3健康保险和健康管理课件

3.健康保险和健康管理3.健康保险和健康管理3.健康保险和健康管理居安思危2居安思危2健康保险和健康管理健康保险的历史3商业健康保险的历史欧洲是商业健康保险的发源地健康保险起源于19世纪的英国，迄今已有约150年的历史。健康保险源于意外伤害保险，在19世纪中叶，以蒸汽机车为标志的英国工业革命使生产力水平得到长足发展，但是频繁发生的事故影响了铁路部门的运输。对此，在1848年英国铁路运输部门成立“伦敦铁路旅客保险公司”，第一次对铁路运输意外伤害提供保险，其保单附在车票票根上，以保护在运输期间发生的严重伤害和意外死亡。随后英国甚至美国的其他公司也相继开展了这样的保险。这种方式很快扩展到所有的意外伤害。41900年，美国纽约州的优良意外保险公司把建立在年金基础上的意外伤害和疾病保险引进到英国，并且很快普及开来，这种保险尤其受到个体经营者的欢迎。后来，英国财产相互保险公司和十字军骑士保险股份有限公司成功地推广了交保费形式的疾病和意外伤害保险，并且由保险公司派代理人到保户家里收取保险费。在这一时期，健康保险并不是独立的险种，而是在人身保险中包含有某些医疗风险责任，实际上是一种附加性质的医疗保险。520世纪30年代，商业健康保险开始独立出现。1929年，美国达拉斯市的贝勒大学医院为其1500位大学教师预交了团体住院保险费，此举揭开了商业健康保险发展新的一页，意味着商业健康保险开始作为一个独立的险种业务出现在保险市场上。20世纪40年代，团体主要医疗费用保险开始流行于美国。到二次世界大战末期，美国团体健康保险保费收入已达7000万美元。61946年，美国民间创建了保险与医疗的结合体——健康维持组织(HMO)，促使美国商业医疗保险公司迅速地发展。20世纪六七十年代，团体业务带动健康保险业务飞速发展，经营范围和形式日益扩大。1960年前后，美国的保险公司开始将癌症列入保险责任范畴。此后，该项责任在美国、澳大利亚、英国、以色列等国深受保险消费者的欢迎。与此同时，列入保险赔付责任范畴的还有住院医疗津贴给付、外科手术给付以及因疾病住院后死亡给付(包括外科手术后死亡、癌症手术后死亡)。7商业健康保险的历程1848年英国伦敦铁路旅客保险公司1900年美国纽约州的优良意外保险公司1929年美国达拉斯市的贝勒大学医院1946年美国健康维持组织(HMO)1960年美国保险公司开始将癌症列入保险责任范畴8商业健康保险的发展商业健康保险的发展是随着社会经济的发展和人们对保险需求的变化而改变的。现在的健康保险需求与早期的需求已经发生了较大改变，尤其是人口学方面的改变对健康保险的需求发生了深刻的影响。而且，随着计划生育和生活质量的提高，人的寿命越来越长，对医疗保健的需求越来越多，也导致保险计划的改变。9从风险管理和财务控制的角度而言，由于疾病风险的特殊性和为了满足人们不同的需求，1983年在南非首先开始了重大疾病保险险种销售，随后其他一些国家和地区也开始了该险种的销售，但销售状况差异很大。目前健康保险出于控制经营风险的需求，以美国为代表，正在推出管理式医疗保健(ManagedCareOrganizations，MCOs)。10管理式医疗保健管理式医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。这种健康保险形式出现于20世纪60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务，后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式。1973年颁布的《健康维持组织法案》正式明确了这种管理型医疗保健的形式。除健康维护组织(HMOs)外，其他还有优先选择提供者组织(PPOs)、专有提供者组织(EPOs)、服务点计划(POS)等，甚至部分政府提供的老年人医疗保险和穷人医疗保险也采用了管理型医疗保健形式。11社会医疗保险的历史社会医疗保险的起源1883年，德国颁布了全世界第一个社会保险法《企业工人疾病保险法》，标志着用社会保险的机制实现医疗保险的一种新制度的诞生。其后，很多国家颁布法律，建立了医疗保险制度。大部分欧洲国家1920年以前建立了医疗保险制度，以后逐步向其他地区发展。在亚洲最早建立医疗保险制度的国家是日本(1922年)，在美洲是巴西(1923年)和智利(1924年)，在大洋洲是新西兰(1938年)。12从现代医疗保险制度发展的轨迹来看，二战后近20年的发展时期有极其重要的意义。第二次世界大战一结束，各国在恢复经济的同时，竞相重建社会保险体系，走在前头的是在欧洲各国中社会保险水平较低的英国。战后不久英国首相艾德礼采纳了贝弗里奇的主张，从1945年到1948年的3年中，出台了《家庭津贴法》、《国民保障法》、《国民卫生服务法》等一系列有关社会保险的法规，从而建立起比较完整的社会保障体制，为全体国民提供全方位的社会保障待遇。1948年英国政府宣称英国已建起“福利国家”，对推动各国积极发展社会保障事业起了很大作用，促进了战后欧洲社会保障的大发展。13社会医疗保险的改革英国首先实施“福利国家”的英国，在通货膨胀和经济停滞的背景下，为了缓解福利政策带来的沉重负担，在20世纪70年代撒切尔夫人执政时，就开始对福利制度进行以“开源节流”为主要内容的改革。在1991年4月实施《国民保健服务法》后加速改革步伐，其中对国民保健服务的运营、组织、方法、权限等方面都作了彻底改革。