艾滋病性病流行形势与防治对策

艾滋病/性病流行形势

与防治对策陈曦湖南省疾病预防控制中心性、性行为与性病性病是指通过性接触而发生传播的一组传染性疾病微生物随着性行为发生空间的移动，从一个人移动到另一个人特殊性传染病：歧视、污名、耻辱性病涉及到生物学、医学、公共卫生、心理行为、社会和政治方方面面的问题，是典型的生物－心理行为－社会医学模式的传染病性病术语经典性病(venerealdiseases,VD)梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿性传播疾病(sexuallytransmitteddiseases,STD)1975年，WHO首次正式使用。目前有30多种。性传播感染(sexuallytransmittedinfection,STI)生殖道感染的概念：见于生殖健康领域

(reproductivetractinfection,RTI)我国重点监测和防治的性病艾滋病梅毒淋病生殖道沙眼衣原体感染生殖器疱疹锋利湿疣软下疳性病性淋巴肉芽肿少见性病常见性病性病的危害：重要的公共卫生与社会问题流行广泛2021年WHO估计全球2005年性病发病数衣原体感染：1.02亿淋病：8770万梅毒：1060万滴虫病：2.485亿合计：4.488亿美国估计每年性病发病数滴虫感染：740万HPV感染：620万衣原体感染：280万HSV-2感染：160万淋病：71.8万梅毒：3.7万合计：1875.5万几乎一半新发感染发生在15-24岁年轻人性病的危害：重要的公共卫生与社会问题严重并发症：淋球菌和衣原体感染异位妊娠、盆腔炎、不孕症女性中未治疗的淋球菌和衣原体感染可导致近40%的患者发生盆腔炎症性疾病，其中25%发生不孕。40%-50%的异位妊娠归因于盆腔炎症性疾病妊娠不良结局：流产、死胎、低出生体重、新生儿死亡、胎传梅毒、新生儿失明妊娠期间，未治疗的早期梅毒可导致25%的死产和14%的新生儿死亡，总的围产期死亡率为40%非洲胎传梅毒，每年导致49.2万死胎和围产期死亡全球每年因母亲淋球菌和沙眼衣原体感染未得到治疗，导致新生儿眼部感染，造成每年4000名新生儿失明性病的危害：重要的公共卫生与社会问题梅毒：可以侵犯人体任何一个组织与系统视力障碍、骨损害、痴呆………生殖器疱疹接近分娩时感染HSV的孕妇传染给新生儿的危险性很高，到达30%～50%母婴传播有时对婴儿是致命的，因为婴儿免疫系统不能防御此病毒，可引起大脑的损害肿瘤：人乳头瘤病毒(HPV)引起宫颈癌人乳头瘤病毒每年导致全球50万例女性宫颈癌，24万女性死亡增加艾滋病传播的危险性：估计生殖器溃疡性疾病可以在无保护的性接触中使HIV传播的危险性增加50-300倍性病传播－－传染源有病症的传染源：性病病人无病症的传染源：病原携带者或无病症感染者，在性病的流行中更有实际意义女性淋病与衣原体感染可以高达70%没有病症大多数HPV感染和HSV感染为隐性感染我国隐性梅毒病例比例超过40%性病传播－－传播途径与方式

性接触异性性接触男性性接触双性母婴传播胎盘传播：梅毒螺旋体、HIV、HSV可通过胎盘屏障传播产道传播：有的病原体不能通过胎盘传播，但可在分娩时通过产道传染，如新生儿淋菌性眼结膜炎、沙眼衣原体眼炎母乳传播：如HIV。血源传播：包括：输血、吸毒共用针头等。主要见于艾滋病、病毒性肝炎，其它性病如梅毒较为罕见。

阴道性交肛门性交口交接吻密切的身体接触性病传播－－传播途径4、医源性传播：主要为血源传播。职业暴露：医务工作者操作感染从医生到病人：如国外有从一名牙科医生将HIV传染给7名患者的报道，有外科医生将HCV传染给病人124例。5、非性行为的接触传播直接接触：如破损皮肤直接接触性病患者病变部位和分泌物可造成传播。间接接触：通过物品、用具、便盆等传播。国际上没有文献报道HPV、淋病等通过间接接触或污物传播的证据不同性病的传播概率和传染期病原体性病每次性交的传播概率传染期的中位数(不治疗)(单位：年)淋球菌淋病0.50.5沙眼衣原体尿道炎/宫颈炎/输卵管炎0.21.0梅毒螺旋体梅毒0.60.5杜克雷嗜血杆菌软下疳0.80.08HIV-1艾滋病0.001-0.05-0.158-12HIV-1和HIV-2传播概率及传染期特征HIV-1HIV-2潜伏期中位数5–10年20年以上？