腰间盘突出护理查房课件

本次教学查房的目标：1、掌握腰突症的术前术后护理。2、掌握腰突症的专项体格检查及临床表现。3、熟悉腰突症的定义、病因及诱因4、了解腰椎间孔镜手术的适应症及禁忌症。5、了解腰椎间孔镜手术的优势。患者，女，37岁，办公室职员，“因左臀部及左下肢疼痛麻木1年余”，今以“腰突症”收治入院。1、现病史：一年前无明显诱因出现左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外院给予牵引、消炎止痛保守治疗，效果时好时坏，近日疼痛逐渐加重，休息不能缓解，遂来我院。MRI示：腰椎退行性改变；腰椎间盘变性伴腰4/5腰5/骶1椎间盘突出，入院时主诉左下肢持续性酸痛5分（NRS），左小腿后侧有麻木感，活动存在。患者入院前已经历过多种保守治疗，对疾病有一定的了解，但对手术治疗仍有顾忧。2、病人既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等疾病，有剖宫产手术史，无药物过敏史。

3、术前T:36.8℃、P：86次/分、R：18次/分、BP:110/75mmHg、SpO2:99%、检查MRI-，血常规、血生化、凝血功能，胸片、心电图等无异常。4、患者于7月16日在局麻下行“椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术”,术后给予心电监护及鼻塞吸氧，各项生命体征均正常。手术当天主诉腰背部切口疼痛不明显，左小腿酸痛1分（NRS），敷料有少量渗出,双下肢末梢血运佳，左小腿感觉麻木，活动存在。医嘱予抗炎营养神经治疗，指导患者绝对卧床，轴线更换体位，表示明确。5、术后第一天患者主诉伤口疼痛不明显，左下肢麻木疼痛较前好转，指导进行足背伸股四头肌等长收缩锻炼，术后第二天医嘱可下床活动，指导患者佩戴腰托下床活动、避免弯腰持物、使用腹压的动作，并指导进行直腿抬高锻炼、五点式腰背肌锻炼。术后第五天医嘱予出院。?腰椎间盘突出症一、概述定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

约占腰腿痛门诊的15－20％好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者；男＞女（4-6:1）好发部位：L4、5L5S13、椎间盘突出的病理分型：

凸起型破裂型游离型主要病因1、椎间盘退变（主因）2、累积性损伤：长期震动腰部过度负荷3、急性损伤4、遗传因素

......椎体间纤维环松弛，椎体间有较大的滑动度，椎骨下沉，相邻两小关节的重叠加大。长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力较大，Nachemson测定驾驶汽车时的椎间盘压力为0.5kp/cm2。长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘退变及突出。当双下肢直立弯腰提取20kg重物时，椎间盘内压力增加到30kg/cm2以上，如椎间盘长期处于此压力时，即易在早期使纤维环破裂。腰扭伤或挫伤并不能引起腰椎间盘突出，但在失去腰背部肌肉的保护的情况下有可能造成椎间盘突出。外伤可使髓核进一步突出到外面有神经支配的5层纤维引起疼痛。遗传因素也可能是病因学中加以考虑的方面。

腰穿年龄、身高与性别不良体位、增加腹压职业因素、受寒受潮诱发因素腰穿后病人在数天之内严重腰痛，脊背部肌肉强直，一系列的X线摄片显示椎间隙比较狭窄。原因是在腰穿时，穿刺针穿破纤维环，髓核从针眼处漏出。

临床表现1、腰背痛（最广泛的症状）2、坐骨神经痛3、下腹部或大腿前侧痛4、间歇性跛行5、肌肉瘫痪椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维逐渐发生，多为钝痛由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至根部或足背突出的椎间盘可压迫腰1、2、3神经根出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧

疼痛随行走距离增多，疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症

状逐渐消失压迫神经根严重时，出现神经麻痹，肌肉瘫痪6、麻木7、马尾综合征8、患肢发凉9、尾部痛10、小腿水肿下肢麻木感这是中央型腰间盘突出症的最重要的临床表现。小便障碍，鞍区感觉异常。患肢温度变低，尤以足趾的远端为甚患侧小腿水肿，下肢相应的血管神经功能障碍治疗

腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。治疗原则非手术手术非手术治疗主要适用于：

①年轻、初次发作或病程短者②病程虽长但症状和体征较轻、休息后症状能自行缓解者；③CT或MRI检查发现椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄症者；④临床症状和体征与特殊检查结果不符且难以用某个节段的腰椎间盘突出解释者；⑤不同意手术者。

护理措施:（1）绝对卧床休息；（2）牵引疗法：有骨盆牵引法、门框牵引法、手法抖动下牵引法。（3）药物治疗；应用抗炎止痛药物可减轻疼痛，协助病人休息疗法。（4）推拿按摩疗法；针灸疗法尽量达到只允许床上翻身，而不允许坐起及站立，即使吃饭和大小便时也要达到上述要求，卧床休息应达到3周，直至症状缓解甚至消失。临床上病人往往抱怨卧床休息疗效不够满意，其原因是没有达到绝对卧床休息，只是活动比平时稍有减少，那是没有用的。绝对卧床休息2——3周后，逐渐下地活动，腰围固定应达到2——3个月。可以用腰腿痛症状的改善程度以及直腿抬高试验度数的增加量来了解或衡量卧床休息疗效。腰椎间盘突出症的常用术式1.腰椎前、后路椎间盘髓核摘除术:2.腰椎间盘摘除的显微外科手术3.cofflex腰椎间盘非融合手术4.低温等离子髓核射频消融术5.人工髓核的应用椎间孔镜手术