14德国德国1989年根据《医疗改革法》，对药品价格和对药厂补偿办法进行改革，之后在1993年、1997年又分别出台了几部关于医疗保险制度改革的法律文件，对医疗费用结算办法、偿付标准等进行了改革，以控制日益增长的医疗保险费用的支出。15美国美国是全世界人均医疗保险费用支出最多的国家，然而仍然有4000多万人没有任何医疗保险，克林顿政府上台后试图进行医疗保险制度改革，但改革方案没有付诸实施。现在一些州进行了以全体公民为对象的社会医疗保险试点，这种改革还会持续下去。亚洲一些国家和地区正进入历史上经济发展迅速增长的时期，经济体制也发生重大变化，在这样的背景下，都加快了医疗保险制度改革发展的步伐。16健康保险和健康管理健康保险的概念与原理17健康保险的概念《人身保险辞典》将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所致的损失保险”。这里的健康保险是指当因身体伤残、疾病导致费用损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。《伤害及健康保险》一书则将健康保险分为疾病保险、失能保险和医疗保险。《寿险、健康保险和年金险原理》一书将健康保险定义为一种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财务风险的保障方式。虽然上述定义都有一些细微的差异，但基本上都包含了以下两个要素：

第一，补偿被保险人治疗疾病和伤害所发生的费用；

第二，补偿因病或伤残带来的财务损失。其中医疗(费用)保险是必不可少的内容。18健康保险是以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收人损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。19健康保险的分类按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。根据保险费用筹资渠道以及保险覆盖范围的不同，社会医疗保险制度的实施具有多种形式，如全民健康保险制度、政府主导型的健康保险制度以及社会主导型的健康保险制度。商业健康保险不同于社会医疗保险，它是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。商业保险公司开展健康保险业务，是企业的经营行为，追求商业利益是其经营的重要目标。被保险人根据自身健康保险的需求，在市场上自由选择保险公司，通过与其签订保险合同，获得健康保险保障。20商业健康保险的分类在2006年中国保险监督管理委员会针对商业健康保险的经营而出台的《健康保险管理办法》中，明确了商业健康保险的分类与定名规则。其中，在第二条中规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”由此可见，在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。21疾病保险是指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。这种保险是以被保险人是否罹患某种疾病作为承担保险责任的决定因素，理赔依据是医疗服务提供者的疾病诊断。疾病保险多数是1年期以上的长期保险或终身保险，它依据疾病在不同性别和不同年龄组发生概率制定费率。22医疗保险也称为医疗费用保险，是指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿的保险。它以被保险人支出的医疗费为标的，而不关注被保险人患的是什么病或因疾病导致的经济损失。医疗保险既包括门诊花费，也包括住院支出，通常为1年期或1年以内的短险。23失能收入损失保险是指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收人中断或减少提供保险保障。护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。24商业健康保险的原理与方法在商业健康保险的产品设计上，大部分商业保险公司都是根据所处的社会制度、社会环境、经济发展状况以及人们的需要来进行的，而这其中尤其关注的便是国家的经济政策。商业健康保险的险种设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。在商业健康保险产品设计的过程中，主要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、核保和理赔。其中，保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量。此外，在产品设计的过程中，还需要考虑被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。25商业健康保险精算商业健康保险的精算工作主要分为3大部分，即费率制定、赔付率计算和准备金提取。其中，主要任务就是费率制定(即所谓定价)，基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。