陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治培训课件

血管钙化

是心血管事件的重要诱因KosakuNitta.CardiolResPract.2011:96351心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大.........磷代谢异常钙代谢异常高PTH贫血与营养不良EPO抵抗………血管钙化内皮功能异常氧化应激………CKD5期透析患者心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大.........1陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023

维持性透析患者冠状动脉钙化KalpakianMA,MehrotraR.SeminDial.2007;20:139-143N37205714310453101%DM0%30%34%9%38%40%9%2陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023

年龄性别与血管钙化的关系NavesM,etal.OsteoporosInt.2008Aug;19(8)1161-6.共纳入624例年龄≥50岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系主动脉钙化发生率(%)50-60岁60-70岁＞70岁(25.1-44.6)(32.1-51.9)(32.1-51.9)(6.8-20.2)(49.6-69.4)(37.2-57.2)男性女性血管钙化随年龄增加而增加男性的发生率明显高于女性3陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023冠脉钙化越重

心血管事件发生率越高RaggiP,etal.JACC.2002;39:695-701.冠状动脉钙化评分心血管事件发生率(%)一项多中心、横断面研究，共纳入205例持续血透患者，评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系01-400401-1000＞10004陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023血管钙化数量越多死亡率越高全因死亡风险(%)0处1处2处3处4处血管钙化数BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942.共纳入110例HD患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡间关系5陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023RAS激活-氧化应激炎症因子IL-1,Il-6,TNFa年龄糖尿病高血压终末糖基化产物高钙高磷高脂心血管钙化(CVC)-死亡维生素D↓骨转化异常SHPT含钙磷结合剂FGF23CKD患者血管钙化的主要危险因素6陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023EddingtonH,HoefieldR,SinhaS,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡风险26%50%心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%7陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023高磷血症通过不同途径增加心血管风险TonelliM,PannuN,MannsB.NEnglJMed.2010Apr8;362(14):1312-24.8陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%AdeneyKL,SiscovickDS,IxJH,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.9陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023国内外指南均认为

血管钙化是3-5期/透析患者最大

心血管风险因素WesuggestthatpatientswithCKDstages3-5Dwithknownvascular/valvularcalcificationbeconsideredathighestcardiovascularrisk(2A).当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别(2A)KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.2013.10陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023血管钙化的治疗11陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023降低钙化危险因素调节钙化因子控制磷摄入含钙，非含钙磷结合剂、治疗继发性甲旁亢

合理使用维生素D西拉卡塞……甲状旁腺切除控制炎症降低血脂

基质金属蛋白酶抑制剂维生素K硫代硫酸钠钙通道阻滞剂血管钙化的防治12陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023含磷食物的比较磷/蛋白质比值低食物鸡蛋清、猪皮、海参磷/蛋白质比值高食物酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷大量磷酸盐添加剂的食物尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢13陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023限磷2-4月无效，予磷结合剂

血钙<2.37mmol/l：含钙磷结合剂含钙磷结合剂增加血管钙化风险

含钙磷结合剂元素钙<1500mg/d

含钙磷结合剂+食物元素钙2000mg/d

血钙>2.37mmol/l：不含钙磷结合剂降低血磷是预防血管钙化的关键14陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023透析患者血管钙化防治的三大策略防治继发性甲状旁腺功能亢进防止高钙血症防治高磷血症中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.201315陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023福斯利诺®(碳酸镧)

不含钙的新一代超强磷结合剂镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力21.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.16陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023碳酸镧在胃肠道药物作用特点*各器官中pH值碳酸钙在PH5的时候结合磷最佳醋酸钙和司维拉姆在PH7

的时候结合磷最佳碳酸镧在PH3-7

的时候结合磷最佳镧在胃肠道3-7pH范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合AutissierV,etal.JPharmSci2007;96:2818–2827;FallingborgJ,etal.AlimentPharmacolTher1989;3:605–613;SheikhMS,etal.JClinInvest1989;83:66–73;RosenbaumDP,etal.NephrolDialTransplant1997;12:961–964.17陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023动物研究显示：

碳酸镧显著抑制钙在主动脉沉积66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2%P；n=10)、CKD低磷饮食组(CKD-LP组；0.3%P；n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6%P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9%P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组；1.2%P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2%P；n=10)，试验为期8周。*P＜0.05vs.theCNTgroup;#P＜0.05vs.theCKD-EPgroup主动脉钙含量(mg/g)腹主动脉vonKossa染色(放大倍数×40)05101520CNTCKD-LPCKD-MPCKD-HPCKD-EPCKD-LaC#*#**#YamadaS,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2014Jun15;306(12):F1418-28.18陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023动物研究显示：

