注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性

注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性第1页，课件共47页，创作于2023年2月注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性规范注射技术可优化胰岛素治疗第2页，课件共47页，创作于2023年2月近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗NationalDiabetesInformationClearinghouse:2004–2006NationalHealthInterviewSurvey.第3页，课件共47页，创作于2023年2月“三位一体，优化胰岛素治疗”胰岛素注射技术胰岛素胰岛素注射装置保障糖尿病患者血糖有效达标糖尿病患者第4页，课件共47页，创作于2023年2月影响胰岛素作用的发挥影响胰岛素剂量的准确注射技术胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响GinH,Hanaire-BroutinH.Reproducibilityandvariabilityintheactionofinjectedinsulin.DiabetesMetab2005,31,7-13第5页，课件共47页，创作于2023年2月你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？第6页，课件共47页，创作于2023年2月规范操作保证胰岛素注射剂量的准确规范操作1234注射前消除气泡和阻塞注射过浅导致漏液预混胰岛素和NPH在使用前应充分摇匀A1

注射后针头应停留至少10秒保证药物有足够时间进入皮下A1针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出A1经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.第7页，课件共47页，创作于2023年2月............123NPH及含锌胰岛素制剂注射前需摇匀成混悬液注射前未充分摇匀使胰岛素浓度变异增加剂量偏低或偏高血糖控制不佳或发生低血糖LeporeM,BartocciL,FanelliC,etal.EffectofadequateVSinadequateresuspensionofNPHinsulinpriortoS.C.injectiononpharmacokineticsanddynamicsinTIDM.Diabetes,2000,49,2142-8.第8页，课件共47页，创作于2023年2月注射后针头留置时间过短可导致

胰岛素剂量损失推荐：注射后需停留至少10秒再撤针1.StewartNL,DarlowBA.Insulinlossattheinjectionsiteinchildrenwithtype1diabetesmellitus.DiabetMed,1994,11,802-5.2.GinH,Hanaire-BroutinH.Reproducibilityandvariabilityintheactionofinjectedinsulin.DiabetesMetab2005,31,10患者百分比19名1型糖尿病儿童的7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛素剂量损失情况第9页，课件共47页，创作于2023年2月针头重复使用影响注射剂量的准确使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误第10页，课件共47页，创作于2023年2月注射技术影响胰岛素作用的发挥影响胰岛素作用发挥的因素注射技术一针一换合适的部位合适的深度正确的手法胰岛素制剂本身自身内源性因素第11页，课件共47页，创作于2023年2月“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥重复使用针头导致脂肪代谢障碍影响胰岛素吸收第12页，课件共47页，创作于2023年2月重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究研究背景：欧洲7国，1000名注射胰岛素患者患者年龄平均47＋1860%T1DM;病史15＋11年BMI：26.5＋5.2胰岛素每天用量：48.8+23.5;3.3+1.2次/天A1C平均：8＋1.7％研究主要结果：脂肪组织障碍的患者比例：30％由患者自报；27％由护士检测发现二者的相关性达70％（P<0.001)重复使用次数与脂肪组织障碍的严重成显著相关性（右图）脂肪代谢障碍严重度重复使用和脂肪代谢的关系针头重复使用的次数Strauss,k,GinsgergBHandGibney,M,(2000)Insulininjectiontechniqueinpreparation第13页，课件共47页，创作于2023年2月JohanssonUB,etal.DiabetesCare2005,28(8):2025-2027.**P<0.01***P<0.001▲正常组织■脂肪增生组织脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收第14页，课件共47页，创作于2023年2月如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响已经发生了脂肪代谢障碍不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸收的影响避免脂肪代谢障碍的发生不要重复使用针头

A2

轮换注射部位A2扩大注射区域A2

使用纯化的胰岛素制剂A21.FPRdeVilliers.SCIENTIFICLETTER2005,95(11):858-859.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.3.ThowJC,etal.DiabetMed1990;7：795-799.第15页，课件共47页，创作于2023年2月手臂9mm75分钟85%腹部

