防止防贫监测对象申请、评估核查及风险消除程序资料（参考）

**县防止防贫监测对

象申请、评估核查及

风险消除程序资料

（参考）防止返贫监测对象县级审定批复乡（镇）人民政府：经县级相关部门核查，数据比对，综合审定，你乡（镇）上报的户人符合纳入防止返贫监测对象。请立即组织入户填写信息采集表，将相关信息录入全国防返贫监测信息系统。序号乡（镇）行政村监测对象户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型123••a县乡村振兴局（盖章）

一年一月—日防止返贫监测对象信息采集表（以系统为主）填报日期:一、基本信息家庭住址：联系电话：居住在大中型易地扶贫搬迁安置区（800人以上）：安置区地址：监测对象类别：口脱贫不稳定户 口边缘易致贫户 口突发严重困难户二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系政治而文化程哎在殷生情况状况汕技傥务I:区线务I:时WI是杏陟加城乡居民站本戌分保及是杏#10城乡胴工Mi本保哙「加大衲保冷是否善加城乡居民*本齐老保隘是否介加城乡职工基本养老保险是否享受农H居民M低生活保陵是褥构用供猝AM是杏易地人口三、三保障和饮水安全状况（按次）是否住房出现安全问题是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学是否饮水出现安全问题是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险四、风险类型风险类型：五、收支情况工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）转移性收入（元）生产经营性支出（元）家庭纯收入（元）家庭人均纯收入（元）理赔收入（元）合规自付支出（元）纳入监i的收入2围（元）达对象易考范纳入监反的人均q考范围用对象攵入参（元）**县防止返贫监测对象风险消除验收表乡镇：行政村：一、基础信息户主姓名 身份证号 联系电话当年人均纯收入所在村组监测对象类别 □脱贫不稳定户 □边缘易致贫户口突发严重困难户二、返贫致贫风险口因病口因学口因残口因自然灾害 口因意外事故 口因产业项目失败口因务工就业不稳口缺劳动力口其他 三、帮扶措施增收类口产业帮扶□就业帮扶□金融帮扶 口公益岗位帮扶“三保障”类口义务教育保障 口教育帮扶口健康帮扶（含医保个人缴费补贴、大病保险、医疗救助等）口住房安全保障口饮水安全保障兜底保障类口综合保障（含低保、特困，临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）其他类□社会帮扶口生产生活条件改善 口基础设施建设四、风险消除指标1根据返贫致贫风险原因落实了对应的帮扶措施□是□否2稳定实现“三保障”，参加城乡居民基本医疗保险、义务教育阶段无辍学学生、实现住房安全和饮水安全口是□否3有稳定的收入来源，家庭人均纯收入稳定超过当地当年度防止返贫监测标准口是□否4大额刚性支出问题稳定解决，风险稳定消除或消失□是□否村民代表会议民主评议结果 户主签字（同意标注消除风险，不再监测帮扶） 村支部书记（村委会主任）签字 乡村验收人员签字 乡镇主要领导签字 县级核查人员签字 验收时间 防止返贫监测对象风险消除村级评议情况公示我村于2021年9月15日召开村民代表会议（实际参会代表32人）,经评议，4户10人防止返贫监测对象达到风险消除标准。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。序号户主姓名家庭人口数监测对象类型是否消除返贫致贫风险民主评议得票数12边缘易致贫户是3021边缘易致贫户是3034边缘易致贫户是3143边缘易致贫户是32监督电话： 乡监督电话：**村委会（盖章）20东求年9月15日防止返贫监测对象风险消除乡级审核情况我乡于于21年9月28日召开会议,经审核且户148人防止返贫监测对象达到风险消除标准。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向乡政府提出意见。序号行政村户主姓名家庭人口数监测对象类型13脱贫不稳定户23脱贫不稳定户32边缘易致贫户41边缘易致贫户51边缘易致贫户63边缘易致贫户75边缘易致贫户82边缘易致贫户97边缘易致贫户104边缘易致贫户115边缘易致贫户122脱贫不稳定户134边缘易致贫户145边缘易致贫户154边缘易致贫户163边缘易致贫户174边缘易致贫户183边缘易致贫户194边缘易致贫户203脱贫不稳定户216边缘易致贫户224边缘易致贫户234脱贫不稳定户241边缘易致贫户252脱贫不稳定户262脱贫不稳定户275边缘易致贫户283脱贫不稳定户294边缘易致贫户304脱贫不稳定户311边缘易致贫户323脱贫不稳定户335边缘易致贫户346边缘易致贫户355边缘易致贫户362边缘易致贫户372边缘易致贫户381脱贫不稳定户393脱贫不稳定户401脱贫不稳定户411脱贫不稳定户421脱贫不稳定户433边缘易致贫户441边缘易致贫户452边缘易致贫户461边缘易致贫户474边缘易致贫户483边缘易致贫户监督电话： 县乡村振兴局电话：**乡人民政府2021年9月28日防止返贫监测对象风险消除县级审定批复

（参考）一乡（镇）人民政府：经县级综合审定，你们上报的—户—人防止返贫监测对象达到消除风险标准，同意消除风险。请立即组织在全国防返贫监测信息系统中进行风险消除标注。序当乡（镇）行政村风险消除监测对象户主姓名家庭人口数监测对象类型123•••县乡村振兴局（盖章）

