局解总09颈部应用解剖

颈部的应用解剖Applied anatomy

of

the

neck人体解剖学教研室周庭永一、概述(The

introduction

of

the

neck)(一)境界与分区颈部的结构特点颈部的结构繁多，关系复杂，归纳起来大致有四类。1．支持性结构2．颈部的脏器3．颈部的大血管、神经和淋巴4．颈部肌肉颈部结构的位置是相对固定的，头部运动时，可影响颈部器官及血

管神经位置。头向一侧转动时，喉

和气管移向同侧，而食管则移向对

侧；头后仰时，颈部器官向前凸出，较接近皮肤。因此气管切开时，头

必须保持正中后仰位。(二)颈部结构特点及临床意义临床意义颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生病变。颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构阻断后可危及生命。颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，炎症肿瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结，称魏尔啸（Virchow

`s

lymph

nodes）淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。二、甲状腺区的应用解剖（Applied

anatomy

of

the

region

ofthe

thyroid

gland）（一）层次解剖皮肤：皮纹呈弧形浅筋膜：内含有皮肌—颈阔肌浅静脉—颈前静脉皮神经—颈横神经3.颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌

4.颈深筋膜中层及舌骨下肌群(the

pretracheal

fascia)5.颈部脏器（重点在甲状腺）（二）甲状腺的解剖（Anatomy

of

the

thyroid

gland）甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男性为26.71克女性为25.34克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态整体呈“H”型或“U”型，可分为两个侧叶和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一椎状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全——甲状舌管囊肿）。2.位置甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，其峡部被覆于第2-4气管软骨环的前方，两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极抵至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面），椎状叶位置多偏左侧。注意：胸骨后甲状腺。3.毗邻前面—为颈深筋膜中层包裹的舌骨下肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅层包裹的部分胸锁乳突肌。内侧面—与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。两个管道是—喉和气管、咽和食管两条神经是—喉上神经喉外支、喉返神经两块肌肉是—咽下缩肌、环甲肌后外侧面—甲状腺下动脉的末段甲状旁腺

80%

上对

在侧叶后缘上、中1/3交界附近。下对在侧叶后缘下1/3附近。20%

位置异常，可在甲状腺实质内或气管周围组织，前者易被切除。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链当甲状腺肿大时，可压迫气管和食

管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；压迫交感干，可出现霍纳氏（Honor’s）综合症。4.被囊及固定装置被囊内层—为甲状腺真囊外层—为甲状腺假囊（false

capsule

ofthyroid

gland）假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因神经多在假囊之外）。固定装置甲状腺悬韧带(suspensory

ligament

ofthyroid

gland)

由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。甲

状

腺

外

侧

韧

带 又

称

Berry'sligaments，位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶与环状软骨、第1、2气管软骨侧面相连结。喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方，手术时应注意。甲状腺峡部固定带位于甲状腺峡部与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。5.血供（1）动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约19%的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉—副甲状动脉（源于气管、食管等处）。从上述动脉血供中可以看出：甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。椐测定，每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-6ml。成人血容量若以5000ml计算，则一小时就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流

速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此在手术时对残留的甲状腺组织应注意彻底止血。近年有人根据临床观察报道，在甲状腺手术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。（2）静脉有上、中、下三对①甲状腺上静脉：②甲状腺中静脉；③甲状腺下静脉．少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。6.淋巴回流7.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系、（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据统计：85.5%的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维，然后才进入环甲肌。在甲状腺侧叶上极附近，血管、神经的排列关系由后内至前外侧为—喉外支甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉返神经：起自迷走神经，但左、右侧情况不一样。右喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行行程：短斜，位置较浅，左喉返神经绕主动脉弓下缘返行长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉深面多见。经甲下动脉分支之间或浅面多见与腺侧叶的关系：较紧较松左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉。三、甲状腺手术中的一些解剖问题（anatomical

questions

ofthe

thyroid

gland

in

the

operation）（一）切口切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志。术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。（四）喉上神经和喉返神经的保护，这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是外科所重点关心的问题。1.喉上神经喉外支甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多,占0.4-1.0%。以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占

89.2%，无动脉伴行者占10.8%；中1/3段神经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺上极）。据此,结扎甲状腺上动脉，应在连线下1/3段内较为安全。约有6%的神经穿行于动脉分支之间，甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上缘

