母儿血型不和原理-Rh1课件

母儿血型不合7/21/20231010203概况三点击此处输入相关文本内容整体概况概况一点击此处输入相关文本内容概况二点击此处输入相关文本内容母儿血型不合母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病,发生在胎儿期和新生儿早期,是新生儿溶血性疾病中重要的病因,围生儿溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状。由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。

7/21/20233当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。机体产生免疫反应往往需要二次以上抗原的接触。第一次机体接触抗原,发生原发免疫反应，发展缓慢，历时2～6个月;所产生的抗体常较弱,多为IgM,不通过胎盘,此时发生的新生儿溶血较轻,或不发生溶血。母儿血型不合7/21/20234当机体再次接触抗原时,发生次发免疫反应,产生抗体的速度快;所产生的抗体较强,均为IgG抗体,滴度很高,且能通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。人类红细胞血型有26种,但能引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以Rh血型和ABO血型为最常见,其他血型抗体有抗M、抗Lew、抗Kell和抗Fya等抗体。母儿血型不合7/21/202351Rh血型不合溶血病母儿血型不合Rh血型抗原是由第1对染色体上3对紧密连锁的等位基因决定的,共有6种抗原,即C和c,D和d,E和e。由于D抗原最早被发现,抗原性最强,故临床上凡是D抗原阳性者称为Rh阳性,无D抗原者称为Rh阴性。Rh阴性率在不同人群和种族中存在差别:美国白人约15%,黑人约5%;我国汉族则为0.134%,而有些少数民族却在5%以上(如塔塔尔族、乌兹别克族等)7/21/20236Rh血型抗原的抗原性决定了溶血病的严重程度,以D抗原的抗原性最强,其次为E抗原,再次为C、c和e抗原;d抗原的抗原性最弱,目前尚无抗d抗体发现。另外,尚有二种抗原同时作用,产生二种抗体,共同导致围生儿溶血的情况。

母儿血型不合7/21/20237由于机体初次被抗原致敏的时间较长,产生的抗体以IgM为主;且自然界中极少存在Rh抗原,因此Rh血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有1%的Rh溶血发生在第一胎,可能的原因有:①孕妇在妊娠前曾输注Rh血型不合的血液或血制品;②当孕妇在胎儿期,接触过Rh血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿时期就已经致敏,即“外祖母学说”母儿血型不合7/21/20238外祖母学说Rh-孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh+，因此存在血型不合。若此时母亲（孕妇）的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是“外祖母学说”。7/21/20239Rh+外祖母Rh-孕妇外祖母学说第一次致敏Rh+胎儿Rh溶血病发生在第1胎第二次致敏IgG7/21/202310Rh血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。其特点具体表现为以下几方面:由于母体产生大量抗胎儿红细胞的IgG抗体,进入胎儿体内,破坏大量胎儿红细胞,使胎儿贫血,严重者胎儿血红蛋白少于80g/L。严重贫血使心脏负荷增加,易发生心衰;使肝脏缺氧损伤,出现低蛋白血症,结合贫血、心衰等因素,导致胎儿水肿,表现为胎儿全身水肿、胸水、腹水等。7/21/202311在新生儿时期,由于溶血产生的大量胆红素不能及时从肝脏排除,新生儿黄疸加重;与ABO血型不合比较,Rh血型不合性溶血出现黄疸时间早,程度深,由于胆红素以未结合胆红素为主,可发生核黄疸。7/21/202312另外,新生儿期贫血可能继续加重,称为“晚期贫血”,其原因可能是:①由于抗体在新生儿体内时间较长(甚至超过6个月);②虽然新生儿换血治疗可以减少新生儿体内的抗原含量,但不能完全消除;③换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变,氧离曲线右移,使红细胞在组织中易释放,但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素,抑制红细胞增殖,加重贫血。新生儿晚期贫血易发生在产后2～6周7/21/202313IgMRH+RH--需2到6个月以后才产生抗体IgG6个月后IgM变成IgG(总计要接触12个月）IgG孕妇第一胎，第一次接触Rh+血未被致敏的孕妇7/21/202314孕妇第二胎，或第二次以上接触RH+血。RH--RH+IgG次发免疫反应：即刻产生大量IgG加原来血液中的IgG

