PCI术前术中和术后

PCI术前、术中和术后用药前言据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为6.42％，每年死于冠心病者至少100万人。近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动脉成形术（PCI）及冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的重要方法。经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管(冠状动脉)，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法。特别是对于急性ST段抬高性心肌梗死，尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至关重要。自从1977年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗冠心病以来，介入治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。PCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优点。斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始条件．血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达组织因子(TF)与血液中的凝血因子Ⅶ形成复合物后启动内源性凝血过程．继而形成凝血酶，凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体又促进血小板聚集，抗凝血系统和凝血系统失衡导致血栓形成。冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂．引起血小板聚积和不同程度的血栓形成。因血液的高凝状态、血栓和(或)斑块脱落及血小板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，进而影响临床预后。血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血管再闭塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。基于上述机制，近年来最为引人注目的PCI围手术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治疗。冠脉造影狭窄血栓ThrombusinLAD/DIAGPCI过程支架植入过程示意图支架植入血栓形成支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254凝血酶生成组织因子黏附分子血小板激活血管壁炎症反应PCI血栓形成主要机制

血小板在动脉血栓形成中的作用血小板聚集：为血栓形成的前提和核心，凝血系统激活的前提和核心。

没有血小板激活，就没有血栓形成抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。抗血小板药物

阿司匹林

主要通过对分布于血小板中的环氧合酶一1(C0X—1)529位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制血栓素A2(TXA2)的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作用于血小板，从而形成对TXA2依赖的血小板聚集产生不可逆性抑制。阿司匹林：抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机临床试验(包括>115000例有不同动脉硬化血栓并发症风险的患者)的分析中得到了充分的证明。多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒中、血管性死亡方面获得明确的益处。剂量：50-150mg/d的阿司匹林在抗栓方面同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量(50～100mg／d作为长期治疗)才是最为合理的策略——疗效最大，毒性最小。不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应(包括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林诱导的过敏样反应)。对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多方面报道可以发现目前有以下两种：①临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血管疾病的发生。②生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持续血小板活化的现象。阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗的可能机制：阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制中的一种。血小板短暂表达的COX-2。血小板与外源性TXA2的合成，依从性差，剂量不足，共存的其他疾病及吸烟等。非甾体抗炎药(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多态性。噻吩吡啶类噻吩吡啶类对血小板ADP受体P2Y12修饰的不可逆性，对抗ADP诱导的血小板聚集。噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗的标准方案。噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。氯吡格雷：临床试验发现氯吡格雷(75mg/d)在长期治疗的过程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林(325mg／d)。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉疾病。由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性成为被研究的对象。ADP受体拮抗剂－氯吡格雷首负荷300mg，以后每日75mg维持临床评价：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久,通常停药后再持续7-10天。价格高(氯吡格雷20元/天，600元/月)氯吡格雷抵抗：正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能试验界定)和“治疗失败”(接受氯吡格雷治疗的患者有“再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的发生率为4％～30%。一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件风险。氯吡格雷的药效学(75mg)参数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的40～60％最大抑制率出血时间基线的1－2倍恢复正常时间（作用结束）7天

氯吡格雷抵抗的可能机制：依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的相互作用；血小板P2Y12受体等的基因多态性、ADP释放增加以及其他血小板活化途径的上调。抗血小板药物及其作用机制GPIIb/IIIa受体拮抗剂凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPTXA2活化的血小板

COX抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂塞氯吡啶/氯吡格雷GPIIb/IIIa受体血小板活化磷酸二酯酶抑制剂P2Y12受体拮抗剂普拉格雷阿昔单抗替罗非班依替巴肽GPⅡb／IIIa受体拮抗剂血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白Ⅱb和Ⅲa结合成Ⅱb／Ⅲa受体，并在细胞膜上表达。纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白和Vitroneetin通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列连接到血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体上。所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体结合将相邻血小板连接成为一个整体。血小板表面的整合素GPIIb／Ⅲa是血小板聚集的最后共同通路(不论初始的激活途径)GPIIb／Ⅲa受体的拮抗剂通过抢占GPIIb／IIIa从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。