因此，健康保险的定价贯穿于业务管理工作的始终，是健康险经营管理的基础工作之一，其基本要素包括索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。等价和公平是商业健康保险费率制定的两大基本原则，前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价，后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。26社会医疗保险的特点社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度。主要具有以下特点：27一是社会医疗保险遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互济性和补偿性”。二是社会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入，基金按照“现收现付”的原则筹集并根据“以收定支、收支平衡”的原则支付。三是社会医疗保险强调权利与义务相对应。四是社会医疗保险与就业和收入相关联，保障人群多是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员。五是依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织。六是社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。28社会医疗保险的主要政策社会医疗保险一般涉及政府的行政管理部门、经办部门、雇主和雇员、医疗服务机构、药品生产和销售等部门。主要政策包括参保范围、资金来源、待遇标准、医疗费用的支付方式与管理和经办等方面。29参保范围大多数国家的社会医疗保险制度都是通过法律强制实施的，而非个人或者保险人的自由选择，这是与市场医疗保险制度的重要区别之一。强制实施的主要目的是为了防止出现逆向选择的风险，保证不同收入和不同健康状况的人员能够在同等条件下参加保险，同时保证医疗保险基金有足够的抵御风险和互济的能力。30资金来源社会医疗保险通过对有收入的人群征收医疗保险费的形式来筹集资金。待遇标准社会医疗保险的待遇包括医疗服务的范围及其医疗保险基金支付的标准。在不同的国家，由于经济社会发展水平和医疗保险的筹资水平不同，社会医疗保险的待遇水平差别比较大。31医疗费用的支付方式社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”，即在参保病人接收医疗机构的服务并按规定支付个人负担的医疗费用后，所发生的其他费用全部由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。32管理和经办在大多数实行社会医疗保险制度的国家，经办机构都是依法设立的公共管理机构，这与商业医疗保险机构不同，最主要的区别是不以盈利为目的，纯粹是为了服务社会医疗保险的经办机构。33健康保险和健康管理我国健康保险的现状和发展趋势34我国商业健康保险的现状商业健康保险作为我国基本医疗保险制度的补充，在完善和健全社会保障体系过程中发挥着重要作用。我国自20世纪80年代初期恢复国内保险业务以来，主要由寿险公司承办医疗费用保险、疾病保险、护理保险、残疾收人保险等商业健康保险业务。1990年以后，随着我国保险市场上保险公司数目的增加和竞争格局的形成，各家保险公司相继推出中小学生平安保险附加医疗保险、节育手术平安保险、母婴安康保险、重大疾病保险、住院医疗保险、综合医疗保险、防癌保险等健康保险险种，丰富了健康保险产品线。但由于经营难度大，多数保险公司在开发健康险险种方面投入有限。352004年，以中国人民健康保险股份有限公司为代表的专业健康险公司步入市场，开始经营商业健康保险。随着商业健康险经营主体持续增加，业务规模迅速扩大，产品线不断丰富，商业健康保险的保费收入逐年上升，2000年约为100亿元，2005年为312．3亿元，5年间增长了3倍多。目前我国商业健康险还处于发展的初级阶段，主要表现：361．业务规模和覆盖人群少，未摆脱“补充”角色我国商业健康保险的费用支出仅占全国医疗费用总支出的6％左右，占国民生产总值0.17％，由商业健康保险提供保障的人群仅占全国总人口的3％。无论从业务规模，还是从所覆盖人群来看，我国的商业健康保险与欧美发达国家都相距甚远。372．专业化程度不高，有效供给不足健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于寿险业务，因此必须要专业化经营。但由于现阶段健康保险精算人才匮乏，精算技术标准体系尚未健全，相关基础数据不充分，市场上的多数做法大都是沿用寿险业务的经验。表现在各保险公司推出的险种虽然已达数百种，但产品的同质率达到90％，主要为重大疾病定额给付保险、住院费用补偿性保险和住院定额津贴等几类保险，综合医疗保险以及专项医疗服务保险基本上仍是空白。38基础数据缺乏是制约专业化健康险产品上市的重要因素之一。由于健康保险是一个涉及范围广、风险含量高、内容复杂的产品，既往经营健康险的寿险公司没有建立起一套比较完备的医疗保险信息系统，作为定价基础的精算数据无法得到，使得产品开发的速度远低于寿险产品。393．