碳酸镧可延缓动脉中层钙化Con：正常组(n=15)；CRF：慢性肾衰组(n=15)；2%La：慢性肾衰+2%La(n=15)研究设计动脉中层钙化情况Von

Kossa染色0:无;1:点状钙化;2:片状钙化;3:钙化环状融合YuC,etal.LifeSci.2013Oct17;93(17):646-53.19陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023欧美临床研究显示：

碳酸镧可延缓动脉钙化进展与碳酸钙相比，碳酸镧显著延缓主动脉钙化进展18个月主动脉钙化平均程度(HU)*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧(P＜0.001)随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。ToussaintND,etal.Nephrology.2011;16(3):290-298.20陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023对已发生钙化的血管，碳酸镧能否逆转？21陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023碳酸镧治疗6个月能显著降低

冠脉钙化评分，逆转血管钙化冠状动脉钙化评分变化值P=0.036碳酸钙组(n=23)碳酸镧组(n=19)冠状动脉钙化评分变化百分比(%)-6.4%41.2%36.8%n=42n=19n=230到6个月6到12个月P=0.024碳酸钙组碳酸镧组换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分显著下降换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分变化百分比显著下降OhtakeT,etal.JCardiovascPharmacolTher.2013.22陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023一项小样本前瞻性研究探讨血透患者冠状动脉钙化进展与血管内皮功能的关系KalilRS,etal.ClinNephrol.2012Jul;78(1):1-9.23陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023碳酸镧治疗6个月能显著降低

冠脉钙化评分，逆转血管钙化与冠脉钙化评分变化百分比(%)P=0.002碳酸镧治疗其他磷结合剂治疗随机分组后6个月随机平行对照研究，共纳入13例持续血透患者随机分别接受碳酸镧(n=7)或其他磷结合剂治疗(n=6)*对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗KalilRS,etal.ClinNephrol.2012Jul;78(1):1-9.24陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023长期血透患者中钙化防御的发病率在1%-4%之间一年生存率仅45%，死亡风险是一般透析患者的8倍脓毒血症是钙化防御最常见死因钙化防御

危及透析患者生命的并发症ChanMR,etal.WMJ.2008Nov;107(7):335-8.25陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023研究显示：

碳酸镧对钙化防御疗效显著治疗前碳酸镧治疗12周后共纳入5例伴钙化防御的透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合ChanMR,etal.JNephrolTher.2014May14;4(3):1000162.26陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023碳酸镧对长期生存的影响？27陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023碳酸镧对于中国患者疗效显著

-国内III期注册临床研究碳酸镧组安慰剂组血磷水平(mmol/L)滴定期维持期第1周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L，2周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L4周滴定治疗后，血磷平均下降0.70-0.77mmol/L，62%患者血磷得到控制整个研究中每次随访平均血磷浓度总数（n=227）随访(天)碳酸镧组(n=114)安慰剂组(n=113)P值02.41（0.50）2.41（0.50）71.90（0.55）1.93（0.47）141.72（0.41）1.75（0.51）211.70（0.53）1.74（0.53）281.64（0.46）1.71（0.49）0.242421.67（0.51）2.26（0.61）＜0.001561.79（0.63）2.34（0.56）＜0.001JingXu,etal.BMCNephrology.2013;29:1-11.011.522.53天071421284256**28陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/202316315514313610491827157对照组n=碳酸镧治疗n=17316615514511896826553生存率(%)020406080100首次用药后月数P=0.0432%欧美研究(32个月)-

碳酸镧显著增加患者生存率碳酸镧使65岁以上患者生存率提高32%多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。WilsonR,etal.CurrMedResOpin.2009;25(12):3021-3028.048121620242832碳酸镧治疗对照组29陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023日本研究(3年研究)-

碳酸镧治疗显著增加透析患者生存率KomabaH,etal.NephrolDialTransplant.2015Jan;30(1):107-14回顾性收集2008-2011年间日本22个透析中心的2292例持续血透患者，对其中血磷水平＞6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析。碳酸镧组其他磷结合剂组(HR,0.52;95%CI,0.28-0.95;P=0.03)碳酸镧使血磷水平＞6.0mg/dl以上患者生存率提高48%48%生存率(%)808590951000123时间(年)30陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治7/20/2023甲状旁腺切除术次全切除>90%successfulforsHPT

1530%

recurrencerate全切+前臂