宫颈癌前病变概述课件

宫颈癌前病变概述杭州市红十字会医院生殖科Contents我国宫颈癌的流行及防治状况宫颈病变的定义HPV与宫颈病变宫颈筛查与“三阶梯”诊疗的规范运用宫颈病变的诊疗策略此处添加文本添加文本此处添加文本两张化验单：12宫颈：宫颈癌对我国女性的危害有年轻化趋势因人口基数大，每年新发病例约13万以上，每年至少3万妇女死于宫颈癌上海、深圳等地流行病学资料显示：35岁以下组的发病率上升趋势明显04—05年全国第三次死因回归抽样调查示：30-44岁年龄组宫颈癌死亡率较上世纪90年代有所升高我国宫颈癌的流行及防治情况1宫颈癌的发生发展渐进而缓慢，有明显的癌前病变期，此期及时有效干预，治愈率达100%早期浸润癌（Ia期），即使有淋巴结转移，治疗后的5年生存率在95%以上而Ib2—II期，5年存活率则降至60-70%III期者不足40%，若出现远处转移，及IV期患者5年生存率在10%一下。在缺乏完善筛查提体系的地区，1/5以上的患者在诊断时已达III期。我国宫颈癌的流行及防治情况1宫颈鳞状上皮病变（CIN）宫颈腺上皮内病变（CGIN）宫颈病变CIN1：轻度不典型增生CIN2：中度不典型增生CIN3：重度不典型增生宫颈鳞状上皮病变（CIN）LSIL:低度鳞状上皮内病变HSIL:高度鳞状上皮内病变（或）宫颈鳞状上皮病变（CIN）宫颈病变的定义2宫颈病变的定义2宫颈腺上皮癌前病变的认识和命名尚存在争议，暂同鳞状上皮病变。O1974年德国病理学家ZurHausen首次提出人乳头瘤病毒（HPV）于宫颈癌密切相关。2004年国际肿瘤研究机构（IARC）发布一致声明：HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素，可以认为，没有HPV持续感染的妇女几乎没有患宫颈癌的风险。STWHPV与宫颈病变3一群微小的、无包膜的双链DNA病毒，已有超过200种。根据致瘤能力，分：高危型、潜在高危型、低危型。通过癌蛋白E6和E7发挥作用：E6抑制抑癌基因P53的产物，并激活人端粒酶催化亚单位hTERT。E7抑制抑癌基因pRB的产物。HPV与宫颈病变3HPV性活跃的年轻女性感染率最高，高峰年龄15-25岁，生育年龄的正常妇女，感染率在5%-50%大于30岁的妇女宫颈HPV新发感染率明显下降，约5-10%，但更易发生持续感染。多数HPV感染是一过性的，免疫正常者，90%的HPV-DNA可在两年内转阴。HPV与宫颈病变3HPV感染的的自然史同一高危型HPV持续感染，患CIN2、3的风险比达813；不同高危型HPV反复感染的风险比为192非致瘤性（低危）HPV的平均感染时时间为7-8个月致瘤性（高危）HPV的平均感染时时间为10-13个月这里输入文本.HPV与宫颈病变3宫颈病变中HPV的检出率及型别分布宫颈病变中（CIN1-3），HPV阳性率为35%-100%，宫颈浸润癌中达93%-100%近期的一项meta分析显示：纳入的14595例宫颈癌病例，HPV16和18型为主要类型，约存在于70%的宫颈癌中。其次HPV45（4.6%）、31（3.8%）、33（3.7%）、52（2.9%）、58（2.8%）、39（1.5%）亚洲宫颈癌前十位HPV型：HPV16、18、58、33、52、45、31、35、59和51这里输入文本.这里输入文本.这里输入文本.这里输入文本.HPV型别与致癌风险HPV与宫颈病变3一项入组了20810名妇女，随访达10年的前瞻性研究发现，研究开始时HPV16阳性的妇女10年内进展为CIN3和浸润癌的比率为17.2%，HPV18阳性者为13.6%，而其他高危型仅为3.0%HPV与宫颈病变3会不会因为打疫苗感染HPV呢？HPV与宫颈病变3注：由于HPV培养困难，并具有潜在的致癌性，因此，HPV减毒疫苗或死疫苗目前不适用于临床。HPV病毒疫苗预防性疫苗：以HPV16主要衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2为靶抗原，诱导机体产生特异性的中和抗体。---（HPV衣壳蛋白在真核及源核系统表达时，能自我装配病毒样颗粒，其结构和抗原表位与天然的病毒颗粒相似。）1治疗性疫苗：以经修饰后去除转化活性，但仍保留抗原性的HPV16早期蛋白作为抗原。2HPV与宫颈病变3二价（HPV16、18）四价（HPV16、18、6、11）九价（HPV16、18、6、11、31、33、45、52、58）目前应用于临床的三种疫苗：（三种疫苗均为三针型，0,1-2月和6个月）接种时机：美国妇产科医师协会（ACOG）和美国免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐：1.将女孩和男孩在11—12岁的目标年龄接种HPV疫苗作为常规免疫的一部分。2.推荐2价、4价、9价疫苗适用于9-26岁的女性及男性。