专业人才缺乏，经营管理人员少由于经营健康保险所面临的风险较大，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督等方面具有特殊的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但从目前的情况看，国内保险业在这方面的专业人才仍很欠缺，无法满足商业健康保险快速发展的需求。404．缺乏系统的健康保险经营体系在营销体制上，健康保险在一个较长的时期内，一直处于不被重视的地位。寿险公司没有把健康保险作为一个主要市场，寿险公司没有独立的健康保险销售部门与队伍，没有专业化的市场营销手段，健康保险仅作为一种附带险种推销，或作为推销其他产品的促销手段。健康保险在寿险公司一般是以附加险的形式出现。在经营过程中，寿险公司与医疗机构只是一种简单的合作关系，双方缺乏有效的信息交流与共享，在调查被保险人相关资料时，往往得不到医疗机构的支持，真实性很难得到保障。而健康险公司虽然在营销、与医疗机构合作方面进行了一些突破性尝试，但对整个健康险市场来讲，尚未建立起规模化的经营体系。415．商业健康保险发展的社会环境尚待改善发展商业健康保险政策法规的欠缺，极大程度上制约着健康保险发展的步伐。主要体现在以下几方面：①国家对商业健康险的发展空间定位不明确；②缺乏指导社会医疗保障体系发展的长期计划，因此商业健康保险的长远发展缺乏制度保证；③财政税收政策严重滞后；④缺乏对专业健康保险公司的保护和激励机制。此外，医疗市场是否健全，对健康险的发展也有着非常重要的影响。我国现行的卫生体制下，极易诱发道德风险，人为因素造成医疗费用开支失控，对商业健康险的发展也形成了阻碍。42我国商业健康保险的发展趋势随着我国社会各方面的进步，科技、医疗、经济、人文等的变迁，人民健康观念的深入，医疗服务费用的上涨，“富贵病”发生率的上升，社会保险体系的局限，社会对商业健康保险的需求将显著提高，以弥补社会医疗保险的给付不足，提高保险金额，扩大保障范围，满足民众不同层次的需求。医疗保障社会化已经成为社会发展的必然趋势，我国的社会保障体系将逐步建立新型的社会保险、商业保险和社会救助“三位一体”的、政府职能和市场机制相统一的健康保险制度，商业健康保险将会在社会各阶层日渐得到重视。43发展机遇一方面，社会医疗保险制度从根本上改变了福利性医疗制度的基本做法，城乡居民医疗费用由个人和国家共同承担，居民的医疗观念发生变化，参加商业医疗保险的人群逐渐增多，这为商业健康保险的发展提供了基础性条件；另一方面，随着我国加入世贸组织，保险市场全面开放，外资保险公司进入国内保险市场后，将会带来完善的风险控制制度及先进的经营理念、管理经验，促使国内保险公司提高健康保险管理能力和经营水平。44发展趋势1．商业健康保险走向专业化经营经过多年实践，我国健康保险界已经形成一个共识，健康保险经营必须走专业化道路。从经营理念到业务模式，从产品体系到销售方式，从风险控制到特色服务，必须要采取一系列区别以往寿险公司经营健康险业务的措施。452．商业健康保险经营主体日益增多、竞争加剧随着商业健康保险的迅速发展，国内健康险市场将呈现全方位、多层次的竞争态势，将不再是单纯的市场份额和业务规模的竞争，更是战略决策、管理水平、服务形象、综合效益以及长远利益的竞争。许多国外资本正在积极地关注着在我国医疗卫生体制改革的形势下健康险市场的发展趋势，凭借其较为丰富的经营管理经验与应用技术，一旦参与其中，势必加剧市场竞争程度，这对促进健康险市场的规范发展将会起到积极作用。463．健康管理服务与技术应用以及医保合作关系深化，促进了商业健康保险市场的发展在商业健康保险经营过程中，对医疗风险、患病风险的管控是关系到保险公司经营成败的关键问题，而缺少配套的管理体系与控制方法则已经成为制约商业健康保险整体发展的“瓶颈”。在未来的几年中，我国保险公司尤其是专业健康保险公司，将会积极借鉴国外的先进经验与管控方法，在健康保险的运营管理过程中，运用健康管理服务与技术，加大对医疗风险与患病风险的管理，使被保险人的医疗费用支出更趋合理，提高健康险业务的整体经营效益。47在商业健康保险公司进行健康管理、实施风险管控的过程中，医疗服务提供者的积极配合是关键因素。当前，专业健康险公司正在积极与医疗服务提供者建立新型的“利益共享、风险分担”的合作关系，尝试解决商业健康保险发展过程中的风险管理难题，同时配合国家医疗卫生体制改革，为患者与投保人提供更好的健康与医疗保障服务。48此外，商业健康保险公司投资医疗机构，积极参与医疗行为过程的趋势也日益明显。随着商业健康保险公司与医疗服务提供者合作形式的多元化，合作程度的逐步深入，必将为利用健康管理技术与手段，开展更多形式的医疗风险管控措施，在疾病发病率和医疗费用方面积累更加准确、丰富的基础数据提供可能，从而为推出保障内容更丰富、保费设计更合理的专业健康险产品创造条件，从根本上解决当前国内健康保险市场的有效供给无法满足民众旺盛需求的矛盾。494．宏观环境向有利于健康保险发展的方向转变(1)经济发展为商业健康保险做大做强提供物资保证；(2)保险监管为商业健康保险稳健发展保驾护航；(3)社会保障体系建设为商业健康保险发展提供市场空间；(4)医疗卫生服务的发展为实现富有特色的保障功能提供了可能。