母婴传播率(%)11%-35%0.5%-3%性接触传播概率0.0010.0002-0.0001性病传播－－易感人群人类普遍易感：感染性病后，免疫力不持久，可以再次感染。疫苗预防乙肝疫苗HPV疫苗已成功上市子宫颈癌疫苗Gardasil抗14种HPV病毒，防御90%以上的子宫颈癌HPV6、11、16、18HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58和59型可适用于9至26岁女性的四合一子宫颈癌疫苗德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森〔HaraldzurHausen〕2021年诺贝尔奖获得者性病与艾滋病的关系艾滋病是性病中的一种经性接触传播是HIV和STI共同的传播方式预防HIV和STI经性传播的措施是相同的HIV与STI预防干预的目标人群是相同的STI效劳是接触HIV和STI高危人群的重要途径性病与艾滋病的关系HIV感染的发生与STI的存在有很强的关联，每次未保护的性交，由于STI的存在，估计增加HIV的传播可高达50～300倍，因此STI效劳是HIV预防的重要策略STI的流行趋势是性行为改变的很有用的早期指标，比HIV流行更容易监测STI流行指标可作为艾滋病行为干预效果的评价指标感染HIV影响性病的病程、免疫应答与治疗效果性病增加感染HIV的危险性

(全球48个横断面、病例对照和前瞻性研究)性病增加感染HIV的危险性(OR值)梅毒2.0－9.9软下疳2.4－18.2生殖器疱疹2.3－8.5衣原体感染3.2－5.7淋病1.5－8.9滴虫病2.7生殖器肛周疣3.1－4.1全球与美国性病流行情况WHO估计2005年全球可治愈性病的年发病数衣原体感染：1.02亿淋病：8770万梅毒：1060万滴虫病：2.485亿合计：4.4825亿1990年：2.5亿1995年：3.33亿1999年：3.4亿美国1941-2007年梅毒发病率575593例40920例美国1941-2007年胎传梅毒报告病例数10.5/10万活产数107.6/10万活产数651.1/10万活产数美国1941-2007年淋病发病率193468例1001994例355991例美国1941-2007年衣原体感染发病率1108374例381228例7594例美国估计每年性病发病数滴虫感染740万HPV感染620万衣原体感染280万HSV-2感染160万淋病71.8万梅毒3.7万

合计1875.5万几乎一半新发感染发生在15-24岁年轻人我国性病流行情况我国性病流行历史与疾病负担上世纪40-50年代：梅毒患病数达1000万1964年宣布根本消来梅毒上世纪60、70年代在新疆等西部地区仍有梅毒的发生1977年：长沙报告首例淋病1979年：重庆报告首例梅毒1977－2021年全国累计报告性病1000多万例，2021年在全国甲乙类法定传染病发病位次中，梅毒居第3位，淋病居第7位我国性病流行病谱已发生改变变化特点上世纪90年代中期以前：由淋病和锋利湿疣为主，上世纪90年代后期及2005年前变为NGU为主，淋病、锋利湿疣、梅毒均并重流行2006年以后变为梅毒为主，衣原体感染、锋利湿疣、淋病并重流行梅毒2021年报告梅毒385687例，死亡74例，报揭发病率28.9/10万，较2021年增长17.2%，居乙类法定传染病发病第3位一期：105679例，占27.4%，增长10.9%二期：64159例，占16.6%，增长4.4%三期：2927例，占0.8%，增长24.3%隐性：200756例，占52.1%，增长26.7%胎传：12166例，占3.2%，增长9.4%一期与二期梅毒发病率：12.72/10万，增长8.4%胎传梅毒发病率：66.55/10万活产数我国梅毒报告病例数的变化1例1979-19831979年<100例1984-1987100-1000例1988-19941000-1万例1995-20041万-10万例2005-200