椎间孔镜是一个配备有灯光的管子，从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在椎间盘纤维环之外做手术。在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。椎间孔镜治疗原理椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。

椎间孔镜手术适应症：

1、适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧形突出及脱出型、游离型、巨大型、骨化形成等）。

2、椎间盘突出开放手术后复发者。

3、椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）

4、椎体后缘骨刺。椎间孔镜手术禁忌症1、重要脏器功能不全及有出血倾向2、神经元性疾病3、孕妇4、精神异常者5、中央性骨性椎管狭窄症6、腰椎滑脱症

手术第一步:标记并穿刺定位，首先定位椎间隙，根据CT、MRI测算出穿刺点，进针点一般要旁开中线

12-14

cm用龙胆紫做标记。手术第二步:局麻

1%的利多卡因局麻进针点。然后用手术刀片切一6-7mm的小切口，用12号专用穿刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）.手术第三步:椎间盘造影注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入2-4毫升与亚甲蓝混合对比的显影液。通常可以看到损伤的髓核。美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。

手术第四步:直入导丝以及导引杆手术第五步:逐级置入导杆、导管、扩孔钻手术第六步:逐级使用扩孔钻行椎间孔成型手术第七步:置入工作套管、放置内窥镜手术第八步:使用各类抓钳摘除突出组织，镜下扩孔钻去除骨质，射频电极封堵破损纤维环手术第九步:椎管或者神经暴露是手术结束的重要解剖标志椎间孔镜手术优势优势一:手术采用的是局部麻醉治疗，术前也不需要禁食禁水，手术中病人意识清楚，可以把手术中的感受与手术医生交流。优势二:椎间孔镜手术是在镜下完成操作，皮肤上只有一个7mm微小切口，出血极少，可以完全达到开刀手术效果，还避免了传统开刀手术的大损伤、大出血及昂贵的内固定材料。优势三：通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。优势四:手术中能消除神经根的水肿和无菌性炎症，术后不会在脊柱重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的黏连。优势五:术中能与病人互动，不伤及神经和血管，基本不出血，手术视野清晰，大大降低操作的风险。优势六:能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。优势七：术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。手术有效率极高，在97.5左右。

有哪些护理诊断呢？护理诊断:1:疼痛

与椎间盘突出压迫神经根有关。2:

焦虑与担心手术及手术效果有关。3:知识缺乏（与手术相关知识有关、术后疾病预防知识有关）

缺乏手术治疗的知识术前护理A、心理护理B、疼痛护理C、体位D、饮食E、观察生命体征变化F、训练床上大小便，保持大小便通畅该类患者病程一般较长，疼痛症状严重影响患者的生活质量，担心手术的效果及预后。根据患者的心理特点，做好针对性的心理护理。一般护理：指导患者绝对卧床、局部按摩、理疗、热敷等。药物治疗：遵医嘱予止痛剂的使用。指导患者锻炼手术体位俯卧位，每天练习2次，每次30-60分钟，循序渐进，直到坚持1小时以上。指导患者掌握轴线翻身的方法术后护理1、休息与饮食2、病情观察3、疼痛的护理4、功能锻炼5、出院指导术后当天绝对卧床休息，指导轴线翻身。指导患者高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。观察患者生命体征变化，双下肢感觉、运动情况、肌力有无异常，伤口敷料有无渗血，疼痛等症状有无改善或加剧。如患者下肢疼痛，麻木不消失或较术前加重，下肢或肛门周期感觉丧失加重，应立即汇报医生，及时处理。术后观察患者疼痛的部位、性质、持续时间。遵医嘱给予止痛剂，并观察用后的效果以及有无不良反应。协助患者翻身时避免拖、拉、推。术后第一天指导患者行双下肢足背伸跖屈锻炼，术后第二天，指导患者进行腰背肌5点式锻炼，循序渐进。指导患者进行腰背肌锻炼，锻炼原则是循序渐进，量以病人耐受为宜，具体方法如下：①五式点：取仰卧位，头枕部、双肘、双足为支点，向上挺胸、挺腹，尽量使腰背离开床面。②三点式：取仰卧位，头枕部、双足为支点，向上挺胸、挺腹，尽量使腰背离开床面。③飞燕式：取俯卧位，双下肢并拢，双手分开置于身侧并同时伸直及抬头，双手后举，腹部为支撑点，形似飞燕。术后护理腰背肌训练术后护理出院指导1、休息：出院以后以卧床休息为主，可佩戴腰托适当下床活动，继续进行双下肢及腰背肌的功能锻炼，防止双下肢及腰背肌的萎缩。2、调节饮食结构，保证足够营养供给。3、避免弯腰、用力解大便、咳嗽等4、术后不宜久坐，不能负重，活动时带腰围（1个月），以免扭伤腰部。5、定期复查：术后1月

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题