肺减容术课件

肺减容术

“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。”

美国胸科协会对肺气肿的定义：未来疾病的负担1.下呼吸感染2.腹泻3.围产期的条件4.单极重症忧郁症5.缺血性心脏病6.脑血管疾病7.肺结核8.麻疹9.交通意外10.先天性异常11.疟疾12.COPDMurray&Lopez:WHO/WorldBankGlobalPredictionsNatMed1998

DALY:伤残调整生命年19902020未来全球死亡率缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸感染腹泻围产期紊乱COPD肺结核麻疹交通意外肺癌胃癌HIV自杀Murray&Lopez:WHO/WorldBankGlobalPredictionsNatMed1998199020206th3rd国内外治疗晚期COPD现状内科治疗—抗炎、解痉、平喘、吸氧及功能锻炼外科治疗—肺减容术肺移植术纤支镜治疗—封堵减容单向阀减容

定义肺减容术(LungVolumeReductionSurgery，LVRS)

是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术。外科治疗肺气肿的历史

早期探索肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除术等，但效果均不理想1959

Brantigan首先提出LVRS，因漏气等原因近期死亡率高达16%1995

Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果自此

肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展LVRS治疗肺气肿的机制切除过度充气、无功能的靶区肺组织增强呼吸肌作用，提高胸部顺应性改善通气／血流比，提高氧合改善循环通过以上四方面，改善肺功能，缓解呼吸困难，增加运动能力，提高生活质量术前评价（即初步考虑LVRS）临床症状有明确的呼吸困难经内科治疗效果不佳，年龄<75岁，营养状况较好，诊断明确的肺气肿，无胸部手术史。肺功能肺功能有下降，动脉血气提示氧分压低、二氧化碳分压高，但FEV1>20%，DLCO>20%。影像学评价胸片、CT、肺核素扫描等影像学提示非均一性肺气肿，以上叶为主者。美国国家肺气肿治疗试验组NETT该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机对照研究。据此确定了LRVS的受益人群。NETT将肺气肿病人分五组组1：

FEV1≤20％、DLCO≤20％、肺气肿病变均匀分布。此组死亡率高，效果不佳，属禁忌症。组2：

FEV1>20％、DLCO>20％、肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力较差、效果较内科好，属最佳适应症。组3：肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力好，效果与内科类似。组4：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较差，效果较差。组5：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较好，术后生存率反下降，属禁忌症。LVRS适应证——临床指标1.年龄<75岁2.营养状况较好3.戒烟>6个月4.诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍严重呼吸困难5.无胸部手术史或严重的胸膜粘连LVRS适应证——肺功能1.肺功能下降：FEV1<0.5～1L或<35％2.肺过度充气：TLC>100％，RV>150％，FEV1>20%，DLCO>20%3.血气分析：PCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，肺平均动脉压<35mmHg4.运动试验：6min步行试验(六分钟步行距离，6MWD)<200m高分辨率CT证实病变程度不均一，且以上叶病变为甚。必要时可行灌注核素扫描，提示肺上部及外周有明显的比例失调区(靶区)。LVRS适应证——影像学肺血流灌注显象LVRS的禁忌证严重支气管扩张、肺部感染、哮喘；精神状态不佳，不愿接受手术治疗者；过度肥胖(>标准体重125％)或过度消瘦(<标准体重25％)；需用呼吸机辅助呼吸者；肺动脉高压（收缩压>45mmHg或平均压>35mmHg）不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。

FEV1<20%，DLCO<20%病情较轻者，仍以内科治疗为宜。LVRS扩大适应症肺癌合并重度肺气肿：COPD并发呼吸衰竭：食管贲门癌合并重度肺气肿：靶区组织定位影像学:X线、CT显示局部组织的严重破坏，存在大量含气空腔；核医学：通气显像局部通气不良，灌注显像显示局部血流通量明显减少；术中：病变严重的部位，表现为肺组织持续膨胀术前准备有效控制呼吸道感染绝对戒烟呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式呼吸幅度必要时吸氧，以维持血氧饱和度>90％加强营养支持精神鼓励，增加手术信心积极有效的治疗并发症麻醉双腔插管全身麻醉动静脉置管测压手术方式开放手术：正中切口双侧肺减容后外侧切口或腋下小切口单侧肺减容序贯式肺减容胸腔镜手术：双侧肺减容单侧及序贯式肺减容肺减容示意图胸腔镜肺减容术术后处理尽早拔管，缩短正压通气时间保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部物理治疗有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵，肋间神经冷冻应用有效敏感抗生素注意基础疾病的治疗及水电解质失衡注意预防应激性溃疡和消化道出血并发症