（女孩在早期年龄（9-14岁与15-26岁相比）接种可有更高的抗体水平）。HPV与宫颈病变3有文献指出：对于26岁以前有过性生活的女性，考虑性生活不可能接触疫苗所覆盖的所有HPV亚型，均建议接种HPV疫苗。对于26岁以后无性生活的女性，仍建议接种；对于有性生活的女性，因接种后仍有一定的免疫有效性，可根据经济情况选择是否接种。接种方式：不常规推荐既往完成3针剂接种2价或4价HPV疫苗的个体再次接种9价疫苗。若因不了解或初始给药前无现行HPV疫苗产品，任何可获得的HPV疫苗均可继续或完成本次接种流程用以预防HPV16、HPV18型方案。HPV与宫颈病变3疫苗接种的安全性：研究表明[1]：HPV疫苗注射部位的不良反应主要包括疼痛、肿胀、红斑、瘙痒，全身不良反应主要包括头痛、发热、恶心、头晕、眼花，且与安慰剂组相比，全身严重不良反应及临床不良事件的发生率均无明显统计学意义.部分患者可有过敏反应。[1]MerckCompany.Gardasil@9(humanpapillomavirus9-valentvaccine,recombinant):highlightsofprescribinginformation[DB/OL].[2015-12-11].http://www.merck.HPV与宫颈病变32价、4价及9价HPV疫苗预防的疾病种类及有效率疫苗HPV型别预防疾病种类有效率2价HPV16、18型HPV16、18型相关的子宫颈癌、CINⅠ～Ⅲ及子宫颈原位腺癌HPV16、18型相关疾病：98.1%4价HPV6、11、16、18型女性的HPV6、11、16、18型相关的子宫颈癌、外阴癌、阴道癌及CINⅠ～Ⅲ、子宫颈原位腺癌、VINⅡ～Ⅲ、VaINⅡ～Ⅲ；男性的阴茎上皮内瘤变Ⅰ～Ⅲ及阴茎癌；女性和男性的生殖器疣、生殖器上皮内瘤变、肛门癌HPV6、11、16、18型相关疾病：接近100%；男性外生殖器疾病：90.4%9价HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型女性的HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型相关的子宫颈癌、外阴癌及阴道癌、CINⅡ～Ⅲ、子宫颈原位腺癌、VINⅡ～Ⅲ、VaINⅡ～Ⅲ；男性的阴茎上皮内瘤变Ⅰ～Ⅲ及阴茎癌；女性和男性的生殖器疣、生殖器上皮内瘤变、肛门癌HPV6、11、16、18型相关疾病：超过99%；HPV31、33、45、52及58型相关疾病：96.7%注：CIN：子宫颈上皮内瘤变；VIN：外阴上皮内瘤变；VaIN：阴道上皮内瘤变HPV与宫颈病变3女孩和男孩应常规接种HPV疫苗女孩和男孩在11-12岁的目标年龄接种九价疫苗，对年龄未超过26岁的未在目标年龄接种疫苗的女性和男性科进行追赶接种。

在任何一组人群中接种HPV疫苗，不推荐常规进行HPVDNA检测，但即使被接种者HPVDNA检测结果为阳性，仍推荐接种HPV疫苗。134就HPV疫苗接种的安全性及益处对父母及被接种者进行宣教5对男孩和女孩，HPV疫苗接种的目标年龄是11-12岁美国妇产科医师协会“HPV疫苗接种的意见”