50我国社会医疗保险的现状和发展趋势我国现行的社会医疗保障制度是建立在计划经济时代企业职工劳保医疗制度、机关事业单位职工公费医疗制度以及农村合作医疗制度的基础上，经过20世纪80年代以来的改革，已经基本形成了新型社会医疗保障制度的体系，其主体结构是以城镇职工基本医疗保险为基础，以各种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，以城镇居民的社会医疗救助以及农村合作医疗制度为底线。全民覆盖的社会医疗保障制度：城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗。51我国社会医疗保险的现状1．城镇职工基本医疗保险随着我国改革开放和市场经济体制的建立以及国有企业改革的不断深化，传统的公费、劳保医疗保障制度的弊端日益显现。为了解决财政和企业负担过重、医疗费用增长过快、浪费严重等问题，经过多年的探索、改革试点后，1998年12月国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《同务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。52到2002年底，城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立。随着城镇职工基本医疗保险的逐步发展，其覆盖面进一步扩大。2005年末全国绝大部分地级以上统筹地区都组织实施了基本医疗保险，覆盖人群达到1.3亿人，这一年城镇职工基本医疗保险基金收入为1378亿元，基本医疗保险基金收支平衡、运行平稳。53目前，制约基本医疗保险覆盖面扩大的主要因素包括：

一是基本医疗保险缺乏立法支持，没有完全体现社会医疗保险的强制性原则；

二是参保门槛较高，部分效益差的企业无力负担费用；

三是部分统筹地区负担畸重，特别是退休职工较多的统筹地区，由于退休职工不承担缴费义务，企业参保后医保基金压力大，影响了覆盖范围的扩大；

四是灵活就业人员不断增长，其劳动岗位不稳定，劳动合同不规范，且个人不愿参保；

五是对基本医疗保险制度的宣传不到位，影响了部分职工参保的积极性。由此可见，城镇职工基本医疗保险尚未实现“广泛覆盖”的目标，仍需采取切实举措进一步扩大覆盖范围。542．补充医疗保险在已经建立了基本医疗保险的前提下，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，作为过渡性措施，允许建立企业补充医疗保险。建立补充医疗保险的企业必须符合以下条件：一是参加了基本医疗保险；二是具有持续的税后利润，并保证足额发放职工工资和缴纳社会保险费用；三是已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加企业补充医疗保险。目前，在不少企业都建立和实施了各种形式的补充医疗保险制度，有效地解决了基本医疗保险保障不足的问题。553．社会医疗救助社会医疗救助制度是在政府的主导下，动员社会力量广泛参与的一项面向弱势群体的医疗救助行为。医疗救助作为医疗保险体系的最后一道防线，其对象是弱势群体。在确定具体救助对象时，必须充分考虑目前的经济发展水平及财政承受能力。564.农村合作医疗农村合作医疗是专为农村人口提供的医疗保障制度，它是社会医疗保险的初级形式，可以为日后建立统一的医疗保险制度奠定体系框架。但是在农村合作医疗恢复与试点的过程中，许多因素都制约着其发展，造成了农村合作医疗覆盖面狭窄的现状。农村人口享受的医疗保障水平极低，据世界银行《世界发展指标》的数据显示，2000年我国享有卫生设施的人口占农村人口的比重仅为24％，而占城市人口的比重为68％。造成这种现象的主要原因包括：农村合作医疗基金规模有限，筹资渠道相对单一；组织管理形式不健全；村民的传统观念及迷信思想影响了合作医疗的开展；医疗机构对利润的追求与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。此外，政府对药品销售环节监管不力，难以遏制违规加价的行为，这都严重阻碍了农村合作医疗的正常开展与完善。572005年底，新型农村合作医疗的试点县共678个，覆盖了26．7％的农业人口，实际参合农民是1．79亿，达到75．6％。到2006年3月底，新型农村合作医疗已经覆盖39％的农村居民。2005年底的筹资总额不包括西藏为109亿，其中中央政府是11亿，各级地方政府51亿。2003～2006年7月，中央财政筹资已达到54．6亿，投入比例非常大。58我国基本医疗保险的发展趋势1．逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围目前基本医疗保险的参保范围，主要还是过去公费、劳保医疗制度规定的对象。改革开放以来，随着国有企业改革的深入和社会主义市场经济的发展，非公有制单位的劳动者已经成为主要的从业人群，第三产业和民营组织越来越成为劳动力就业的主要渠道，这些人员需要包括医疗保障在内的社会保障制度的保护。同时，与国有单位职工相比，这部分人群就业年龄比较轻，绝大部分人具有参加社会医疗保险的缴费能力。将这部分人群纳入社会医疗保险，既是体现国家责任和社会经济发展的需要，也有利于扩大保障的覆盖范围和提高医疗保险基金的互济能力。592．合理调整社会医疗保险的缴费比例1998年出台的基本医疗保险制度规定，医疗保险费由单位和个人共同缴纳，以单位职工工资总额为基数，单位缴纳6％左右，职工个人缴纳2％。