循环系统疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床诊疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。简称冠心病，又称为缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因男性>女性脑力劳动>体力劳动患病率、住院率冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制临床分型隐匿型心绞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO将冠心病分为五型：1、无症状型冠心病：（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心病：4、缺血性心肌病型冠心病：（缺血性心肌病）5、猝死型冠心病近年根据发病特点和治疗原则慢性冠脉疾病（慢性心肌缺血综合征）稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿型冠心病急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死心绞痛定义病因及发病机制临床表现

诊断治疗

心绞痛定义是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征心绞痛定义发病机制心肌摄取血氧含量

冠脉血流量收缩压心率氧供氧耗冠脉狭窄冠脉痉挛劳累情绪激动心衰氧供氧耗心绞痛心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体后手掌大小放射痛心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因寒冷、饱餐、吸烟体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失一般不超过半小时心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式稳定型心绞痛：劳力性心绞痛由运动诱发（或劳累诱发）的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常迅速缓解。不稳定型心绞痛静息型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛胸痛发作与心肌需氧量的增加无关。与劳力性心绞痛相比，疼痛一般持续时间较长，程度较重，不易为硝酸甘油缓解。未见心肌酶学改变。心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。变异型心绞痛机制—冠脉痉挛所致，与活动无关。某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性ST段抬高常称为变异型心绞痛。（常考）β受体阻滞剂可阻断冠脉β1受体，导致冠脉收缩或痉挛加重。心绞痛常考概念级别临床特点I级一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或持续用力时发生心绞痛II级一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、刮风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限III级一般体力活动明显受限，-般情况下平地步行200m内，或登楼一层引起心绞痛IV级轻微活动或休息时即可发生心绞痛心绞痛定义发病机制临床表现

相关检查

心电图冠状动脉造影放射性核素CTA心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）负荷试验：诱发缺血，持续2分钟动态：心绞痛心绞痛定义发病机制临床表现

相关检查

心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他心绞痛定义发病机制临床表现相关检查治疗要点

原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标：缓解急性发作预防再发作治疗措施：发作时缓解期

发作时治疗：休息：发作时立即休息药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸酯类用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻必要时吸氧心绞痛缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛作用持久、联合用药硝酸酯类：二硝酸异山梨酯、单硝β-受体阻滞剂：美托洛尔Ca离子阻滞剂：维拉帕米抑制血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛降低LDL-C：首选他汀类ACRI或ARB：降低死亡风险中医中药缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急性ST段抬高型心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现

诊断治疗

心肌梗死定义冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死常见死因：心律失常（室颤），入院前主要死因心肌梗死定义病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

50%～81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变

ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

疼痛（最先出现）全身症状胃肠道症状心律失常、低血压和休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见发生率发生时间临床特点先兆50%~81%病前数日表现为胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最突出胸痛几乎均有最先出现详见后全身症状大多数24~48小时发热,心动过速，白细胞增高，血沉(ESR)增快胃肠症状不少见胸痛剧烈时频繁恶心呕吐，上腹胀痛，肠胀气,呃逆心律失常75%~95%起病1~2天24小时内多见，各种心律失常中以室早最多见室颤是心肌梗死早期的主要死因室颤先兆:室早>5次分;成对出现;短阵室速;多源性室速;RonT低血压常见疼痛时疼痛时血压下降未必是休克。疼痛缓解而血压降低，为休克表现休克20%数小时~数日主要为心源性休克，为心肌广泛(>40%)坏死,心排量下降所致心力衰竭32%~48%起病最初几天主要是急性左心衰竭,少数为急性右心衰心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位中下段胸骨后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现先兆症状体征

心界正常或轻至中度增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM血压（除早期高，几乎都降低）其他：心律失常、休克或心衰心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查心肌酶谱血常规血沉心电图（定位）心脏超声放射性核素损伤区：ST段弓背向上抬高坏死区：宽而深的Q波缺血区：T波倒置特征性改变动态演变定位心肌梗死特征性改变动态演变定位心肌梗死特征性改变动态演变定位心肌梗死特征性改变动态演变定位V1～V5：广泛前壁心肌梗死特征性改变动态演变定位V1～V5：广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险评估主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点

治疗要点心肌梗死治疗要点原则早发现，早治疗（达到医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症心肌梗死治疗要点原则策略院前急救住院治疗恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常

休息

监测吸氧护理建立静脉通道心肌梗死治疗要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛抗血小板治疗抗凝治疗再灌注心肌（PCI；若预计直接PCI大于120分钟，首选溶栓；CABG）ACRI或ARB调脂治疗消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他心肌梗死治疗要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注心肌梗死治疗要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

介入治疗PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治疗要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

室早室速室颤窦缓AVB心肌梗死治疗要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他