IgG7/21/202315胎儿Rh基因分型目前对Rh血型的血清学定型只能检测是Rh阳性还是阴性,却无法得知Rh阳性者是纯合子还是杂合子。若Rh阴性孕妇的丈夫是Rh阳性纯合子,则胎儿必为Rh阳性,若丈夫是Rh阳性杂合子,则胎儿为Rh阳性的可能性为50%7/21/202316一个人的每一对染色体是来自父亲和母亲两条组成，决定RH血型的基因位于第一对染色体上，同样有来自父母的两种抗原：D和d。一个人可能的抗原为D,d，DD,dd。因D的抗原性强，所以与d结合时，其表现的是RH+,即，D为显性基因，d为隐性基因。所以，D,d，DD表现为RH+，而只有dd时才能表再为RH-。也就是说，RH-血型的人，一定是含有dd的纯合子。而RH+血型的人，可能为D,D纯合子；或者是D,d杂合子。所以：1.RH-血的母亲，一定是纯合子（dd)2.RH+血的父亲，可能为纯合子(DD)，也可能为杂合子（Dd)。7/21/202317RH+纯合子D.D

RH+杂合子D.dRH+D.d杂合子RH-d.d纯合子RH-d.d纯合子50%50%胎儿Rh基因分型7/21/202318ABO血型不合ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因,占96%,也是高胆红素血症常见的原因,占28.16%。国外资料显示ABO血型不合约占总分娩数的15%,有临床症状者仅3%;我国血型不合占总分娩数的27.17%,其中20%发病,5%有临床症状。理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体O型胎儿A型或B型,母体A型或B型,而胎儿为B型或A型。但实际上,母体为O型者占ABO新生儿溶血病的95%以上。黄德民等报道O型母体异型妊娠占27%,其中新生儿溶血病的发病率高达75.19%。7/21/202319ABO血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。因为O型血孕妇在妊娠前就有机会接触ABO血型的抗原。ABO血型抗原接触的来源主要有:①肠道寄生菌中有血型抗原;②某些免疫疫苗含有ABO血型的抗原,如伤寒疫苗、破伤风疫苗或白喉疫苗等;③自然界中的植物或动物有ABO血型抗原存在。因此,在第一胎出现ABO血型不合时,就有可能产生IgG抗体,发生胎儿或新生儿溶血,有报道第一胎发生溶血的病例占所有ABO血型不合的溶血病的40%～50%7/21/202320与Rh血型不合比较,ABO血型不合的症状较轻。虽然ABO血型不合的发生率很高,但真正发生溶血的病例不多,即使发生症状也较轻,表现为轻、中度的贫血和黄疸,极少发生核黄疸和水肿。主要原因有:①IgG抗A或抗B抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效;②胎儿红细胞A或B抗原的结合位点较少,仅为成人的1/4,抗原性较弱,反应能力差。7/21/202321

其他血型不合P

虽然人类的血型系统很多,除了ABO和Rh系统,其他系统也会引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般较弱,发病率较低,目前仅有少数病例报道,有些只有个例报道。当孕妇血清中检测到不规则抗体,不能用Rh和ABO血型解释时,要及时检查特殊血型,达到早期诊断的目的。7/21/2023223.1MNS型血型不合MN血型系统包含40个血型抗原,其中M、N、S、s和U是最常见导致新生儿溶血症的血型抗原,其中M和N抗原存在于红细胞的血型粘多糖A,S、s和U抗原存在于血型粘多糖B(pass)其他血型不合P7/21/2023233.2Kell型血型不合Kell红细胞抗原系统有24个成员,至少有8种抗原可导致新生儿溶血,其中Kell(K,K1)和cellano(k,K2)最常见,其他引起溶血的抗原有Penny(Kpa和K3)、Rautenbery(Kbp和K4)、Peltz(Ku和K5)、Sutter(Jas和K6)、Matthews(Jsbh和K7)和Karhula(Uia和K10)。在Kell血型不合导致的溶血症中,抗体不仅可引起胎儿溶血,而且还有抑制红细胞生成的作用。因此,在Kell溶血症中,贫血的程度与黄疸的程度不成比例,羊水中的胆红素浓度相对较低,胎儿有核红细胞比例降低。超声检查发现胎儿水肿比羊水检查胆红素更有临床诊断价值。pass其他血型不合P7/21/2023243.3Duffy血型不合Duffy血型包含Eya和Fyb二个抗原,其遗传是共显性的等位基因。抗Fyb不会引起新生儿溶血症,但抗Fya能导致新生儿溶血症。抗Fya阳性者,有18%的患者发生溶血,其中1/3需要输血治疗。抗Fya抗体滴度不能反映溶血程度,孕妇血清抗体滴度大于1∶8以上,就有可能出现中度以上的溶血pass。其他血型不合P7/21/2023253.4Kidd血型不合Kidd血型系统包括Jka和Jkb两个抗原,有极少数关于Kidd血型不合导致轻度新生儿溶血症的个例报道。其他血型不合P7/21/202326

