2014-稳定型缺血性心脏病(SIHD稳定性冠心病)患者诊疗指南更新(ACC-AHA-AATS-PCNA-SCAI-STS-)

温州医科大学附属第一医院2014稳定型缺血性心脏病

指南更新新指南对SIHD诊治更新要点诊断

冠脉造影在疑似SIHD患者诊断中应用治疗

（一）血运重建

（二）螯合疗法

（三）增强型体外反搏（EECP）

稳定性冠心病胸痛诊断传统分类分层依据：临床危险评估心脏收缩功能对负荷试验反应冠脉造影评价冠脉病变程度SIHD患者危险度分层临床症状、体征既往病史危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟）实验室检查临床危险评估左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测因素；LVEF低于35％者年死亡率大于3％。CASS登记注册资料显示12年生存率：

心脏收缩功能LVEF>50％组73％35％<LVEF<49％组54％LVEF<35％组21%P＜0.001运动负荷心电图负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查)负荷试验反应危险组（评分）总百分数（%）4年存活率（%）平均年死亡率（%）低危（≥+5）62990.25中危（-10~+4）34951.25高危（<-11）4795.0冠状动脉造影客观的评估狭窄的部位、范围和严重程度CASS的注册研究结果（P＜0.001）冠脉造影危险分层冠脉造影结果12年存活率正常91％单支病变74％双支病变59％三支病变50％疑似SIHD患者行冠脉造影明确冠脉病变冠脉造影评价冠脉病变程度NewSection新指南对冠脉造影在稳定型

缺血性心脏病诊断的推荐推荐级别水平拟诊SIHD患者，指南指导药物治疗（GDMT）后仍存缺血症状、可承受冠脉血运重建，行冠脉造影。IC临床症状和无创检查（除负荷试验外）高度提示缺血性心脏病（IHD）的疑诊SIHD患者、本人愿意行冠脉造影明确冠脉病变程度。IIaC临床怀疑SIHD、无法行负荷试验或负荷试验未确诊患者，如果检查结果影响治疗，行冠脉造影。IIaC负荷试验未提示SIHD、但临床高度怀疑，如检查结果对治疗产生重大影响，可考虑冠脉造影。IIbC新指南补充4种特殊临床情况

行冠脉造影评估危险分层心衰患者（EF保留/EF受损）突发性心源性休克患者或持续性室性心律失常患者非心脏手术患者术前行心血管评估(包括器官移植患者)等待肾脏或肝脏移植患者行心血管评估（一）血运重建（二）螯合疗法（三）增强型体外反搏（EECP）稳定型缺血性心脏病

治疗的更新血运重建2012年稳定性冠心病指南2014年稳定性冠心病指南再血管化治疗多支病变冠脉患者（CAD）伴糖尿病，冠状动脉旁路移植术（CABG）优于经皮冠脉介入治疗（PCI），尤其是有望进行左乳内动脉（LIMA）-前降支搭桥的患者。（Ⅱa，B）糖尿病合并多支病变、血运重建可改善生存率的患者优先推荐CABG，尤其是有望行LIMA-前降支搭桥的患者。（Ⅰ，B）多支病变的CAD患者合并糖尿病——组建心脏团队讨论血运重建方法。（I，C）MASSII研究SYNTAX研究CABG治疗VSPCI治疗冠脉多支病变患者再血管化治疗CABG与PCI的比较MASSII研究Circulation2010;122:949–957各亚组比较，CABG优于PCI应用SYNYAX评分系统对左主干和多支病变患者行CABG与PCI治疗的比较SYNTAX研究NEngJMed2009;360:961–972CABG优于PCINEngJMed2009;360:961–972心脏团队对多支病变治疗方案决策心脏团队对合并左主干治疗方案决策SYNTAX评分22分以下PCI与CABG效果相近SYNTAX评分33分或以上CABG明显改善5年终点事件CABG明显降低2DM多支病变患者的死亡率结论螯合疗法2012年稳定性冠心病指南2014年稳定性冠心病指南ChelationTherapyClassⅢ无益不推荐使用螯合疗法改善SIHD患者症状或降低CAD风险。（C）ClassⅡb不确定螯合疗法对于SIHD患者的具体疗效。（B）theTACTrandomizedtrial目的：判断螯合剂是否减少心血管事件入组：1708名≥50岁心梗病例，随访至少心梗后6周。LamasGA,GoertzC,BoineauR,etal.EffectofdisodiumEDTAchelationregimenoncardiovasculareventsinpatientswithpreviousmyocardialinfarction:theTACTrandomizedtrial.JAMA.2013;309:1241-50.仅糖尿病、前壁心梗亚组可降低事件发生率结论有前壁心梗病史或合并糖尿病的稳定性冠心病患者，螯合剂能够减少心血管事件的发生，但尚不推荐常规使用。增强型体外反搏（EECP）2012年稳定性冠心病指南2014年稳定性冠心病指南EECPClassⅡbEECP可缓解难治性心绞痛患者症状。（B）EECP在缓解难治性心绞痛症状方面优于其他其他方式。Apilotstudy目标人群：难治性心绞痛患者目的：随访6月评价EECP对于活动耐量和生活质量的影响WuE,MårtenssonJ,BroströmA.Enhancedexternalcounterpulsationinpatientswithrefractoryanginapectoris:apilotstudywithsixmonthsfollow-upregardingphysicalcapacityandhealth-relatedqualityoflife.EurJ