一年一月—日附件13防止返贫监测对象人口自然增加情况表（样表）行政村名称： 户主姓名： 证件号码： 姓名性别还件号吗与户主关系民梅政治面就文化程度在校生状况使康状况劳动能力务工情况务工时问是否现役军人是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险是否舂加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位熄报此表;2.增加原因包括（1）新生儿（2）嫁入（3）户口迁入（4）刑满释放（5）收养（6）失联人口回归。附件14防至返贫监测对象人口自然减少情况表（样表）行政村名称： 户主姓名户主证件号码减少家屣成员姓名减少家屣成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以村为单位填报此表;2.减少原因包括（I）死亡（2）婚出（3）出国定居（4）判刑收监（5）户籍迁出（6）失联（7）分散供养五保户转集中供养。**县防止返贫监测对象申请表乡（镇）：. 行政村：.一、基础信息户主姓名身份证号联系电话家庭人口所在村组常住人口家庭属性□一般户，□脱贫户，□低保户_类一人，□特困供养贫困户—人。二、申请原因（从以下选项中勾选，并请说明原因。）年家庭人均纯收入 元口因病口因学口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败口因务工就业不稳口缺劳动力口其他说明：三、申请人承诺（本人承诺提供情况真实可靠，不存在下列选项，并授权查询家庭资产信息。）.家庭成员无大额银行存款（含证券、基金、商业保险、互联网金融资产等）；.家庭成员无城镇商品房、商铺、车库（位）、出租类不动产等；.家庭成员无5万元以上（购车价）消费型机动车、大型农机具、工程车辆等；.家庭成员无经商登记信息；.家庭成员无公职人员或国有企业、大型民营企业上班且工作相对稳定人员；.子女无赡养能力；.不符合财产规定的其他情形。申请人签字:申请时间：年月日承诺授权书（样表）本人：,家住**省**市**县乡（镇）村，现申请识别纳入防止返贫监测对象，我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，并同意授权县、乡政府部门查询比对我及本家庭成员的家庭财产信息。如有故意隐瞒或提供虚假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。序号姓名与户主关系身份证号码现居住地联系电话12345•••户主签字（指纹）：**县防止返贫监测对象入户核查表乡镇：**行政村：**村一、基础信息户主姓名身份证号联系电话家庭人口所在村组家庭属性口一般户口脱贫户（脱贫年度 ），口低保户—类—人，口特困供养贫困户—人。劳动力情况有劳动能力—人,无劳动能力或丧失劳动能力一人，其中因残疾丧失劳动能力一人。豕庭成贞姓名与户主关系身份证号健康状况从业或就学情况上年度收入情况上年度家庭全部净收入 元，其中：工资性收入 元，经营净收入元，财产净收入 元，转移净收入 元。上年度家庭家庭人均可支配收入元。（以核查当月倒推连续12个月计）当年产业就业情况产业情况说明：就业情况说明：其他说明：二、预警监测渠道（勾选至少一项）口农户自主申报 □基层干部排查 口部门筛查预警 □社会监督发现三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）口因病患者姓名医疗总费用个人自负费用交通费、基本生活费自付费用合计口因学学生姓名自付学杂费、书本费及基本生活费口因残残疾人姓名残疾人康复治疗及口常生活相关个人支出费用口因自然灾害口住房损毁口饮水设施损毁□其他损失（说明）：□因意外事故口交通事故口其他（说明）：口产业失败（说明）：□就业不稳（说明）：口缺劳动力口家庭无劳动力□家庭有劳动力无法务工（说明）：口其他（说明）：四、是否纳入监测 口是□否（是填写综合分析，否从以下选项中勾选）综合分析：口预警人员死亡，风险消失口家庭收入高，基本生活无影响口家庭有大额存款，基本生活无影响口子女有赡养能力，基本生活无影响口家庭有城镇商品房、商铺，不符合条件□家庭有高价自用车辆或大型农机具，不符合条件□家庭成员经商办企业或出资，不符合条件口为当地种养业大户或家庭成员长期从事各类工程承包、发包等盈利性活动，不符合条件□家庭有公职人员或村干部，不符合条件口其他：户主签字（承诺提供情况真实可靠，授权查询家庭资产信息）：说明：1.在核算上年度农户家庭全部净收入时，要根据入户核查时间倒推12个月计算户内收入；2.因病刚必须支出的交通费、基本生活费包括陪护人员费用，原则上陪护人应为一人，交通费以实际发生费用票据为准；3.因病、因学、因残刚性必须支出的基本生活费以实际支出为准，明显超过正常支出费用的以核查结果为准。包村领导签字： 村负责人签字： 乡镇核查 县级核查人贝佥子： 人贝佥子：防止返贫监测对象村级初选评议情况公示我村于2021年9月15日召开村民代表会议（实际参会代表32人）,经评议，4户10人存在返贫致贫风险。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型民主评议得票数12因残边缘易致贫户3021因残边缘易致贫户3034因残边缘易致贫户3143因病边缘易致贫户32监督电话：乡政府监督电话:**村委会（盖章）2021年9月15日关于**村防止返贫监测对象初选名单的报告**乡人民政府:经农户申请并承诺授权、村监测小组初核、村级民主评议和村内公示，本村拟纳入防止返贫监测对象4户10人。现将本村监测对象初选名单上报，请予审核。序号村民小组户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型1东沟组2因残边缘易致贫户2水沟组