临床表现

1.胎儿水肿，若不治疗，常于生后不久死亡。2.黄疸，胎儿由溶血而产生的胆红素都由母肝代为处理，故新生儿脐血一般无黄疸，重者可以有0.3mg胆红素，生后处理胆红素责任全在于胎儿自己，再加之肝功能也还不能够健全，生后4-5小时即见黄疸，并迅速加深，于生后3，4天达到峰值，超过20mg/l不少见。出现早，上升快，是Rh溶血症患儿黄疸的特点。3.贫血。4.胆红素脑病（核黄疸）7/21/202327胆红素脑病（核黄疸）完整的血脑屏障具有栅栏作用，可限制某些物质（如胆红素）进入中枢神经系统，所以，对脑组织有保护作用。生后头几天新生儿血脑屏障通透性较大，胆红素易于透过，因此可认为新生儿血脑屏障是未成熟而易于发生核黄疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影响，其通透性有所改变。屏障作用就受到破坏，即所谓“血脑屏障开放”。致脑细胞永久性受损。7/21/202328未结合胆红素（UCB)，间接胆红素，它与富有脑磷脂的神经细胞有亲和力。当UCB与白蛋白结合连结成为复合物后，因分子量大，一情况下不能通过血脑屏障。但不与白蛋白连结的UCB可通过，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。胆红素脑病（核黄疸）7/21/202329凡能使血清游离胆红素浓度增高的因素：如①UCB浓度过高；②白蛋白含量过低；③存在竞争夺取白蛋白上连结点的物质均可导致胆红素脑病。血与脑游离胆红素梯度愈高，则其进入脑的量愈多，核黄疸的发率也高。胆红素脑病（核黄疸）7/21/202330核黄疸临床症状分期表Wanpraagh分期北京市儿童医院分期时限新生儿期警告期1.几张力减退2.嗜睡3.吸吮反射弱1.黄疸突然明显加深2.嗜睡3.吸吮反射弱4.发热5.痉挛或弛缓6.呼吸衰竭同左约12-24小时痉挛期恢复期4.发热（80％）5.痉挛上述症状消退约12-24小时约2周2月后后遗症期相对永久性锥体外系神经异常同左7/21/202331症状特点1.手足徐动症100％2.眼球运动障碍90%3.听觉障碍50％4.牙釉质发育不全75％有不自主的、无目的的、不协调的、动作，或轻或重，时隐时现眼球转动困难，特别是上转有困难，形成“娃娃眼”耳聋、听力失常，对高频率音调失听。有绿牙或棕褐色牙，牙釉质发育不全。核黄疸四联症7/21/202332核黄疸的后遗症症状：手足徐动症眼球运动障碍。听觉障碍牙釉质发育不全智力落后其它7/21/202333诊断1.产前诊断①血型抗体测定：16周进行，可作为抗体的基础水平。28-30周再次测定，后2-4周重复1次，抗体效价上升都提示胎儿很可能受累，当抗体滴度达1：16时，宜做羊水检查。7/21/202334②羊水检查：正常的羊水透明无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高，羊水也愈黄，羊水胆红素<8.55umol/L者，估计胎儿红细胞破坏不严重，可视为孕妇健康，考虑等待自然分娩，大于此值如L/S≥2.0考虑终止妊娠。大于>17.1mol/L者，L/S≥2.0即应终止妊娠。诊断7/21/202335③脐血穿刺查胎儿血清抗人球蛋白试验直接法说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可做释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。