儿童的社会行为发展与障碍谈广泛性发展障碍课件

兒童的社會行為發展與障礙

談廣泛性發展障礙

署立臺中醫院兒童發展遲緩暨自閉症早期醫療中心馬景野

前言一：看見孩子們圍在一起玩、或是孩子們圍著大人要求關注與肯定、或孩子們之間互相幫助等等行為。這些就是孩子們的社會技巧能力！前言二：人格特質影響孩子們的社會技巧能力表現『合群與害羞』『獨立與依賴』『自信與不確定』『勇於面對或退縮』前言三：情緒主導人類行為，亦形成氣質與人格特質差異基本類別：快樂生氣悲傷害怕典型的社會行為發展：無法以單一標準學說瞭解人們的社會行為(Waterhouse&Fein,1997)所謂典型的社會行為發展為一種可以預期發生的過程兒童時期的社會技巧階段發展自我概念依附關係同儕關係社會認知社會互動的基本元素社會互動的情緒反應社交注意社交模仿社會互動的策略判斷社會互動的內涵社會互動的類型遊戲技巧─社會功能的運用社會互動的情緒反應:因應各種刺激，喚醒相關社會意義反應的容易程度因應相關的社會意義，產生豐富的情緒狀態社交刺激的選擇注意-聯結注意跟隨指示基本祈求型態的指示基本說明型態的指示社會互動的策略判斷思索可能替代行動的能力針對行動過程中選擇需最少力量、得到最多收穫策略的能力以社會認知操作帶有情緒意義的訊息，限制導致負面情緒的行為社會互動的內涵計算個人與他人之間的相關利益在人際互動的過程中，剔除帶有負面行為意義的選項社會互動的決策受臨時成形的情緒表達狀態所主導社會互動的類型相互分享(我為人人，人人為我)

同心協力配合遵從權威者指引歸屬於團隊遊戲技巧─社會功能的運用操弄物件功能性遊樂象徵性遊戲非典型的發展社會互動剝奪症候選擇性不語症廣泛性發展障礙廣泛性發展障礙1943,Autism,Dr.LeoKannerSocialdysfunction/deficitVerylimitedinterestinthesocialenvironment廣泛性發展障礙是社交互動及溝通型態的障礙侷限、固執、重覆的興趣及活動合併：智能不足、語言發展障礙、運動功能障礙、學習障礙、情緒與行為障礙廣泛性發展障礙自閉症亞斯伯格症兒童期崩解症雷特症其他廣泛性發展障礙EtiologyofASDApoly-geneticmodelofinheritanceEnvironmentaleffectsmodulatingtheautismphenotypePrevalence

ofASD1in1000childrenmorethan1in500,childrenwithbroaderASD

自閉症臨床亞型:Wing1997疏離(主動迴避互動)

被動(接受社會互動，但是不尋求社會互動)

主動但奇特(接受社會互動，但是自我中心或奇特)

『不尋常的喜好或習慣』自我傷害行為：撞頭、戳眼睛、摳眼睛、咬自己、拍打頭

不尋常的運動行為：在眼前來回地揮舞、花費數小時在撕紙、反覆地撥弄電燈開關、反覆地開門再關上門、

旋轉汽車、火車玩具的輪子、或可以轉圈的物品自我刺激行為：搖晃身體撥弄手指、拍手、甩手、轉圈圈繞圈子走路注視著燈光開關電燈開關按電梯開關物品依戀與收集收集物品，紙張，特殊圖片，火車，錄影帶，模型，罐子

對某一系列物品，顯示出過度熱衷的興趣

堅持隨身帶著特別物品，泰迪熊，小毯子，若找不到必導致極度情緒挫折及吵鬧

慣例及抗拒改變：

父母親注意到兒童對於『改變』會出現非常紊亂的情緒

對於日常生活慣例或環境事務的改變有明顯的抗拒

只能接受特定性質的物品，如同樣的牛奶瓶，奶嘴，衣著，帶著隨身的物品

廣泛性發展障礙處置目標以生活需求為基礎，以自然生活所需要之溝通、操作、人際互動為主要目標建立社交生活圈及教導技能為途徑，利用模仿、情緒的溝通、經驗的分享，並避免退化行為處置內容語詞的或象徵的溝通能力發展學業的、功能化的教導合乎年齡的娛樂活動獨立的日常生活技巧同儕間的社交互動娛樂活動所需的粗動作能力書寫等所需的精細動作能力兼顧成人時期的需要情緒的處置發展出正向的情緒關係：笑容情緒的鏡像互動式模仿教導主題相關的情緒詞語在象徵的遊戲過程，教導同理心的反應情緒症狀尋求專業協助減緩壓力問題行為的處理問題行為阻斷接受教育、社區參與及建立友誼的機會，對於其家庭也同樣有負面影響問題行為多由『要求』所衍生,傳達溝通訊息欠缺社會訊息能力，而形成「問題」如“哭泣”或“發脾氣”正向的行為支持方案提供日常生活及環境之所需的正向行為瞭解問題行為的溝通訊息發展技能以減少個案對問題行為的依賴提供完整生活環境中的長期需求應用行為分析個別化的教學課程：起因、行為、後果

正面的行為增強法課程解析法：把一連串複雜的行為分解成一步步可掌握的課程單元單一行為訓練課程提示、塑造、串連、全面化社交技巧訓練認識社會線索及回應告知如何去監督和修正不適切的社會行為透過角色修正、角色扮演、社會故事、卡通、記錄片、使用規則、視覺線索及正向行為增強來教導技巧社交技巧訓練的方法確定目標行為一次教導一種技巧每一項技巧分成更小的步驟在各種不同的情況使用正向的獎勵增進新的社交技巧增進自閉症學生的溝通技巧學生的「口語能力」為「溝通」治療重要進展的指標溝通策略考慮學生發展「差異」及家庭環境的慣例與實際需求理想的「溝通」訓練強調學校情境與家庭生活為基礎家長與教師緊密結合的聯盟是「溝通」訓練得以成功的要件分析學生的溝通意圖