14mm60分钟

100%大腿

7mm90分钟

70%15mm75分钟85%23mm60分钟100%14mm90分钟70%不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率胰岛素注射部位的选择第16页，课件共47页，创作于2023年2月注射部位影响胰岛素的吸收KoivistoVA,FeligP.Alterationsininsulinabsorptionandinbloodglucosecontrolassociatedwithvaryinginsulininjectionsitesindiabeticpatients.AnnInternMed,1980,92,59-61.第17页，课件共47页，创作于2023年2月注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收VaagAetal.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramuscularInjection.DiabetesCare.1990;13(1):74-76.11名胰岛素依赖型糖尿病患者,测量NPH胰岛素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次50%胰岛素吸收所需的时间(小时)第18页，课件共47页，创作于2023年2月共计52名患者随机交叉试验A组：使用5mm针头注射胰岛素13周后换成8或12mm针头注射13周B组：使用8或12mm针头注射胰岛素13周后换成5mm针头注射13周结论：血糖控制：A组平均A1C水平在改用长针头后略有上升（p<0.05）B组平均A1C水平无明显变化患者对针头选择的喜好87%的患者喜好使用5mm笔用针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率，5mm针头均显著降低，P<0.05使用较短针头可获得更多益处KreugelG,etal.Influenceofneedlesizeforsubcutaneousinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EDNSummer2007Vol.4No.2第19页，课件共47页，创作于2023年2月建议使用5mm针头，可不夹捏皮肤、垂直注射注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.FridA,OstmanJ,LindenB.HypoglycemiariskduringexerciseafterintramuscularinjectionofinsulininthighinIDDM.DiabetesCare1990;13:473-77垂直进针/将针头全部刺入皮下成人无需捏起皮肤正确注射手法使用5-6mm针头使用≥8mm针头正确的捏起皮肤/45度进针BMI较大的24名糖尿病受试者使用8mm针头:9名大腿注射、2名腹部注射的患者，使用8mm针头伴非夹捏垂直进针会发生注射至肌肉肌肉层若夹捏皮肤并倾斜面注射时，可避免注射至肌肉层7名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射第20页，课件共47页，创作于2023年2月5mm胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法

同样保证有效的皮下注射N=28，用CT图像，研究显示：皮内注射的发生：联合夹捏法的成人中有10人（35.7％）发生完全性皮内注射；反而，未夹捏的区域未发生皮内注射肌内注射发生：夹捏部位未发生；只有1例非夹捏部位发生肌肉注射（发生在BMI<18kg/m2)皮内注射的危险因素与捏皮手法、进针角度有关，与性别、BMI或注射部位（大腿和腹部）无关PracticalDiabetesInl1999;16:218-22左：未夹捏，亮点分布在皮下组织中；右：夹捏(手法、角度不准确)后，亮点部分在皮内、部分在皮下左：未夹捏，亮点（造影剂）显现在皮下组织中；右：夹捏(手法、角度不准确)后，亮点呈现在皮内2种注射方式（夹捏和非夹捏法）亮点都正常进入皮下未夹捏未夹捏夹捏夹捏未夹捏夹捏第21页，课件共47页，创作于2023年2月小结胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体”优化治疗的重要保证胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四要素规范的注射技术带来预期的血糖控制第22页，课件共47页，创作于2023年2月胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性第23页，课件共47页，创作于2023年2月依从性差影响糖尿病管理

ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.

患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？

在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控制效果，不利于患者健康！第24页，课件共47页，创作于2023年2月注射痛与依从性WilliamHetal.PsychologicalInsulinResistanceinPatientsWithType2Diabetes.DIABETESCARE,2005(28):2543-2545.注射痛第25页，课件共47页，创作于2023年2月58%的中国患者经历过注射痛有时疼几乎从来不疼从来不疼经常疼总是疼ChineseInjectionTechnologyStudy:Injectioningcomplications.Tobepublished.第26页，课件共47页，创作于2023年2月