610万-20万例2007-2021>20万例>30万例2021327433例385687例2021年梅毒在乙类传染病中的排序2004-2005年：第5位2006-2021年：第4位2021年以后：第3位2021年全国报告梅毒385687例，较2021年增长17.79%一期与二期梅毒能更好地反映发病趋势2004－2021年年均增长幅度一期梅毒：16.27%二期梅毒：12.10%隐性梅毒：44.62%1995-2021年全国胎传梅毒疫情趋势全国胎传梅毒：2004年：2474例，17.14/10万活产数2021年：10757例，64.41/10万活产数2004-2021年年均增长30.31%2021年全国梅毒疫情地区分布发病率位于前5位：浙江：97.13/10万广西：82.58/10万上海：75.93/10万福建：58.23/10万新疆：52.97/10万2021年全国胎传梅毒发病地图胎传梅毒发病率单位1/10万活产数淋病报告淋病107774例，报揭发病率8.1/10万，较2021年下降12.1%男性：85596例，发病率12.5/10万，较上年下降11.4%女性：22178例，发病率3.4/10万，较上年下降12.9%1995-2021年全国淋病疫情趋势淋病疫情继续保持下降趋势2021年全国淋病疫情地区分布发病率位于前5位：浙江：34.19/10万上海：28.00/10万广东：18.51/10万广西：15.91/10万福建：15.26/10万我国不同人群梅毒血清阳性率男男性行为人群：10.6%-18.7%，中位数为14.56%暗娼人群：4.95%-17.8%，中位数为12.49%中等价位(中档)暗娼人群：4.0%-8.8%低价位(低档)暗娼人群：32.2%-33.1%吸毒人群：5.01%-11.17%，中位数为6.81%嫖客人群：2.99%-5.79%，中位数为3.04%婚检人群：0.31%-1.43%，中位数为0.66%孕产妇：0.29%-0.6%，中位数为0.45%1993-2002南宁市全国性病监测点暗娼人群的梅毒血清阳性率(N=129－565)暗娼人群梅毒患病率：2005－2007年梅毒控制工程2021年国家级性病监测点不同档次暗娼人群梅毒血清阳性率(%)我国梅毒发病预测(2021-2021)我国梅毒发病预测(2021-2021)：

3种数学模型我国梅毒发病控制在不同增长幅度时的发病数与发病率(2021-2021)我国梅毒发病控制在不同增长幅度时的发病数与发病率(2021-2021)按33.63%增幅预测增幅控制在10%2003-2021年淋球菌耐药趋势年代大观霉素环丙沙星头孢曲松耐药中敏TRNG(耐四环素)PPNG(耐青霉素)20080.2%96.1%0.3%44.7%42.0%38.7%20070.2%95.3%0.2%38.5%50.0%37.4%20060.2%94.2%0.0%35.5%35.2%43.8%20050.1%95.7%0.0%32.2%25.5%37.4%20040.2%94.3%0.0%26.5%34.1%48.8%20030.0%93.4%0.3%32.1%35.5%性病防治对策性病控制的挑战－－一直在流行性病的治疗与检测已有很好的方法(如梅毒的检测、治疗、花费均很低)，但为什么性病一直在传播，其并发症及不良后果一直是重要的疾病负担为什么性病一直在流行？有生物学、社会、心理行为、医疗效劳、政策、经费投入多方面原因性病控制的挑战－－流行的原因生物学方面许多性病病例无病症，继续传播耐药社会方面人们对性病病人的歧视心理行为方面不正确的求医行为性病控制的挑战－－流行的原因医疗效劳方面效劳的可及性、方便性、有效性、可负担性许多医生不了解性病检测、治疗及效劳方法不按国家推荐的治疗方案治疗医疗市场混乱对性病认识的误区女性性工作者定期到私人诊所挂水认为商业性行为后服用抗菌药物可以预防性病认为商业性行为后冲洗阴道可以预防性病性病控制的挑战－－流行的原因政策方面经费投入从而导致：传染源得不到及时发现与控制，使性病不断流行STI控制中存在3大主要障碍轻视与缺乏信息，群众对性病的歧视多数STI无病症，而又缺乏筛查工程缺乏对STI疾病负担的正确评价，导致经费与资源投入的严重缺乏西方兴旺国家控制性病的经验性病免费检查与治疗广泛的筛查工程：产前门诊与社区门诊开展梅毒、衣原体的筛查。