急诊病例讨论-课件

急诊病例分析1ppt课件金某某，女，36岁，孕7月2015年3月23日凌晨因“突发神志不清6小时”来我院急诊就诊近日诉头痛，自服“散利痛”治疗6小时前突发意识不清，呼之不应，烦躁，无抽搐，无大小便失禁，无四肢活动障碍，曾先后于当地医院、宁波妇儿医院就诊（具体不详），治疗后病情无缓解2ppt课件既往体健，无长期服药史，10年前因宫外孕手术治疗，术后恢复可15岁结婚，孕7产2，平素月经规律，末次月经具体不详，未接受产检3ppt课件查体：P68次/分，R20次/分，BP137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不应，较烦躁，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，对光反射消失，左侧直径3mm，对光反射存在，双侧球结膜水肿，颈强阳性，疼痛刺激敏感，四肢自主活动存在，双侧巴氏征阴性4ppt课件辅助检查：血常规：WBC14.32*10ˆ9/L，N90.6%，Hb11g/dL，PLT70*10ˆ9/LCRP：36.7mg/L肌钙蛋白：0.12ng/ml急诊生化：肌酐61.2umol/L，K3.5mmol/L，Na129.1mmol/LD-二聚体：1239ng/ml5ppt课件凝血功能正常血气分析：乳酸2mmol/L，GLU7.3mmol/L，Ph7.42，PCO228.5mmHg，PO2111mmHg，HCO3-18.4mmol/L头颅CT：颅内实质广泛病变，建议MRI检查ECG：窦性心律T波高尖建议测血电解质V3qRs型6ppt课件请神经内科会诊建议MRI、脑电图等检查，必要时脑脊液检查，予抗炎、改善脑代谢、脱水等治疗结合会诊意见予头孢米诺针抗感染、奥美拉唑针制酸护胃、胞磷胆碱针改善脑代谢、甘露醇针脱水等治疗7ppt课件上午镇静处理后完善头颅MRI增强检查结论：1、大脑广发缺血缺氧性病变首先考虑，请结合临床及实验室检查；2、右侧中耳乳突积液。患者症状无改善，监测生命体征血压波动于176-138/119-89之间，余正常发现小便茶色8ppt课件下午请产科会诊建议：查血常规、血凝、D-二聚体、肝肾功能、尿常规、产科B超，请眼科会诊请血液科会诊建议：查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、3P试验、尿常规、外周血涂片眼科会诊示眼底血管痉挛，眼底水肿9ppt课件血常规：WBC113.93*10ˆ9/L，N84%，Hb11.1g/dL，PLT52*10ˆ9/LCRP：73.3mg/L肌钙蛋白：0.12ng/ml尿常规：蛋白++，潜血+++D-二聚体：1649ng/ml3P试验阴性凝血功能：纤维蛋白原：5.2g/L，余正常10ppt课件血气分析：乳酸1.4mmol/L，GLU6.2mmol/L，Ph7.44，PCO228.7mmHg，PO2100mmHg，HCO3-19.2mmol/L外周血涂片：破碎红细胞1.5%产科B超：单活胎，臀位。脐动脉血流指数尚正常。胎盘后方无回声区，胎盘隐形剥离不排除，请结合临床11ppt课件产科拟“HELLP综合症”收入院完善相关检查后，急诊行“子宫下段剖宫产术”，娩出早产活婴，术后转至ICU，病情稳定，患者神志转清，顺利拔管；转至普通病房后予抗感染、纠正低蛋白血症、降压、解痉、护胃、护肝、利尿、补液等治疗，患者恢复良好，血压控制可12ppt课件HELLP综合征定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevatedliverfunction)以及血小板减少（Lowplateletcount)的一组临床综合征。1954年Pritchard等首次进行报道1982年Weinstein对其正式命名13ppt课件HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学）完全性HELLP综合征三项指标均异常部分性HELLP综合征一项或两项指标异常根据血小板(Martin)分类

I类：血小板<50,000/mm3

II类:血小板<100,000/mm3

III类:血小板<150,000/mm3

14ppt课件HELLP综合征的发病率15ppt课件HELLP综合征病因、

发病机理HELLP综合征病因和发病机理目前尚不完全清楚多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。16ppt课件HELLP综合征病因、

发病机理全身血痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高17ppt课件HELLP综合征病因、

发病机理血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，数量减少；促使血栓环素A2（TXA2）内皮素等收缩血管因子释放增加。18ppt课件HELLP综合征病因、

发病机理肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、受损而使肝酶水平升高19ppt课件HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上,大部分患者为重度妊高征,少数(20%)无明显高血压和蛋白尿多数发生在产前;1/3的HELLP在产后临床症状各异,80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸20ppt课件HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加肝功能检查：肝酶和胆素异常升高LDH升高（敏感指标）21ppt课件HELLP综合征对

孕、产妇影响孕产妇合并症明显增加：肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂等，小数并发肝被膜下出血及视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外，MODS及DIC是主要死亡原因22ppt课件HELLP对围产儿的影响因胎盘供血、供养不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。23ppt课件HELLP综合征的诊断

本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。包括（1）血管内溶血：血红蛋白60～90g/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素≥20.5μmol/L，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶(AST)≥70u/L，乳酸脱氢酶(LDH)≥600u/L.24ppt课件HELLP综合征的诊断（3）血小板减少：PLT<100×109/L。LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标；AST和ALT升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关；血小板计数和LDH水平与该病的严重程度关系密切；25ppt课件HELLP综合征的诊断溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；D-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者D-二聚体阳性，发生HELLP综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原<3g/L，应考虑DIC。26ppt课件HELLP综合征的诊断在确诊妊高征的基础上完全性HELLP综合征的诊断:(Sibai,1990)--血管内溶血：血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；总Bil>20.5mol/L;LDH>600/L;--肝酶异常：ALT>70u/L或AST升高

--血小板减少：<100,000/mm327ppt课件HELLP综合征的诊断部分性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常28ppt课件HELLP鉴别诊断

原发性血小板减少性紫癜(ITP)：是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体(PAIgG)阳性。溶血性尿毒症性综合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。妊娠期急性脂肪肝：多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达171μmol/L，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（20～30）×109/L，持续低血糖，B超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。29ppt课件HELLP综合征的处理及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、扩容控制妊高征，降血压、防子痫糖皮质激素的应用--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH；促进胎儿肺成熟--稳定病情，利于病人转诊--产后HELLP，应立即应用30ppt课件HELLP综合征的处理积极纠正凝血障碍：输入新鲜全血、血小板小剂量阿斯匹林、肝素血浆置换尽早终止妊娠（最重要、也是唯一有效的治疗方法）31ppt课件妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理病情稳定、孕周<32周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，通常4日内终止孕龄≧32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止32ppt课件病情的监测每6hr测凝血功能、肝肾功能直至分娩产后每天监测上述指标密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护3