利尿药与脱水药培训课件

利尿药：

肾脏，促进Na+、Cl-、

K+及

H2O的排泄，使尿量增多的药物

用途：水肿1一、利尿药作用的生理学基础及药物分类

（一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础肾单位及集合管，肾小球的滤过、肾小管的重吸收和再分泌，尿液形成

药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节→电解质和水吸收↓

→尿量排出↑

2髓质高渗尿液稀释尿液浓缩AQP13（1）肾小球滤过

►血液→肾小球→原尿（180L/d）→终尿（1~2L/d），约99%的原尿在肾小管重吸收。药物↑GFR→↑尿量排出的作用较弱►心功↓、休克、肾循环障碍→GFR↓时，►↑心功、↑GFR的药物（氨茶碱、强心苷）→↑尿量4（2）肾小管的重吸收及分泌重吸收电解质：Na+、Clˉ、K+

、

H2O、HCO3ˉ等重吸收方式：主动：Na+-

H+

交换子、Na+-

K+

交换子、Na+-Clˉ共转运子、Na+-K+-2Clˉ-共转运子被动：H2O、CO2等分泌电解质：K+、H+

5

1）近曲小管：近端泌H+，通过Na+-

H+

交换子，以NaHCO3形式；远端通过Cl--碱交换子，以NaCl形式。重吸收Na+约65%，H2O约60%62）髓袢升支粗段：通过Na+-K+-2Clˉ-共转运子,重吸收Na+（35％）、Mg2+、Ca2+

7远曲小管重吸收：Na+

（10％），以NaCl形式，

由Na+-Cl–共转运子完成

Ca2+：Na+-Ca2+

交换子和钙通道集合管：吸钠泌钾

Na+

（2～5％）Na+-K+交换醛固酮:激活钠、钾通道，钠-钾ATP酶→保钠排钾3）远曲小管和集合管泌尿过程及药物作用部位8近曲小管管腔组织间液CACACl–碱交换子Na+-

H+

交换子Na+-

k+ATP酶碳酸酐酶低效能利尿药乙酰唑胺中效能利尿药噻嗪类9高效能利尿药呋塞米抑制袢升支粗段

Na+-K+-2Clˉ-共转运子：Na+

Mg2+

、Ca2+

重吸收↓，破坏肾稀释和浓缩功能，利尿作用强10Ca2+(+)PTH螺内酯对抗醛固酮→↓Na+重吸收→尿量↑氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通道→↓Na+重吸收→尿量↑噻嗪类：氢氯噻嗪抑制远曲小管Na+-Cl–共转运子，↓Na+重吸收→尿量↑中效能利尿药低效能利尿药11乙酰唑胺噻嗪类氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼Na+-K+-2Clˉ-共转运子Na+-

H+

交换子Na+-Clˉ共转运子

醛固酮Na+-

K+

交换子螺内酯水+ADH利尿药作用部位碳酸酐酶噻嗪类呋塞米12（二）药物分类高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。中效能利尿药：远曲小管近端；噻嗪类（嗪氯噻嗪）、氯酞酮等

低效利能尿药：远曲小管和集合管；螺内酯、

氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等13二、常用利尿药(一)高效能利尿药（袢利尿药loopdiuretics）

呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼托拉塞米14

2.扩张血管：▶肾皮质血管→GRF↑

▶小静脉→回心血量↓→↓左室充盈压→↓肺淤血

【作用】1.利尿作用：▶袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+-

2Clˉ共转运子→↓NaCl重吸收→↓肾稀释和浓缩功能→尿量排出↑▶尿：Clˉ++++、

Na++++、K+

+、Ca2++、Mg2+、HCO3-▶po、iv;强、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv15【应用】1.急性肺水肿：iv,扩张容量血管2.脑水肿：利尿→浓缩血液→↑血浆渗透压，伴左心衰的脑水肿良效3.各类严重水肿（其它药物无效）4.防治急性肾衰、大剂量（100~1000mg/d）治疗慢性肾衰。无尿的肾衰禁用5.高钙血症：危象时，补充血容量，iv40~80mg6.药物中毒:(配合输液）利尿→↑毒物（巴比妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄16【不良反应与注意事项】1.水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和低血钾（恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌、肾小管器质性损害；诱发肝昏迷、促进强心苷中毒）▶药后1～4周多见、↓3.0mmol/L时应补钾

▶低血镁和低血钾同时存在，应补镁（Na+-

K+-ATP酶的激活、细胞内K+的稳定需Mg2+）、补钾.2.耳毒性：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生。3.高尿酸血症：诱发痛风（p192）4.其它：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕吐胃肠出血；间质性肾炎17（二）中效能利尿药