健康促进早期性教育我国1950-1964年控制性病的经验我国在1964年宣布根本消灭性病，取得举世嘱目的成绩当时没有平安套，也无法推广；当时没有CDC，没有这么多工作人员，也不像现在，没有外展干预；当时也没有现在的1800多个艾滋病的监测哨点。为什么能根本消灭性病？经验是什么：消灭传染源！！！方法是：普查普治，免费治疗。建立专业队伍，良好的医疗效劳当时，通过就诊者中梅毒患者的比例来评价防治效果，在门诊根本见不到梅毒患者了。性传播疾病防治的最重要的原那么科学防治我们失去了屡次防治艾滋病的时机24字指导方针认清形势，理清思路，明确目标，落实措施，确保质量，评价效果。传染病的控制方法控制传染源最容易实现，效果快速阻断传播途径困难重重保护易感人群：HPV疫苗已成功，推广还有很长的一段路核心策略管理核心策略技术核心策略管理核心策略需要有一个综合的防治政策，将性病控制纳入到艾滋病的控制中，作为艾滋病控制的重要策略与措施倡导加强督导与评估技术核心策略改进性病预防控制工程的工作包括：改进性病治疗，标准性病效劳促进求医行为提高性病效劳的公众可接受性加强性病筛查提高性病预防的效果有效利用性病数据我国性病控制优先策略与措施平安性行为的倡导与促进性病临床效劳的改善和支持，提高性病效劳的可接受性、可及性、有效性性病的临床效劳向综合卫生系统的扩展开发性病控制的行政管理的机制提高性病控制方案的重要性性病及时、有效治疗是关键全球专家新近再次强调：缩短性病的传染期是一个非常重要的策略性病的治疗具有很好的费用-效果；加之可以减少HIV的性传播，其费用-效果更好研究说明，在核心人群(性工作者及嫖客)中治愈1例淋病，可以预防120例淋病的发生，如果加上减少HIV传播的危险性，其费用低于1美元改善性病医疗效劳改善性病医疗效劳对控制性病流行非常关键提高效劳的可及性、可负担性及有效性，及时有效治愈性病病人，控制传染源在性病医疗效劳开展预防干预效劳性伴通知健康教育与咨询平安套促进艾滋病检测性病医疗效劳具有重要的公共卫生职能治疗效劳是控制的重要组成局部控制性病预防艾滋病传播将性病效劳结合到妇产、妇幼、计生、生殖健康、泌尿、初级保健效劳中国际性病控制策略2006-2021年全球STI预防与控制策略(?Globalstrategyforthepreventionandcontrolofsexuallytransmittedinfections:2006–2021?)全球胎传梅毒消除策略美国梅毒消除规划1999年提出，其全国的目标：到2005年将一期与二期梅毒病例数减少到1000例以下，90％的县没有梅毒病例报告2006：ThenationalplantoeliminatesyphilisfromtheUnitedStates，到2021年一期与二期梅毒发病率控制在2.2/10万，男性控制在4.2/10万，女性控制在0.38/10万；胎传梅毒控制在3.9/10万活产数；一期与二期梅毒病例黑人︰白人控制在3︰12007：GuidanceforSyphilisEliminationEffortEvidence-basedActionPlanning性病防治－－更好控制艾滋病增加艾滋病传播的危险性估计生殖器溃疡性疾病可以在无保护的性接触中使HIV传播的危险性增加50-300倍性病增加HIV传播的危险性(RR/OR值)梅毒2.0－9.9软下疳2.4－18.2生殖器疱疹2.3－8.5衣原体感染3.2－5.7淋病1.5－8.9滴虫病2.7生殖器肛周疣3.1－4.1(全球48个横断面、病例对照和前瞻性研究)1997年美国艾滋病与性病预防咨询委员会建议HIVPreventionThroughEarlyDetectionandTreatmentofOtherSexuallyTransmittedDiseases通过早期检测和治疗性病来预防HIVEarlydetectionandtreatmentofcurableSTDsshouldbecomeamajor,explicitcomponentofcomprehensiveHIVpreventionprogramsatnational,state,andlocallevels.