通过考察各国社会医疗保险制度规定，我们发现大部分国家在设置保险费分担比例时采取了雇主与雇员各分担一半的政策。而我国单位缴费比例偏高，应适时调整单位和个人的分担比例，在总量控制的前提下，适当增加个人缴费比例，降低单位缴费率。603．完善统筹基金的支付政策(1)取消基本医疗保险统筹基金的最高支付限额；(2)起付标准要相对稳定。614．扩展个人医疗帐户的使用范围个人医疗帐户不同于养老保险，其主要功能不是为了“积累”，而是要尽可能使其用于当期的医疗消费，应从政策上允许使用个人医疗帐户的资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务，允许把个人医疗帐户的资金投入到社区医疗，购买相应的预防保健服务，从根本上降低疾病发生的可能，提高参保人员的健康水平。62健康保险和健康管理健康保险行业中健康管理63健康保险行业中健康管理的概念在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，可以定义为保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。64健康保险行业中健康管理的分类在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险。1．健康指导类主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。2．诊疗干预类主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。65健康指导包括两种类型：一是健康咨询，指以为客户建立健康档案和提供专业性信息服务人手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，可以实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，从而为风险分析和采取控制措施奠定基础；二是健康维护，指以为客户提供能够满足不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进项目人手，实现更具便利性与及时性的疾病预防保健和护理服务66诊疗干预它可以通过引导参保人员的诊疗行为，降低诊疗过程中不合理的医疗费用支出。包括两种类型：一是就诊服务，指依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务，提高其就医的便捷性、及时性与合理性；二是诊疗保障，指依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家函诊、专家会诊和送医上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求。67健康保险对健康管理的需求健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理则具备了健康服务与风险管控的双重功能，因此健康保险对健康管理的需求主要体现在这两个方面。68健康保险对健康管理的服务提供需求健康保险作为一种金融服务行业，除保险合同中约定的费用保障服务内容以外，即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务，因健康险业务的特殊性，其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴，这对树立企业服务形象、形成专业品牌优势、创造差异化竞争优势等都发挥着至关重要的作用。另一方面，由于现阶段国内医疗服务体系不健全以及健康维护方式与手段的缺乏．参保人员在选购健康保险产品时，其内在需求也已经超出了费用保障需求的范围，希望能够通过保险公司搭建的医疗服务网络与健康服务平台，获得更多、更好的预防保健和诊疗服务。69健康保险对健康管理的风险管理需求保险行业是以经营风险为核心技术的，有效控制各个经营环节的潜在风险是盈利的关键保证。现阶段，由于健康风险的多发性与易变性，以及与医疗服务提供相关的诸多不确定性，使得防控举措还仅仅局限在事前预防与事后补救，还无法深入至参保人员的诊疗过程进行事中风险管理，风险控制效果还很不理想，已经成为了制约整个健康保险行业发展的核心问题与瓶颈。70健康管理的风险管理功能，不仅能够丰富已有的事前与事后风险控制手段，提高其技术含量与技术水平，还能够通过医疗网络服务平台的搭建以及医疗保健服务的提供，有效介入参保人员的诊疗活动过程，充分发挥监测与管理作用。健康管理将费用保障与健康服务有机结合在一起，能够使健康保险在组织结构、运行体系、服务模式和风险控制等方面形成统一体系。71第一，通过预防疾病发生、延缓疾病发展，降低疾病的发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率；第二，通过提供健康指导与诊疗干预，加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解，缓解医患之间的信息不对称，同时提高医疗服务提供者诊疗的合理性，避免滥用诊疗技术与开大处方；第三，通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，减少不必要的诊疗行为，同时有效提高参保人员的生活质量与满意度，有效规避道德风险的产生。72健康保险对健康管理的意义在健康管理行业最为发达的美国，健康保险对健康管理行业的产生与发展，一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业已经建立的完善的销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广；另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空问。在我国，健康保险与健康管理行业都还仅仅处在初期发展阶段。73主要体现在以下方面健康保险促进健康管理的资源配置与整合