1.噻嗪类药物：结构-噻嗪环氢氯噻嗪(HCT、双氢克尿噻)、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等口服；作用部位、机制相同；调整剂量均可达相同的利尿强度；作用起效与维持时间不同

2.噻嗪类样药物：

吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗

18【药理作用】1.利尿作用

1）抑制远曲小管近端的Na+-Clˉ共转运子→↓NaCl重吸收；抑制碳酸酐酶；↓肾稀释功能2）尿液电解质：Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）作用温和、持久（>6～36h)4）促进Ca2+吸收→↓尿钙含量2.抗利尿作用排钠→↓血浆渗透压→↓口渴→↓饮水→↓尿崩症尿量3.降压作用见降压药

19【临床应用】1.水肿：

心性：轻、中度水肿

肾性：肾功受损较轻可用。慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；急性肾炎以无盐膳食、卧床消肿，必要时用HCT；肾病综合症，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类2.高血压病：3.肾性、垂体性尿崩症：4.高尿钙症：↑钙吸收→↓钙沉积在小管腔内→防止高尿钙所致的肾结石

20【不良反应】电解质紊乱：低血钾等。高尿酸血症：诱发痛风代谢变化：高血糖、高血脂4.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应21（三）低效能利尿药保钾利尿药：

部位：远曲小管远端、集合管1）对抗醛固酮：螺内酯2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利2.碳酸酐酶抑制药：部位：近曲小管药物：乙酰唑胺22螺内酯

spironolactone

(Antisterone，安体舒通)人工合成、结构似醛固酮1.利尿作用：1）阻断醛固酮受体→排钠利尿2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d达高峰、停药后持续3～6d)3）尿液：

Na+↑

、Cl-↑、K+↓（留钾）2.应用：1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性水肿。

232）慢性心衰（CHF）：改善症状、↓病死率

资料：大规模临床试验，1663例严重心衰患者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822例口服25mg/d螺内酯，对照组841例接受安慰剂。24mol后，给药组比安慰组死亡率↓30％，住院率↓35％，心衰症状显著改善。●阻断醛固酮受体→抑制醛固酮心室重构的作用

●与HCT合用，不需另外补钾●与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用243.不良反应1）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用

2）妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍25氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.利尿作用

1）抑制远曲小管末端和集合管钠通道→Na+重吸收↓→尿量↑；

Na+重吸收↓→管腔负电位↓→泌K+↓（留钾）

2）尿液：Na+↑

、Cl-↑、K+↓

3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.应用：与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿不良反应：高血钾症等26乙酰唑胺

acetazolamide【作用】抑制碳酸酐酶（CA）→Na+

-H+交换↓→Na+重吸收↓抑制近曲小管CA→↓

HCO3ˉ、水重吸收→尿量↑抑制眼睫状体、脉络丛CA→房水↓、脑脊液↓→眼压和颅内压↓

CACO2

+

H2OH2CO3

H+

+HCO3ˉ乙酰唑胺钠-氢交换↓27【应用】1.青光眼：2.急性高山病3.碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄4.纠正代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒；呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒5.癫痫的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹、高磷酸盐血症28【不良反应】1.过敏反应：骨髓抑制、皮肤毒性、肾损害2.高氯性酸中毒3.尿结石4.失钾5.嗜睡、感觉异常29第二节脱水药能使组织脱水，治疗水肿的药物

1.高渗溶液（甘露醇20％、山梨醇25％、葡萄糖50％）2.静滴或静注

3.多数药物在体内不被代谢、不易从血管透入组织液中、不易被肾小管再吸收、易经肾小球滤过

30甘露醇（Mannitol）作用及应用1.脱水：iv.d→血浆渗透压↑→组织间液向血浆转移→组织脱水用途：脑水肿：脑外伤、脑瘤、脑膜炎及脑组织缺氧所致的脑水肿

青光眼：青光眼急性发作、术前应用

排除毒物：口服→胃肠组织脱水→渗透性腹泻2.利尿：1）组织脱水→血容量↑→GFR↑→尿量↑2）GFR↑→小管液渗透压↑→↓NaCl重吸收→↓髓质高渗→↓水重吸收→尿量↑（渗透性利尿药）

31用途：预防急性肾衰：脱水→↓肾间质水肿；利尿→维持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞免于坏死急性肾衰早期：改善血流动力学→尿量【不良反应及注意事项】1.视力模糊、畏寒、头痛、头晕、心悸2.漏出血管外→组织肿胀、坏死（热敷）3.溶解度较低，析出结晶可用，热水（80℃）使其溶解；注意患者血压、呼吸、脉搏，预防循环血量增加引起肺水肿。

无尿性肾衰、CHF、活动性颅内出血禁用32山梨醇

sorbitol为甘露醇的同分异构体、25％高