下肢深静脉血栓形成后综合症文献汇报

下肢深静脉血栓形成后综合征

（Post-thromboticsyndrome,PTS）贺新奇深静脉血栓形成后综合征是继发于下肢深静脉血栓的一种下肢慢性静脉疾病。平均每1000成年人中大约每年有1-2人会发生下肢深静脉血栓[1]；至少有1/3病人进展成深静脉血栓形成后综合征[2]。表现为下肢水肿、沉重、破溃并迁延不愈。许多前瞻性研究显示：决定DVT患者发病2年后生活质量的首要因素为PTS的发生及严重程度。1.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,etal.Venousthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTE

eventsandassociatedmorbidityandmortality.Thromb

Haemost2007;98:756–64.2.GinsbergJS,HirshJ,JulianJ,etal.Preventionandtreatmentofpostphlebiticsyndrome:resultsofathree-part

study.ArchInternMed2001;161:2105–9.PTS的临床治疗是一个多层面的问题，治疗方法多种多样，从保守治疗到介入以及手术，不同PTS患者适用不同的治疗方案。文章将PTS诊治分为五步。病史很重要，重点是患者DVT首发时间、采取的治疗方法以及反复次数。采集病史时注意以下几个方面：

a.DVT首发时间，复发次数及时间；

b.是否合并症状性肺栓塞；

c.是否存在可逆性危险因素（如大手术、巨大创伤、怀孕），还是无明显诱因；

d.目前是否存在其他DVT危险因素（如急性疾病入院、肿瘤、遗传性血栓形成倾向、口服避孕药等）；

e.抗凝药物种类及使用时间，是否采用溶栓治疗；

f.是否置入下腔静脉滤器，滤器是否取出；

g.压力治疗方法及使用时间；

h.是否采用其他治疗PTS的方法；

i.患者对该病的认知及治疗的依从性。

查体：水肿程度、范围、分布，皮肤改变如脂性硬皮病、白色萎缩、湿疹、皮炎、溃疡等，另外注意腹股沟、大腿根部及下腹部曲张静脉。辅助检查：彩超、静脉造影。了解残余血栓阻塞部位。Villalta评分VCSS评分抗凝治疗：目前许多研究证实：同侧下肢反复发生DVT与PTS发生密切相关，故合理抗凝，降低DVT复发率亦降低PTS发生率；主要药物为华法林及低分子肝素，目前新药有利伐沙班、阿加曲班等。ACCP的VTE诊治指南建议：对于有手术或其他短暂诱因的DVT抗凝时限为3个月，不能过长或过短；对于无明显诱因的DVT患者抗凝治疗3个月后再次评估再决定是否继续抗凝。对于复发DVT抗凝治疗需超过3个月，正规抗凝治疗为低分子肝素和华法林同时给予，5天后评估INR值并进行调整。弹力袜治疗：3个独立中心的随机对照[3,4,5]研究显示：弹力袜能把PTS发生的风险减低50%，然而一旦PTS发生，其弹力袜治疗的获益则没有如此显著。ACCP推荐使用。3.PrandoniP,LensingAW,PrinsMH,etal.Below-kneeelasticcompressionstockingstopreventthepost-thromboticsyndrome:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed2004;141(4):249–256.4.BrandjesDP,BüllerHR,HeijboerH,etal.Randomisedtrialofeffectofcompressionstockingsinpatientswithsymptomaticproximalveinthrombosis.Lancet1997;349(9054):759–762.5.PartschH,KaulichM,MayerW.Immediatemobilisationinacuteveinthrombosisreducespost-thromboticsyndrome.IntAngiol2004;23(3):206–212.消除危险因素：已有研究证实：肥胖、吸烟是发生PTS的高危因素，还有研究显示静脉疾病危险因素与动脉硬化的危险因素一致。另外，凝血指标过度波动也是DVT复发的危险因素。药物治疗：常用药物为己酮可可碱和曲克芦丁，两者可减低静脉淤血、改善血管壁通透性，缓解水肿，促进溃疡愈合。另外，微粒化黄酮（MPFF）也可促进溃疡愈合，三者均经过大宗实验证实，ACCP建议对于溃疡患者，应用微粒化黄酮+气压治疗+创面护理，较顽固的病人可在此基础上加用芦丁类药物。（地奥司明主要成分为黄酮）。压力治疗：间歇气压治疗，每天4小时，压力40mmHg，可明显缓解症状，促进溃疡愈合，ACCP推荐对于严重水肿或溃疡病例使用此治疗。功能锻炼：一项双中心前瞻性研究提示：有氧功能锻炼可明显改善PTS症状，降低其Villalta评分。仍需要进一步的循证医学证据。溃疡护理:需要强调的是，即使给予很规范的治疗，溃疡易于反反复复；促进溃疡愈合的关键仍然是压力治疗。不是每一个PTS病人都需要置入支架，医生应该根据患者临床严重程度、解剖/生理学特征、并发症发生的风险以及患者的倾向，来选择个体化治疗方案。临床严重程度：常用CEAP分级、Villata评分、VCSS评分、VEINES-QOL/Sym评分等量表对PTS进行严重程度分级，一般选择CEAP评分在4级以上者，对于3级病人，根据QOL评分，亦可进行介入治疗。支架是永久置入体内的，一定选择合适的，并且预计能从中受益的病例，完善知情同意书亦是很重要的步骤。有解剖和生理学基础：充分彩超评估：如有以下表现应高度怀疑髂静脉阻塞：a.下肢全肢体疼痛或水肿（类似于DVT），日常有PTS症状；b.静脉性跛行；c.有影像学证据的股总静脉和或髂静脉血栓病史；d.彩超检查时股总静脉不能完全被压扁；和或e.彩超多普勒下股总静脉频谱与对侧相比缺乏某些相位。另外股总静脉充足的血流也很重要，它是保持支架通畅性的条件，故股总静脉无阻塞