组织松散是包括我国在内的多数国家医疗健康产业所面临的共同问题。由于医疗技术越来越专业化，参与医疗保健服务提供的主体也越来越多。而卫生行业由于受到行政区域管理、专业分割以及利益驱动的影响，还没有形成由初级到高级、由全科到专科的统一运行体系。在享受预防保健、初级医疗、专科医疗、康复护理等服务时，对于缺乏医学专业知识的普通民众，只能周旋于各个服务主体之间，既难完成又耗费了大量精力。74保险业具有较强的社会管理与资金管理能力，市场化机制较强，随着其逐步参与至医疗保健服务提供领域，将有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务，为参保人员提供便捷、高效的全程服务。此外，健康保险业还能够通过激励机制以及所掌握的客户资源，利用市场化机制，促进医疗资源的合理配置与费用支付体系的健康发展。75健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

健康管理作为服务产品在国内市场上刚刚出现，通过健康保险公司已经建立的市场渠道与销售平台，将健康管理服务与健康保险产品进行有机融合，将会对健康管理业的发展起到重要推动作用，主要体现在以下几个方面：第一，健康保险业本身对健康管理有很强的需求，双方相互结合可以协调发展；第二，健康管理服务技术含量高，在社会民众推广的过程中，适合使用保险代理人的销售方式；第三，可以降低销售管理成本，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。76健康保险能够监督评价健康管理业的成熟发展健康管理作为新兴行业，在成熟发展的过程中，需要来自行业内外各个领域的监督与评价。健康保险作为健康管理服务与健康管理技术最主要的购买者与应用者，一方面，其成熟的市场销售经验将会对健康管理服务质量标准的建立起到促进作用；另一方面，作为经营健康风险的金融服务机构，将会对健康管理的医疗成本与健康风险管控效果进行量化评价，有助于加快健康管理业的技术更新与发展。77健康保险能够加强健康管理的良好认同度由于健康管理在国内的发展尚处在初级阶段，其服务理念、技术原理、内在价值和操作流程对广大民众来说还很生疏，独自发展将会需要一个较长时期的市场接受过程。目前，健康保险行业经过前期发展，已经树立了较好的社会声誉和市场影响。经营规模有限或尚需发展的健康管理机构，可以通过健康保险已经建立的多元化渠道进入健康消费市场，并借助健康保险的良好市场形象与认同度，更快地被市场认识与接受。78健康保险行业中健康管理的发展与现状发达国冢应用情况在西方国家保险行业的发展历史中，早在健康管理概念还没有正式提出前，就有健康保险经营机构应用健康管理思路为客户提供健康服务。在1929年，美国蓝十字和蓝盾保险公司对工人和教师提供了基本医疗保健服务，随后所提供的健康服务主要作为完善服务内容的手段。20世纪50年代后，健康保险赔付率快速上涨，使健康保险业不得不寻求除提高费率和兼并重组以外，可以从根本上降低赔付风险、保障经营效益的途径。79此时，随着预防医学、信息技术和管理科学快速发展应运而生的健康管理，成为健康保险公司所采用的重要风险控制手段。此后，健康保险行业始终是健康风险评估、人群分类干预和指导、疾病管理项目、康复管理项目等健康管理技术发展的主要促进力量和运用渠道。

目前，健康管理已经成为以健康保险为核心的健康产业中不可或缺的组成部分，许多市场主体同时提供健康保险产品、诊疗服务计划和健康管理计划。80国内应用情况国内健康保险业发展早期，部分健康保险机构即为客户提供健康教育讲座、健康期刊发送等健康服务，主要作为附加值服务用于提高客户的满意度，并没有关注健康服务在健康诊疗风险控制方面的作用。直至2003年，由卫生部、劳动和社会保障部与中国保险监督管理委员会3大部委联合举办了“健康管理与健康保险高层论坛”，将健康管理理念正式引入保险行业，提倡通过应用健康管理技术、提供健康管理服务的方式，为参保客户提供更加完善的健康保障与健康服务计划，提升对医疗服务成本的管控能力。81当前，健康保险机构已采取多种方式与健康管理机构进行合作，如购买健康管理服务、共同开发服务产品等，并与健康保险产品进行有机结合。已经开展的健康管理服务，依托合作医院网络、专家医师队伍、咨询信息库、电话热线、网站、电子邮件、短信平台和专题讲座等，涉及健康咨询、健康维护、就诊服务和诊疗保障等多个范畴，并以健康管理服务计划的创新形式推向市场。82健康管理在健康保险业中的应用健康保险业中健康管理的体系构建在健康保险行业中，健康管理的核心任务就是健康指导与诊疗干预，即延伸与扩展为客户提供的健康服务，以及实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控。