检查胎儿血清中有无血型抗体存在及其类型。B超检查：重度胎儿水肿诊断7/21/202336治疗胎儿治疗：中药（茵陈、制大黄、黄芩、甘草），妊娠早、中末期各进行10天的西药综合治疗（维生素K2mg，每天1次，维生素C500mg加25％GS40mg每天静脉注射1次，氧气吸入每天2次，每次20min。维生素E30mg每天3次，需在整个孕期服用）也可减少死胎、流产、早产和减轻新生儿症状。7/21/2023372.产前治疗血浆置换术:分娩过Rh溶血病（重症）的产妇，再次妊娠后要监测抗体效价若抗人球蛋白测定抗体效价高于1：64，又有胎儿腹水积液肝脾肿大等症，应考虑作血浆置换术。一般在孕20周后进行。治疗7/21/202338治疗宫内输血：临床确诊有Rh血型不合，并提示胎儿受累程度重，若胎儿不足33孕周，为纠正胎儿的严重贫血，可作宫内输血。输入胎儿腹腔。输入的红细胞能完整地通过淋巴管进入胎儿循环。输血量视孕周而定。20-22周20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5-3周输血1次。当L/S比例>2说明胎儿肺成熟则可让小儿提早娩出。7/21/202339提前分娩。临产时的处理：留5-6cm脐带，裹上1：5000呋喃西林液，保持湿润，以备换血。并将脐血送检。治疗7/21/202340治疗新生儿光疗在光波为450-460蓝光的作用下，未结合胆红素经ⅨaZ型转化为ⅨaE型，后者属水溶性，可经胆汁排到肠腔可从尿中排出，从而降低胆红素。7/21/202341光疗的副作用发热。由于荧光灯热能影响，照蓝光时体温可上升到38-39。C。注意通风。腹泻，光疗分解产物经肠道排出时。刺激肠壁易发和腹泻，故应补充水分。皮诊。核黄素下降，可给核黄素5mg，（VitB1）每日三次。皮肤呈表铜色。光疗停止后，可消退。护眼。低血钙。应常规口服GS酸钙液。7/21/202342母儿血型不合的治疗产前监测及治疗对于可疑母儿血型不合者,妊娠后要进行免疫抗体检查及监测,动态观察抗体效价情况。有研究报道O型孕妇IgG抗A(B)效价≥128者,HDN发病率可达20%以上,而效价为1:64者,发病率仅5.12%,且孕妇抗体效价上升的时期越早,速度越快,其新生儿发病的机会也越大。7/21/202343对可能发生母儿血型不合Rh阴性孕妇注射抗D免疫球蛋白,中和进入母体血清的胎儿红细胞抗原,具有一定的预防效果,但对于ABO溶血病无效。最近报告的采用血浆置换加静脉注射丙种免疫球蛋白的方法,能够起到保护胎儿红细胞、延长孕周的作用,为新生儿换血创造条件母儿血型不合的治疗7/21/202344新生儿溶血病的治疗方法关于IVIG治疗新生儿溶血病的剂量目前尚未完全统一Monpoux等认为无论Rh溶血病还是ABO溶血病,大剂量的IgG治疗能减少换血次数,缩短光疗和住院时间。而Nasseri等认为IVIG治疗对Rh溶血病有效,可以减少换血次数,但对于ABO溶血病IVIG治疗与双面蓝光光疗的效果没有统计学差异。7/21/202345换血治疗RH+血球：Rh-O型血浆：ABO与患儿相同Rh-Rh+混合血新鲜的Rh-O型母亲Rh-紧急情况下7/21/202346换血治疗换血指征:患儿脐血血红蛋白<120g/L,苍白、水肿、肝脾肿大