在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受体拮抗剂

优点最强、最直接的可逆性血小板抑制剂早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益单抗类、非肽类和小分子肽类三种目前没有发现药物抵抗现象缺点单抗类（阿昔单抗）价格昂贵GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉制剂：目前主要有3种包括：单克隆抗体阿昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制剂替罗非班。GPIIb／IIIa受体拮抗剂的不良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔单抗的中和及血小板减少症。口服制剂：至少已有5个关于口服剂型的试验，一项关于其中4个试验的荟萃分析表明，口服GPIIb／IIIa受体拮抗剂并不比阿司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不比安慰剂有效。还增加病死率。

血小板GPIIb／IIIa受体拮抗剂与肝素和阿司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心(1.7％)、发热(1.5％)、头痛(1.1％)；替罗非班在PCI中的作用机制：

①通过抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受体，抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减少PCI术后急性及亚急性血栓形成；②可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性反应，从而改善AMI患者行急诊PCI术后血流和心肌灌注，减少PCI术后慢血流及无复流出现；

③改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善PCI术后梗死相关血管的血流；④能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相关区域的再灌注。替罗非班（欣维宁）的药代学特点

血浆清除率无性别差异年龄：＞65岁者比≤65岁者低19~26%种族：不同种族之间无差异肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别肾功能不良：肌酐清除率＜30ml/min者，其血浆清除率显著降低（＞50%）；替罗非班可被透析清除

半衰期：约为2h～3h达峰时间：静脉注射5min血小板抑制率＞93%作用可逆：停药1.5～4h，血小板功能迅速恢复替罗非班的不良反应

出血和血小板减少多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似，严重血小板减少发生率也与安慰剂相似，均罕见。其它不良反应骨盆痛疼（6%）冠状动脉破裂（5%）心动过缓（4%）头昏（3%）下肢痛（3%）迷走神经反应（2%）出汗（2%）恶心（＞1%)头痛（＞1%)可逆性血小板减少（1.5%）使用替罗非班的监测问题

血小板计数负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次当血小板数明显下降时，应加强监测替罗非班的应用范围ACS（PCI术前早期应用或早期保守治疗）中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝倾向者）PCI术中血栓负荷较重者慢血流、无血流者斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者PCI术后血栓形成风险高者血小板增高症或血小板功能亢进者等待外科手术者术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停替罗非班

根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司匹林作为一级预防。“阿司匹林与氯吡格雷抵抗”正在成为研究的焦点，通过开发出标准化的检测血小板功能的试验，研究及确定“生化性抵抗”与“临床抵抗”的关系。从而达到通过检测血小板功能判断预后，监测抗血小板药物，一个崭新的个体化抗血小板治疗的时代即将到来。越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有明确心血管疾病史患者中尚不宜使用。现有的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于不常规行早期冠状动脉血运重建的ACS患者的获益与风险比尚不明确。相反，对于行PCI的患者，通过加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂强化抗血小板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合理的。抗凝药

肝素（UFH)在人体内由肥大细胞产生与释放，肝脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(2000-40000)。肝素在体内、外都有抗凝作用，通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。其抗凝作用机理包括以下几个步骤：①肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游离状态。②肝素与AT-III分子的赖氨酸残基结合生成肝素．AT-III复合物，使AT-III分子中的精氨酸反应中心发生构象改变。③AT-III构象发生改变后，大大地增加了AT-III与因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa的结合，可使其作用增强1000倍，形成肝素、AT-III、凝血酶等因子复合物，使凝血酶等因子失活，抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其中IIa和Xa最易受抑制，灭活IIa不仅可以阻止纤维蛋白生成，而且能够抑制IIa引起的因子V和Ⅷ的活化。④与此同时，肝素从肝素、AT-III、凝血因子的复合物中解离出来。游离后的肝素可再与AT-III结合继续发生抗凝效应。静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3-7日，日前尚未确定最佳的治疗时程肝素（Heparin）低分子肝素（LMWH）