注射痛的产生原因

BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.皮内注射针头的重复使用注射痛注射至肌肉层第27页，课件共47页，创作于2023年2月注射过浅至皮内导致注射痛疼痛的产生成人皮肤厚度在1.2mm-3mm之间1若注射过浅（短针头捏皮注射或长针头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），也会发生皮内注射3皮内分布有丰富的神经末梢，会增加注射痛1表皮真皮神经皮下肌肉皮肤1.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.2.LaurentA,etal.Vaccine.2007;25(34):6423-6430.3.PracticalDiabetesInl1999;16:218-221第28页，课件共47页，创作于2023年2月注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因12%-34%的成人患者会注射至肌肉层较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛8mm的针头与12.7mm的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减小1KreunelG的研究显示8mm、12mm的针头与5mm的针头相比，疼痛更多（P<0.05）21.Tubiana-RufiN,etal..DiabetesCare1999(22):1621–1625.2.KreugelG,etal.EurDiabetesNursing2007;4(2):第29页，课件共47页，创作于2023年2月规范操作减少注射至皮内或肌肉层使用5-6mm的针头时可以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤；使用≥8mm的针头时，应正确的捏起皮肤或45度进针正确的手法错误的手法1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.

2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第30页，课件共47页，创作于2023年2月针头重复使用导致注射痛ChantelauE的研究表明：

新针头重复使用的针头1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.

针头重复使用会造成针头卷边反刺，导致注射部位出血、擦伤，增加注射痛第31页，课件共47页，创作于2023年2月众多患者在重复使用针头2009年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于2次的患者比例高达90%ChineseInjectionTechnologyStudy:Injectioningpractices.Tobepublished.1次2次2-10次第32页，课件共47页，创作于2023年2月减少针头重复使用，减少注射痛一针一换第33页，课件共47页，创作于2023年2月针头长度及外观与依从性

DAWN研究发现25%57%第34页，课件共47页，创作于2023年2月改进针头长度和外观消除注射恐惧87%的患者喜好使用5mm笔用针头5mm针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低，P<0.05KREUGEL«

InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance

»,EuropeanDiabetesNursing2007第35页，课件共47页，创作于2023年2月对自身形象的担心与依从性NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第36页，课件共47页，创作于2023年2月减少针头重复使用改善自身形象第37页，课件共47页，创作于2023年2月注射技术中应关注的特殊问题第38页，课件共47页，创作于2023年2月儿童和青少年问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪解决方法：系统全面的糖尿病教育1选择合适长短的针头，可以避免注射至肌肉层，有利于儿童的糖尿病治疗2

A1儿童应选择5-6mm的针头，同时，每次注射时应捏起皮肤2

A11.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.3.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.4NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.问题：青少年很容易遗漏注射可能因为简单的遗忘、或者压力、叛逆心理、疼痛、担心体重增加（尤其在青少年女性）等解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因应对其要进行细心、全面的糖尿病教育3青少年应选择5-6mm的针头4

A1每次注射时应捏起皮肤4A1第39页，课件共47页，创作于2023年2月妊娠妇女问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响解决方法：妊娠糖尿病妇女继续在腹部注射胰岛素时应该捏起皮肤B2在妊娠的最后三个月时应避免在脐周的部位进行注射C3在腹部侧面注射时仍应捏起皮肤C3

NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第40页，课件共47页，创作于2023年2月肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异皮肤厚度

问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？

解决方法：研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异上臂腹部臀部大腿第41页，课件共47页，创作于2023年2月肥胖人群问题：较短的针头能否保证将胰岛素注射到皮下呢？解决方法：选择5-6mm的针头与8mm、12mm的针头相比，可以达到同样的血糖控制效果1,

2

A1

消瘦人群问题：皮下脂肪较薄，容易注射到肌肉层？解决方法：若使用超过8mm针头时需要45度注射2A2肥胖和消瘦人群1.KreugelG,etal.EurDiabetesNursing2007;4(2):1-5.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.第42页，课件共47页，创作于2023年2月为获得良好血糖控制需要注意注射部位

对胰岛素作用的影响常规人胰岛素腹部吸收最快，为了达到良好的血糖控制，建议在腹部注射2

A1NPH如果注射过深达肌肉层可加快吸收，可能导致严重的低血糖，因此，应避免注射至肌肉层作为基础胰岛素时，因在大腿和臀部吸收较慢