（Schuler,1989）溝通意圖分析是提昇學生溝通能力的首要步驟針對單一事件的原因以系統的方式探查學生複雜的溝通企圖瞭解所謂「不適當」行為所代表的溝通意義

Schuler五種基本溝通意圖：1.要求情感及互動2.要求大人的行為3.要求獲得物品、食物、或事務4.抗議、反對5.宣告、命令行為或語言表達哭泣、攻擊、發脾氣、傷害自己被動的目光、接近、拉扯別人的手碰觸或移動別人的臉頰走開或移動自己發出語言或聲音面目表情變化搖頭表示〝不〞或點頭表示〝要〞等等。選擇替代的溝通模式以增進非口語學生的溝通能力對於「無口語」能力的學生儘早提供替代性、選擇性的溝通途徑是必需的鼓勵「無口語」能力的學生參加社交互動可以減緩因為溝通能力不足所導致的行為問題選擇替代的溝通模式以增進非口語學生的溝通能力替代的溝通途徑有「手語體系」、「符號體系」、「圖片體系」、「電腦體系」及「其他體系」等以「執意拉扯大人到特定位置」的為例，教導學生「以手勢指示」或相關的口語就可以改善學生後續的要求行為增強學生溝通動機的原則原則一：讓學生作選擇原則二：錯誤的嚐試亦有助益原則三：讓溝通變得有趣原則四：讓溝通變得必要增強學生溝通動機的原則提供學生正向增強的機制增加學生掌控自身環境的能力提供學生使用「要求」的機會對於學生的溝通意圖，應持續及適當地給予回應在誘發溝通過程中，焦點應在事務的陳述，非重視語句結構Sigafoosetal(1994)觀察55％的溝通機會都在做「分類（Labeling）」25％的溝通機會在「要求（Request）」15％的溝通在回答老師的問題5％的溝通是「模仿」這些溝通模式並非是自發性的溝通互動分類對學生本身而言也少有意義

增進語言理解能力的建議對於口語困難或辨認手語、符號、圖片等能力有限的學生，增進學生的語言理解能力能夠減少生活中因溝通困難衍生的問題運用「非口語」的溝通提示，可協助學生瞭解要進行什麼步驟或會發生什麼事務「視覺」提示為廣泛使用的「非口語」提示，操作起來亦有許多優勢增進語言理解能力的建議視覺提示在「整理活動」中，櫃子上貼上圖片以協助學生將物品配對放置在正確位置在活動中，「位置」、「動作」、「程序」均以照片或漫畫圖片作為提示

瞭解時間的概念可以佐以實際觀察指針的移動、電子鐘數字改變、沙漏定時器等增進語言理解能力的建議在使用「非口語」的溝通提示初期，經由多次操作後，逐漸能夠瞭解非口語提示所聯結的義涵結合「非口語」提示與高度結構的處遇計畫更能協助學生瞭解「立即」將發生的事務，也可減少後續不適應的行為出現

溝通技巧的增進

LordandRutter(1994)具有口語表達能力的兒童仍然在語言溝通能力、及抽象概念的理解能力仍有持續及廣泛的障礙個別語言處置計劃應重視以下的重點：配合認知能力及口語發揮的進程注重理解能力的增進

增加說話能力的豐富性

增強社交互動的溝通技巧

改正發音及音調的問題溝通技巧的增進教導學生運用簡單片語詞句

「…是誰」

「我要…」

「那是…」

「…在哪裡?」

「…是誰」……等等運用立即可以得到的物品，如玩具、遊戲、書本等等作為受詞精神藥物治療：無首選藥物治療情緒與行為的障礙自傷強迫性思考社會關係的障礙奇特個性或行為的孩子有一些孩子在心智發展的表現並不會讓家長或師長擔心，反而是他們的個性或行為使得家長、老師、同儕或熟識的人感到困擾『亞斯柏格症』1944年漢斯、亞斯柏格（HansAsperger）醫師在描述人格個性與行為傾向異常的症候群亦即在社會互動溝通技巧方面有顯著的困難亞斯伯格氏症的孩子多在三歲之後才發現狀況，和自閉症患者相比，有不同的臨床表現亞斯伯格氏症的孩子在發展早期能擁有文法結構的口語能力及正常的智能，有些個案甚至擁有特殊優異的能力診斷系統為廣泛發展障礙（PDD）中的亞型，約佔10%男性個案數是女性個案的4-5倍社會與情緒能力不瞭解社會遊戲中之不成文的規則遊戲的時間會避免與其他孩童作社交接觸似乎不領會社交慣例或行為規範，並作出不適當的行為或評論孩童欠缺同理能力與對於他人感受的直覺瞭解似乎期望別人能夠知道他的想法、經驗及意見需要過多的再確定，特別是當事情改變了或做錯時候社會與情緒能力在表達情緒方面欠缺敏銳的差別沒有興趣參加競爭性運動、遊戲或活動對同儕壓力顯得漠不關心對於評論採字面意義的解析說話聲音有不尋常的音調談話時，似乎對於你的論述點顯的不感興趣交談過程，孩童期望使用目光接觸的傾向少數談話過度精細或拘泥於學問內容認知技巧閱讀基本上為了擷取知識，似乎不是對小說作品有興趣對於事件或事實有超乎想像的長期記憶力欠缺社交的想像遊戲對於某一特定的題材感到著迷，熱切於收集相關資訊或統計資料會因改變了例行事務或期待而變得