（1.7%），以致在下1/3段结扎血管亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较小。ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经袢。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支或喉上神经袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。3.喉返神经左、右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅，穿行于动脉分支之间者多见，手术时易受到损伤。约有50%的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内，

故在牵拉腺体向前，处理悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有可能损伤神经。喉外分支，据统计，单干在咽下缩肌下缘入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手术时应注意。(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成“漏认”和“误扎”。（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6例，其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有4例在上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.：关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经，再行动脉结扎。左侧:在气管食管沟中。右侧:①在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始端的假想连线上。②Simon’s三角找喉返神经前边：为喉返神经。后边：为颈总动脉。底边：为甲下动脉。③在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返神经的一段。在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发音。（五）防止手术出血防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。术后动脉出血比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。预防：充分显露上极，血管双重结扎。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。术后渗血比较多见，多由于甲状腺切面渗血或器官壁上的小血管渗血所致。渗血发生比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。预防：术中严格止血，术后放置引流条。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管（the

layers

and

the

vessel

ofthe

clinical

anatomy

on

trachea

）气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸部。长约6．5cm，有6~8个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经过的层次结构。（一）解剖层次由浅入深为：皮肤浅筋膜颈白线（颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌和颈深筋膜中层肌部及舌骨下肌群）pretracheal气管前间隙（

Thespace）颈深筋膜中层脏部气管（二）可能遇到血管颈静脉弓甲状腺下静脉甲状腺最下动脉五、颈根部的结构安排（the

structures

arrangement

of

the

root

neck）颈根部

是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部之间的许多结构，如，大

血管、神经干、淋巴干和某些脏器都通过此部。其中来往于头胸之间的结构主要位于内侧或中线上，纵行安排；而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧，呈横行或斜行安排。在众多的颈部结构中，我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。以前斜角肌为标志，可

把颈根部的结构安排归纳如下：前斜角肌平面以前的结构：①锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。②胸导管和右淋巴导管。③膈神经：前斜角肌内侧的结构：①骨下动脉第一段及其分支：椎动脉、甲状颈干和胸廓内动脉起始段。②交感干(颈段)和星状神经节。③胸膜顶。前斜角肌后方的结构：①胸膜顶。②锁骨下动脉第二段及其分支。③臂丛五个根。前斜角肌外侧的结构：①锁骨下动脉第三段。②臂丛：三干。椎动脉三角:位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨

下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的

主要结构有椎动静脉，甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。1.颈内静脉穿刺临床上可通过颈内静脉穿刺和插管至上腔静脉，测定中心静脉压或输入高营养物质。由于右侧颈内静脉较粗，且与头臂静脉几乎成一直线通上腔静脉。因此，穿刺或插管术宜选在右侧施行。深静脉穿刺按颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可选用前、中、后三路穿刺。患者头后仰并略转向对侧，操作者立于患者的头侧。前路：于中线旁开约3cm处，操作者以左手中、食指在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方(甲状软骨上缘水平)触及颈总动脉，并将其推向内侧，在其外侧约0.5cm处进针，进针角度与皮肤呈30°-40°,针尖朝向同侧乳头或锁骨中、内1／3交界处。中路：于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间的三角形间隙内进行，颈内静脉正好在此三角的中心通过。在三角的顶点即锁骨上缘3-5cm处与皮肤呈30°角进针，进针方向与中线平行。后路：于胸锁乳突肌后缘中、下1／3交界处或锁骨上缘3-5cm处进针。此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的深面偏外侧。此外，颈内静脉可用作血管移植的材料，如肠膜上静脉与下腔静脉搭桥术，常取颈内静脉作为架桥材料。结扎一侧颈内静脉，不致影响脑部的血液回流。、2.锁骨下静脉穿刺穿刺部位在锁骨下缘中内1／3交界处，针头紧贴胸廓，与锁骨下缘呈38-40°，紧贴锁骨后方，向后内上(胸锁关节)进针。颈部麻醉的应用解剖。颈神经丛阻滞浅层颈神经丛阻滞解剖颈丛皮支自胸锁乳突肌后缘中点附近处穿深筋膜浅出至皮下层，其位置表浅且相对集中。部位在胸锁乳突肌后缘中点或颈外静脉与胸锁乳突肌后缘相交处阻滞麻醉颈丛皮支。操作 用穿刺针经皮丘穿刺，于胸锁乳突肌后缘中点附近４cm