概要2宫颈筛查与“三阶梯”诊疗程序的规范应用4一级预防：疫苗的引进，使我国宫颈癌的一级预防成为了可能，但HPV疫苗相关的权威性预防实验尚未完成（制药厂启动的旨在评估Cervarix对原位宫颈癌的长期保护作用的实验需到2020年方结束）。故对于宫颈癌的确切预防效果尚不明确，同时疫苗的具体保护时间仍是一个问题。二级预防：宫颈癌的二级预防即宫颈癌前病变的筛查及正确处理，其仍是目前宫颈癌预防的主要策略。宫颈病变“三阶梯”诊疗步骤：宫颈筛查—阴道镜检查—组织病理学检查。筛查方法：宫颈细胞学检查、高危型HPV检测、肉眼观察法（醋酸肉眼观察法（VIA）、碘实验（VILI））《中国癌症筛查及早诊早治指南》三种筛查方案：1.最佳：医师取材HPV检测和液基细胞学检测----经济发达地区。2、一般：医师取材HPV检测和传统巴氏涂片组合---中等发达地区3、仅用肉眼观察法（VIA/VILI）（经济发达地区，筛查起始年龄可考虑为25-30欠发达地区，起始年龄35-45岁）宫颈筛查与“三阶梯”诊疗程序的规范应用42012年版美国宫颈筛查指南：1、无论有无性行为，小于21岁的女性都不应进行常规筛查。2、21-29岁女性，推荐每3年接受一次细胞学筛查（因该组女性HPV感染率较高，故HPV检测不应常规用于该组人群）3、30-65岁的女性推荐每5年一次细胞学+HPV检测的联合筛查。每3年一次的细胞学检查是可替代方案。(若联合筛查结果显示HPV阳性而细胞学检查正常，可以：a、12个月后复查细胞学及HBV检测b、立即行HPV16、18分型检测，当HPV持续阳性，或分型检测阳性，立即转诊阴道镜。若联合筛查结果示HPV阴性而细胞学为ASCUS,常规筛查即可。)4、大于65岁，如既往20年内无CIN2以上病变，且既往10年内连续3次细胞学筛查结果阴性或连续2次联合筛查结果阴性（最近一次在5年内），可退出常规筛查。5、因良性疾病行全子宫切除者，如无CIN3以上病史，无需常规筛查。6、曾接种HPV疫苗的女性，筛查程序与未接种者相同。宫颈筛查与“三阶梯”诊疗程序的规范应用4宫颈病变的治疗策略5经宫颈病变规范化诊断无CIN后，大于30岁存在高危型HPV感染的妇女建议：1、调动全身免疫功能2、对患者宫颈局部免疫功能进行改善，抑制病毒的合成。如干扰素栓剂塞阴。3、积极建议采用避孕套性交。宫颈病变的治疗策略5《中国宫颈病变诊断和治疗指南》：治疗宫颈癌前病变的方法：一、破坏宫颈表面组织的物理治疗：冷冻治疗、激光消融、电灼、冷凝。二、切除宫颈组织：冷刀锥切、LEEP、电针锥切。（研究表明：上列的治疗方法在消除宫颈癌前病变和减少宫颈癌发病风险方面的有效性是相同的）（对于宫颈癌前病变，目前还没有可接受的非外科治疗方法）CIN1的处理：1、细胞学报告为ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1，推荐随诊观察，可12个月是检测HPV、或6个月、12个月复查宫颈细胞学检查。（如HPV阳性或复查细胞学》ASCUS，推荐阴道镜检查。如HPV阴性或连续两次细胞学检查正常，返回常规筛查。）

注：对于持续CIN1（大于2年者）可暂时观察。若治疗，需参考阴道镜检查是否满意。满意者----物理治疗和锥切均可；不满意者或ECG提示CIN或接受过治疗者---宫颈锥切。2、细胞学报告为HSIL或AGC的CIN1：a.、阴道镜满意且ECG阴性，可1、每6个月行1次细胞学检查或阴道镜，随访1年。如连续2次仍为HSIL或AGC,行宫颈诊断性锥切。若阴性，返回常规筛查。b、诊断性锥切3、复核检查结果。C、

对阴道镜不满意者，除特殊人群，推荐宫颈诊断性锥切。3、特殊人群的CIN1处理：a、.小于21岁者，推荐每年一次宫颈细胞学检查。如第12个月细胞学结果》HSIL或第24个月细胞学结果》ASCUS行阴道镜检查。B、妊娠者CIN1暂不处理。宫颈病变的治疗策略5CIN2/3的处理：1、普通人：组织学检查诊断为CIN2、3，应予治疗。阴道镜满意并除外浸润癌者----物理治疗和宫颈锥切。阴道镜不满意，不能完全除外浸润癌者----宫颈锥切。（全子宫切除不可作为CIN2/3的治疗首选）

注：治疗后需随诊：6-12个月检测一次HPV，6个月进行一次细胞学或细胞学联合阴道镜检查。若随诊HPV阳性，或细胞学》ASCUS,推荐阴道镜加宫颈采样；若HPV阴性，连续两次细胞学正常，