低分子肝素（LMWH）是肝素分子经化学或酶降解的片段，分子量在4000--6000之间，实际上，UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于LMWH的结合力较低。与普通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大约共有1／3具有结合凝血酶的戊糖序列，但含有18个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明显少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶复合物的抗凝血酶(Ⅱa因子)活性较普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活Xa因子的活性，其抗Xa与抗Ⅱa因子之比为2.4：1。低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放组织因子途径抑制物(TFPI)，而组织因子途径抑制物可结合因子Xa并抑制组织因子TF-因子Ⅶa的复合物，这就从起点水平阻断凝血过程，另外。低分子肝素-抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的因子Xa，这就进一步增强了抗凝效果。与普通肝素相比，具有以下优点：①抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。②它与血小板和PF4结合力下降则可以解释肝素诱导的血小板减少症发生率较低。③LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因而血浆半衰期较长，是普通肝素的2-4倍。生物利用度较高(>80％)，用法较简单。LMWH主要通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半衰期延长，轻到中度肾功能衰竭(肌酐清除率30-80ml／分钟)时，伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度增加。

④比较安全，不必经常进行剂量监控。⑤低分子肝素不易被血小板第四因子灭活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞、巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活减少，其抗凝活性更易于预测。

其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）目前已成为ACS患者抗凝的首选药物

克赛、速碧林、法安明低分子肝素(LMWH)新型抗凝药物比伐卢定(bivalirudin)比伐卢定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，其清除依赖于肾功能，和剂量及性别无关，肾功能正常时的半衰期为25min，轻度肾功能不全时不影响本品的清除，中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约20％，而透析患者则可下降80％，应适当减量并监测活化凝血时间(activatedclottingtime，ACT)。相关试验证明比伐卢定用于行PCI的肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者是安全而有效的。新型抗凝药物磺达肝癸钠(商品名安卓)

是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础。通过结构改良，显著增加了对抗凝血酶(AT)的亲和力，优化了药代动力学特性。药理特点为特异性结合抗凝血酶III(ATIII)，选择性作用于Xa，对因子Xa的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，从而起到抗凝作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给药后吸收迅速完全，生物利用度100％。血浆浓度上升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度的时间不到2h，半衰期大约17h，因此抗栓活性可维持24h。

磺达肝癸钠的药物临床试验确定的最佳剂量为2.5mg/d。静脉注射可更快获得血浆峰浓度而半衰期不变。给药3-4d后达到稳态血浆浓度。它具有线性、剂量依赖性的药代动力学特性，提供高度可预测的反应，用药过程中无需监测。由于个体内和个体间的变异性均很小，因此可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全和年龄>75岁患者半衰期增加到21h。当肌酐清除率<20ml／min时，禁忌使用。PCI指南中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的基础，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、同术期药物治疗、一级预防等问题进行了全面讨论。在2009年中国PCI指南基础上，参考2010年和2011年新近发布的国际相关指南。达成共识，编写了中国PCI指南2012简本。

为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，指南对推荐类别的表述沿用围际通用的方式：l类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用/有效的证据尚有矛盾或存在小同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用/有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄>50％(IA)；前降支近段狭窄≥70％(IA)；伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10％，IB)。非前降支近段的单支病变．且缺血面积小于左心室面积10％者，则对预后改善无助(IlIA)。稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄>70％伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA)；有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10％，或存活心肌的供血由狭窄≥70％的罪犯血管提供者(IlaB)。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(IlIC)。急性冠脉综合征（ACS）分型ST段抬高的ACS（STE-ACS）：ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）：不稳定性心绞痛（UA）ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI病因和临床表现相似，但严重程度不同，其主要区别在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的标记物：TnI，TnT或CK-MB。非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗

需要行紧急冠状动脉造影的情况：(1)持续或反复发作的缺血症状。(2)自发的ST段动态演变(压低>0.1mV或短暂抬高)。(3)前壁导联V2一V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常。

对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟(72h内)有创治疗策略的依据。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗

对STEMI的再灌注策略主要建议如下：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生(事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进行直接PCI(ⅡbC)；急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min内开始直接PCI(IB)；如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂(IIaA)；除心源性休克外，PCI(直接、补救或溶栓后)应仅限于开通罪犯病变(ⅡaB)；在可行直接PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运(IIIA)；对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏(IIIB)。择期PCI药物治疗

阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100～300mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予阿司匹林300mg口服。氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给了．氯吡格雷600mg负荷剂量，此后给予75mg／d维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受体拮抗剂合用者，同术期普通肝素剂量应为50-70U/kg；如未与GPIIb／IIIa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为70～100U／kg。NSTE-ACS的PCI药物治疗

阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100～300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者术前可给了600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血。已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考虑术前再给予氯吡格雷300～600mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次／d；或口服普拉格雷负剂量60mg，维持剂量10mg/d。GPIIb／IIIa受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班。肝素和低分子肝素应避免交叉使用。磺达肝癸钠不建议应用于eGFR<20ml/min/1.73m

2的患者；对eGFR≥eGFR<20ml/min/1.73m

2的肾功能不全患者不需要减少剂量。对eGFR<30ml/min/1.73m

2的患者不建议用依诺肝素；对eGFR30-60ml/min/1.73m

2的肾功能不全患者建议减半量。除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物。对高危缺血风险人群(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常)，应立即送入导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施PCI，术中必要时追加肝素。对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素。

对中高度缺血风险(肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST段动态变化)，并计划在24～48h内实施PCI的患者，可在术前开始使用肝素60U／kg，或依诺肝素1mg/kg/12h(75岁以上者0.75mg/kg/12h)，或磺达肝癸钠2.5mg／d皮下注射，或比伐卢定0.1mg/kg静脉注射(其后0.25mg/kg/h。维持)。对低缺血风险(肌钙蛋白阴性，无ST段改变)的患者，推荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射．或依诺肝素1mg/kg/12h(75岁以上者0.75mg/kg/12h)皮下注射。PCI术中普通肝素与GPⅡb／IIIa受体拮抗剂合用者，活化凝血时间(ACT)应维持在200～250s；如未合用GPⅡb／IIIa受体拈抗剂，ACT应维持于250-350s。ACT降至150-180s以下时可拔除股动脉鞘管。如果围术期使用了足量依诺肝素(1mg／kg)皮下注射至少2次，距离依诺肝素最后一次使用时间<8h，在PCI术中不需要追加依诺肝素；如术前依诺肝素皮下注射少于2次，或距离依诺肝素最后一次使用时间8-12h，则追加依诺肝素．剂量0.30mg/kg；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12h，则按照0.75mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐卢定，则在PCI开始前追加0.5mg/kg，其后按1.75mg/kg/h的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸钠，则必须在PCI实施时追加肝素50-100U／kg。建议对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并存ACT水平监测下实施PCI。STEMI的直接PCI阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300mg，已服用阿司匹林的患者给予100-300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持，或替格瑞洛口服负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d；或普拉格雷口服负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d。GPlIb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用GP1Ib/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GP1Ib/Ⅲa受体拮抗剂。根据中国心血管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量500～750ug/次，每次间隔3～5min，总量1500～2250ug。