肺漏气最常见、长期困扰胸外科医生、制约该手术推广的重要原因、发生率约40%~50%。呼吸功能不全

感染

脓胸、肺炎其他心律失常、心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞、上消化道出血、膈神经麻痹疗效评价呼吸困难主观症状有无改善肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有无改善运动能力有无改善和赖氧程度有无下降上述指标究竟改善到何种程度才算有效

还无统一标准

LVRS后呼吸困难、生存质量(QOL)、活动耐力等明显改善NETT的多中心研究，认为LVRS可以明显提高生存质量和改善呼吸困难，其中上肺肺气肿为著的COPD病人更为明显。Yusen等对连续完成的200例双侧LVRS后的患者5年的随访术后6个月、3年、5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为81％、52％和40％；患者生活质量改善的比例分别为93％、78％、69％；患者术后满意度属于好-极好的比例为96％、89％、77％；患者FEV增加的比例分别为92％、72％、58％肺功能---术后评价的主要依据目前大量研究资料表明，单侧、双侧LVRS后FEV1改善分别约为25％-35％、30％-60％，RV减少l5％-30％。由于晚期COPD病人通常FEV％减低的速度为60～80ml/年，因此尽管术后5年FEV％降至术前基线水平，但较疾病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。LVRS对COPD远期生存的影响Meyer等的研究中与手术组相比较的内科治疗组的病人，是符合手术标准但未行手术而接受了标准内科治疗的晚期COPD病人，4年生存率手术组明显好于内科治疗组(72％对4l％，P=0.02)。因此可以认为，在严格选择病例的基础上，LVRS的确能够在一定程度上改善远期生存。与内科治疗疗效比较目前比较权威的结果来自美国的NETT研究：

治疗24个月后，手术组患者运动能力有明显增加的比例为15％，高于内科组的3％(P<0.01)同时治疗后6、12、24个月随访结果显示，手术组患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明显优于内科组

Meyers等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手术却因费用问题未手术患者的生存率，手术组的3年生存率为83％，而后者仅64％

其他研究比较重度肺气肿患者内科治疗及LVRS的生存率作者FEV11年生存率3年生存率5年生存率内科Argenziano<30%-----40%-----治疗Anthonisen&Barrows*<30%(0.75L)-----40~50%-----Yunes<50%肺减Cooper25%（0.7L）93%82%74%容术Mckenna24%（0.64L）96%69%42%Argenziano<30%----73%-----*需作机械通气者1年死亡率30%，其中大于65岁者60%肺气肿是一种进行性发展的疾病，当FEV1小于30％预测值时，半数的患者将在3～4年内死亡；NETT内科治疗组中的患者群也有接近11％的年死亡率。肺减容手术术后可持续3～5年以上的肺功能、运动功能改善，有42％-7l％的5年生存率，其远期疗效还是非常令人鼓舞的。应用LVRS常遇到的几个问题减容量：目前临床采用的减容量多为20％-30％

切缘漏气：切缘持续漏气是肺减容术后最严重的并发症之一。防治手段：切缝器，牛心包垫片、手术技巧（如肺折叠术和胸膜篷顶）双侧肺减容与单侧肺减容：经胸骨正中切口同期双侧手术和经胸腔镜手术(VATS)效果相近双侧肺减容手术总体疗效优于单侧同期双侧手术在肺功能长期改善和远期生存上，与间隔6～9个月的分期手术比较差异无统计学意义经胸骨正中手术及胸腔镜手术后不同时间FEV1改变术前1月3月6月胸骨正中手术26%26%34.5%33.5%胸腔镜手术25%36.5%40.9%40.4%如果病人体质较好、耐受力较强．可行同期双侧肺减容，否则应行分期双侧肺减容。对于高危病人或一侧胸腔粘连严