从指南更新看CAP规范化诊治-课件

CAP指南解读之

社区获得性肺炎规范化诊治1ppt课件社区1社区获得性肺炎概况2社区获得性肺炎诊疗6步法主要内容2ppt课件成人CAP发病率及病死率美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%病死率中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.3ppt课件背景我国CAP指南更新背景近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.4ppt课件我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.5ppt课件1社区获得性肺炎概况2社区获得性肺炎诊疗6步法主要内容6ppt课件患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治流程评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2134567ppt课件判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染8ppt课件区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-1869ppt课件实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-18610ppt课件区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-485范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,

2013(9):693-696CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白11ppt课件CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.12ppt课件刘又宁主编.实用社区呼吸道感染.北京.人民卫生出版社,

2013中华医学会.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.王晶等.中国实用内科杂志.2007;27(13):1040-1042.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187社区获得性肺炎院内获得性肺炎地点院外1院内（入院48h内）院内2发病时间院外或入院48h内1入院48h后2明确诊断所需时间发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊3

诊断为院内肺炎最早时间为入院后3天，其他依病情、临床表现而有所不同4区分CAP与HAP：发病地点与时间HAP：医院获得性肺炎13ppt课件社区获得性肺炎院内获得性肺炎蔡柏蔷.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社.2011年.第1版.831-1024Gutie´rrezFetal.JournalofInfection(2006)53,166e174AntoniTorresetal.AmJRespirCritCareMed.2010;181:782–787.区分CAP与HAP：患者状况差异社区获得性肺炎通常发生于非住院患者中，或症状出现前，长期居住看护病房超过14日的患者1年龄增长对患者病原体构成存在影响2院内获得性肺炎高发于久住ICU、气管插管和机械通气患者中3常伴随多种基础疾病，如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤等114ppt课件CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎链球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体15ppt课件减少患者死亡率区分社区感染和医院内感染意义经验用药选择仍应区分社区感染和医院内感染，应参照不同区域的特征性的药敏数据，以求正确的治疗陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.延缓抗菌药物高度耐药现状提高用药安全性降低花费16ppt课件第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.评分系统特点CURB-65评分简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65评分适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高评分复杂CURXO评分用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性17ppt课件C-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗应用CURB-65评分系统：

评估CAP病情严重程度，选择治疗场所但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危中危高危18ppt课件1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题19ppt课件肺炎支原体和肺炎链球菌

是我国成人CAP主要病原体致病原肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=665一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例220ppt课件革兰阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-8陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515..中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者3(肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原)我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌21ppt课件赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.红霉素耐药率(%)与其他国家不同

我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高肺炎链球菌耐药n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33项研究123422ppt课件2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-2972刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8耐药率(%)耐药率(%)全国多中心研究：

我国肺炎链球菌耐药现象严重纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1肺炎链球菌耐药23ppt课件CARTIPS研究：

我国肺炎链球菌对不同药物耐药率比较王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-119赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)肺炎链球菌耐药24ppt课件与其他国家不同

我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-7DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大环内酯类药物耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原体耐药25ppt课件我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明32009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原体耐药26ppt课件肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者肺炎支原体耐药27ppt课件除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查要合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点基础疾病免疫状态年龄12345628ppt课件第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星29ppt课件病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）

有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.30ppt课件徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.CAP用药存在治疗过度现象过度选用广谱抗菌药物过度联合使用抗菌药物治疗场所的选择不合理门诊患者，处方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌药物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物将2种或3种抗菌药物同时使用将可以门诊治疗的患者收住入院给药途径和疗程不合理过度静脉给药、延长静脉治疗疗程31ppt课件监测1997年-2000年的3年期间，社区医院600例患者应用的β-内酰胺类以及其他抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性

院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关铜绿假单胞菌耐药率(%)抗菌药物使用量(DDDs)抗生素使用量铜绿假单胞菌耐药率LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.32ppt课件三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关VojtovaVetal.NewMicrobiol.2011;34(3):291-8.6.005.004.003.002.001.000.00头孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045铜绿假单胞菌耐药率(%)头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮耐药率头孢他啶耐药率33ppt课件一项观察性研究，比较莫西沙星单药与β-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225氟喹诺酮与β-内酰胺类单药或联合方案治疗CAP的死亡风险比较《传染病杂志》影响因子：4.12011年Ewig等学者等进行一项观察性研究，比较各种抗菌药物治疗CAP的相关死亡风险研究背景共纳入4091例患者,其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受β-内酰胺类为基础的治疗方案观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率研究设计34ppt课件CRB-65评分增加时，莫西沙星治疗CAP死亡风险始终保持较低与β-内酰胺单药相比，莫西沙星显著降低CAP死亡风险，达43%S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225β-内酰胺：青霉素类，头孢菌素