术中抗凝药物：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素，并可考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60U/kg；未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100U/kg。也可使用比伐卢定0.75mg/kg，其后1.75mg/kg/h维持。双联抗血小板药物应用持续时间术后阿司匹林100mg/d长期维持。接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗军少12个月(IB)。但对ACS患者，无论詈人BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)。双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血。PCI术中其他用药冠状动脉血流缓慢现象(coronaryslowflowphenomenon，CSFP)，指的是冠脉造影发现正常或几乎正常的冠脉远端血管造影剂充盈延迟。冠脉血流缓慢常继发于急性冠脉综合征、冠脉痉挛、冠脉瘤等原发冠脉病变，但在冠脉无狭窄的患者中并不罕见，国外报道冠脉造影中的检出率在7％～23．7％之间。硝酸甘油和维拉帕米对CSFP有一定的治疗作用。硝酸甘油基本作用：(1)松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。(2)扩张动静脉，尤以扩张容量血管作用显著。(3)降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。(4)明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显“习。(5)使冠状动脉血流量重新分配，改善缺血区的血流量。

经导管冠脉内缓慢注射硝酸甘油100-400ug，可重复给药，复查造影，至血流改善。维拉帕米维拉帕米是L型钙通道阻滞药，通过调节动脉血管平滑肌细胞胞膜上的钙离子内流，扩张心脏正常部位和缺血部位的冠脉主干和小动脉，但至今文献对维拉帕米是否能改善冠脉血流无明确的结论。经导管冠脉内缓慢注射维拉帕米100—400ug复查造影，至血流改善。

应当对患者进行健康教育，嘱其坚持每周5次，至少每天1次30～60min适当强度的有氧运动。戒烟、控制饮食和体重，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗。将LDL-C控制于<2.6mmol／L(100mg／dl)。在极高危人群中，控制LDL-C<2.0mmol／L(80mg／dl)。推荐更多摄入富含不饱和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪酸的鱼类等。

通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制<130／80mmHg。无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。B受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药。对糖尿病患者要着重强调通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbAlc<6.5％一7.0％的标准。严格控制其危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。他汀类他汀类药物可明显降低由高胆固醇血症引起的动脉粥样硬化和冠心病的发病率和死亡率。他汀类又称3一羟基3一甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG—CoA)抑制剂，该类药物选择性抑制HMG—CoA使肝脏胆固醇合成受阻，引起细胞内胆固醇减少，反馈性调节细胞表面低密度脂蛋白(LDL—c)的活性，促进血浆中LDL—c的清除，降低血浆LDL的浓度。他汀类药物除降脂作用外，还通过改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、拮抗炎症反应、维持粥样斑块的稳定等非降脂作用发挥心血管保护作用，在动脉粥样硬化、高血压、糖尿病血管并发症等心血管疾病的防治上具有更为重要的作用。第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/231.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾上腺素、去甲上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺。2.非儿茶酚胺属非儿茶酚胺的药物有：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素(新福林）。1352023/7/233.儿茶酚胺的结构与药物作用强、弱及时间长、短有关。儿茶酚胺药物作用强，维持时间短，易被COMT灭活；非儿茶酚胺药物作用弱，维持时间长，不易被COMT灭活。COMT:儿茶酚氧位甲基转移酶4.碳原子上的氢被-CH3取代后，不被MAO灭活，作用时间长，易被神经末梢摄取，并促进递质释放。如间羟胺、麻黄碱。MAO：单胺氧化酶1362023/7/235.胺基上的氢被不同基团取代后，药物对、受体选择性产生改变。如H原子被-CH3取代后，为肾上腺素，对1受体有活性。H原子被异丙基取代后，为异丙肾上腺素，对1、2受体有活性，对受体无活性。137受体激动药肾上腺素受体激动药，受体激动药受体激动药2023/7/23二、分类1382023/7/23

受体激动药去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[体内过程]本品口服不吸收，在碱性肠液中易破坏；不宜皮下及肌肉注射；也不宜静脉注射，一般采用静脉滴注给药。1392023/7/23[药理作用]作用机制：对受体具有强大的激动作用对1受体激动作用较弱对2受体无作用激动突触前膜2受体，负反馈抑制NA的释放。140