需要构建完整的运行体系，主要包括3个方面：83第一，搭建服务支持平台，确保健康服务与风险管控的顺利实施，如合作医院、医师队伍、其他服务机构、服务与管理技术、标准化体系等；第二，建立完善的服务体系，涉及健康、疾病、诊疗、康复全过程，包括咨询、指导、评估、干预等多种形式，有机组合形成完整的服务流程与服务计划；第三，建立健康诊疗风险控制模式，从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面，进行健康诊疗信息收集、风险分级评估和高危对象筛选，采取疾病管理、案例管理、第二诊断意见等手段，有针对性地实施风险防范与干预。84构建健康管理体系的具体要求1．服务平台搭建方面的要求为实现健康服务体系与风险控制模式的顺利运转和有机结合，需要在以下3个方面完成基础平台建设工作。一是医疗网络平台，是指需要搭建能够满足不同需求，提供技术支持、进行服务实施以及配合诊疗管理的医疗网络平台，包括不同等级医疗机构、不同层次医师队伍、各类专业健康管理机构以及其他卫生行业组织。二是信息技术平台，是指建立可以收集、统计、分析客户健康信息和风险分析结果的个人健康档案管理系统，构建包含医疗、诊疗和卫生资源信息的医疗卫生资源信息库，开发可以支持服务实施操作、服务状况监控和服务质量管理的信息系统。三是技术管理平台，是指由医疗网络平台提供诊疗服务和健康管理的技术标准与操作办法，提供用于专业和一般服务人员的培训教材与方案，通过信息技术平台提供参保人员的健康信息和服务实施反馈情况。852．服务体系建设方面的要求建立服务体系和选择服务项目，应该从多个分类角度出发，全面涵盖各个领域，如：个体健康状况所处的不同时期，即健康、疾病、诊疗和康复；保险业务发生的不同阶段，即投保前、投保后、保险事故发生时和保险事故发生后；健康管理服务的不同类型，即健康咨询、健康指导、就诊服务和诊疗保障等。864个环节将健康管理纳入健康保险经营管理体系时，应以发挥特色服务和风险控制功能为目的，遵循识别、分类、管理和计算成本效益4个环节，进行设计、组织和实施。一是识别，即准确识别服务特点是服务实施的基础，例如：健康咨询热线中对客户问题性质的识别，健康风险评估中对风险因素的识别，就诊指导服务中对客户疾病需求的识别，以及诊疗保障服务中对医生诊疗规范程度的识别等。87二是分类，即在准确识别服务特点的基础上进行分类，可以对后续风险干预和管理投入起到重要指导作用，例如：健康风险评估对参保人员的患病风险等级分类，将为保险风险评价和后续干预提供依据。三是管理，即以行为科学和管理科学为技术基础，进行健康干预项目的设计、组织和实施；以医疗信息、网络平台为基础，进行诊疗干预项目的设计、组织和实施。四是计算成本效益，即任何健康管理项目必须严格计算成本收益，这是通过健康管理实现成本控制的关键，对于成本较高又有一定应用人群的疾病管理类项目尤为重要。883个要素从健康保险业的应用状况分析，健康管理服务的构成可以分为以下3个要素。一是核心技术，指预防医学、临床医学和行为医学等基础科学原理，以及健康监测、健康风险评估与分析、健康指导与健康干预等科学应用技术。核心技术主要由健康管理行业掌握并确定如何运用，它应对健康保险业中的实际应用者进行说明与培训，保证服务提供和市场推广工作的顺利实施。89二是实施方式，指健康管理服务需要通过各种途径传递给服务对象，在组织实施过程中可以采取多种方式，它们在参与程度、管理强度、自动化程度和成本上各有特点，拥有不同的应用范围。例如：“面对面”式的咨询服务，虽然个性化强、参与度高、管理强度大，但是自动化程度低、成本很高，因此，仅能用于有限的高端客户。一般而言，参与度、管理强度、个性化程度高的服务组织实施方式，多数自动化程度低，所需成本较高，如果能够兼顾到两个方面，将能够广泛运用于健康保险领域。90三是实施内容，指在医疗费用保险和重大疾病保险为国内主要健康险业务的情况下，重点关注的实施内容应该是影响较大、降低医疗成本作用明显的生活方式管理(包括运动、膳食、烟酒、心理等)、疾病管理和疾病需求管理。913．风险控制模式方面的要求健康保险行业引入健康管理服务与技术的最终目的是实现有效的医疗成本控制，增加公司经营收益。量化分析健康管理实施成本与医疗成本控制效果之问的关系，在个体和团体层面上计算成本效益比，需要建立信息完备、技术成熟、应用性强的健康风险控制模型。92主要包括以下两个方面：一是客户健康档案系统。客户的健康信息将在整个健康风险控制模式中发挥重要的基础作用，包括反映客户健康状况、提供健康监测数据、进行风险评估与分析、为健康指导和健康干预提供参考等。除健康管理实施过程中的相关信息外，客户健康信息还包括健康告知、核保体检和理赔资料等。二是风险预测和干预技术模型。93另外，可以对收集的客户健康信息进行分析，得出评估结果或筛选高危对象，并指导健康诊疗干预方案的制定。在整个风险控制模型中，健康诊疗干预方案的选择，包括疾病管理、第二诊断意见、案例管理等，将决定最终医疗成本控制效果，而风险预测与干预模型则发挥了决定作用。因此，参数设置得当、统计方案设计合理、基础数据库样本选择科学、运行方式成熟稳定等，将对风险控制的效果起到核心作用。94健康保险与健康管理的合作为了确保健康保险业中健康管理体系的顺利搭建，需要健康管理与健康保险机构能够充分发挥各自优势，选择适