在全国、州、地方层面，早期检测和治疗性病应成为艾滋病预防工作的主要局部InareaswhereSTDsthatfacilitateHIVtransmissionareprevalent,screeningandtreatmentprogramsshouldbeexpanded.在性病促进HIV传播流行的地区，应扩大筛查和治疗工程HIVandSTDpreventionprogramsintheUnitedStates,togetherwithprivateandpublicsectorpartners,shouldtakejointresponsibilityforimplementingthisstrategy.在美国，性病和艾滋病在公立和私立部门工程应结合起来，实施这一策略，联合承担责任第16届国际艾滋病大会专家咨询会性病治疗能减少HIV传播“STI与HIV经性传播的关联是很清楚的，如果我们要取得普遍获得(universalaccess)HIV/AIDS预防的成绩，我们一定要扩大STI的治疗和关心，高质量的STI预防与控制效劳是HIV综合应对的必要组成局部〞——WHO艾滋病处副主任TeguestGuermaWHO已将STI的预防与控制作为优先的干预策略，包括将HIV与STI效劳结合起来，对STI病人进行HIV检测和咨询，在HIV/AIDS人群中开展STI的控制HIV预防的未来：性病控制与包皮环切干预性病防治是目的，也是手段性病防治，对于控制性病，是目的性病防治，对于控制艾滋病，是重要的手段中国预防与控制梅毒规划(2021-2021年)卫生部于2021年6月3日下发了?中国预防与控制梅毒规划〔2021-2021年〕?(卫疾控发〔2021〕52号)以控制梅毒为切入点来控制我国的性病流行中国预防与控制梅毒规划(2021-2021年)总目标：加强梅毒和艾滋病防治的有效结合，建立健全梅毒控制工作机制，落实各项防治措施。到2021年，有效遏制梅毒疫情快速上升的势头；到2021年，一期和二期梅毒年报揭发病率呈下降趋势，先天梅毒年报揭发病率在15/10万活产数以下。关键指标：到2021年底实现以下目标——全国一期和二期梅毒年报揭发病率增长幅度控制在5%以下；全国先天梅毒年报揭发病率控制在30/10万活产数以下。中国预防与控制梅毒规划(2021-2021年)关键指标：到2021年底实现以下目标——全国15-49岁人口中，城市居民梅毒防治知识知晓率到达85%，农村居民到达75%，流动人口到达80%；暗娼和男男性行为人群到达90%。——梅毒预防和诊疗效劳专业人员相关知识和技术标准掌握合格率到达85%；孕产期保健人员预防梅毒母婴传播相关知识和技术标准掌握合格率到达80%。——性病诊疗机构主动提供梅毒咨询检测效劳的比例到达80%，梅毒患者接受标准诊疗的比例到达80%；艾滋病咨询检测点的受检者和社区药物维持治疗门诊的服药者免费梅毒检测率分别到达90%，为梅毒抗体阳性者提供必要转诊效劳的比例到达90%。——城市孕产妇梅毒检测率到达80%，农村到达60%；感染梅毒的孕产妇接受标准诊疗效劳的比例城市到达90%，农村到达70%；感染梅毒的孕产妇所生婴儿接受标准诊疗效劳的比例城市到达90%，农村到达80%，婴儿1年随访率到达80%。中国预防与控制梅毒规划(2021-2021年)关键指标：到2021年底实现以下目标——全国一期和二期梅毒年报揭发病率呈下降趋势；全国先天梅毒年报揭发病率在15/10万活产数以下，实现根本消除先天梅毒的目标。——全国15-49岁人口中，城市居民梅毒防治知识知晓率到达90%，农村到达80%，流动人口到达85%；暗娼和男男性行为人群到达95%。——梅毒预防和诊疗效劳专业人员相关知识和技术标准掌握合格率到达100%；孕产期保健人员预防梅毒母婴传播相关知识和技术标准掌握合格率到达90%。——性病诊疗机构主动提供梅毒咨询检测效劳的比例到达90%，梅毒患者接受标准诊疗的比例到达90%；艾滋