慢性咳嗽的诊治新进展课件

慢性咳嗽的诊治最新进展咳嗽诊治研究大事记1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序1998年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提出咳嗽诊治指南2001年，日本修订咳嗽诊治指南2004年，欧洲指定咳嗽诊治指南2005年11月，第10届APSR年会，中国第一部慢性咳嗽诊断流程正式公布2006年，Chest发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性咳嗽>4月慢性咳嗽咳嗽持续或反复>4周以上伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差慢性咳嗽咳嗽的解剖：咳嗽受体：咽喉终末支气管喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌；

咳嗽中枢：脑干上部、桥脑；

传入枝：三叉、舌咽、迷走神经；

传出枝：迷走、膈、脊髓运动神经；

效应器官：喉、肋骨、腹、膈肌。咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽中枢效应器官受体呼吸肌声带腹膈肌传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌粘液纤毛清除防御系统的分布传导性气道上皮分布于：鼻腔的后2/3部分鼻窦鼻咽部气管支气管细支气管粘液纤毛清除防御系统

—传导性气道的第一道防线

纤毛细胞凝胶层:粘液层溶胶层：浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。咳嗽的两重性生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散咳嗽的两重性病理状态下的并发症胸内压升高40KPa（300mmHg）呼出气体速率28米/秒自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿心力衰竭、心律失常头痛、晕厥骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁流行病学疾病传播小儿慢性咳嗽按其发生机理分：呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天气道畸形心血管系统神经精神因素其他小儿慢性咳嗽的常见病因婴儿期幼儿期反复上感或上感后反复上感或上感后先天性支气管肺传染病早期发育不全气管食管瘘-腭裂先天性支气管肺发育不全胃食管返流原发性肺结核先天性纤毛结构异常中叶综合症各种肺炎（吸入、感染）支气管异物间质性肺炎间质性肺炎巨细胞包涵性感染佝偻病支原体、衣原体感染免疫力低下百日咳肺不张学龄前期学龄期鼻、鼻窦炎慢性咽炎、扁桃体炎支气管炎鼻窦炎咽炎哮喘扁桃体炎支气管异物哮喘支气管扩张肺结核过敏性鼻炎支气管扩张神经性咳嗽支气管异物嗜酸性粒细胞增多症少见肺疾病慢性咳嗽常见病因(%)小儿成人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120中国慢性咳嗽的病因分布慢性咳嗽的诊断途径和步骤

病史

年龄、急慢性、咳嗽情况、伴随症状

临床特点

慢性病灶肺部体征慢性咳嗽的诊断途径和步骤

辅助检查：

胸片；上颌窦瓦氏征X线片；鼻分泌物、痰涂片、痰培养；

CT或MRI；肺功能、FEV1、PEF

纤支镜；

胸膜活检、肺穿刺；支气管肺泡灌洗；

变应原测定；

B超；免疫功能检测；血气分析。咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气加重临床无感染征象，长期抗生素无效支气管扩张剂使咳嗽缓解有个人或家族过敏史变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性排除其他原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流综合症（PNDS）鼻部炎症鼻粘膜纤毛功能受损神经递质神经肽反射性支气管收缩分泌物增多倒流刺激咳嗽感受器增加咳嗽反射敏感性过敏性鼻炎呼吸方式的改变

变应性鼻炎鼻粘膜肿胀和分泌物滁留导致鼻腔阻塞鼻呼吸改为口呼吸干冷空气直接对下呼吸道的刺激

诱发哮喘后鼻部分泌物倒流增加了变应原和污染物的吸入胃食管返流(GER)胃内容物返流到食管甚至口咽部分类

生理性GER(功能性GER)年龄常发生在6月内婴儿临床多为进食后无痛性返流生长发育不受影响并发症无或少分类

病理性GER(胃食管返流病GERD)年龄15-18月以上仍未缓解返流临床持续严重呕吐生长发育生长发育差：营养不良、贫血并发症呼吸系统并发症胃食管返流发生的机制食管清除力降低抗返流机制不全TLESR胃排空异常胃内压增加胃过度扩张胆汁返流胃食管返流病(GERD)临床表现呕吐、反酸、嗳气返流性食管炎：溃疡、狭窄婴幼儿：喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安年长儿：胸骨后烧灼或胸痛咽下疼痛呕血或黑便食管外表现：神经系统异常呼吸系统异常与GERD相关的呼吸系统并发症反复呼吸道感染窒息和呼吸暂停哮喘慢性咳嗽—胃食管返流性咳嗽(GERC)胃食管返流性咳嗽(GERC)胃酸和其他胃内容物—食管返流—咽、气管—慢性咳嗽胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽Demeester积分≥12.7和/或SAP≥75%排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病无食管返流症的慢性咳嗽GERC咳嗽时间长，常规治疗无效单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流指标好转GERC引起慢性咳嗽学说误吸：返流胃内容物→刺激气道感受器或迷走神经反射酸返流：盐酸返流→远端食管感受器神经末梢气管、食管共同胚胎起源和神经支配→咳嗽感受器肺部微量吸入主要的检查技术钡餐造影：判断有无返流食管测压：确定食管动力异常类型胃镜检查：判断食管粘膜病变同位素扫描其他检测B超X线、CT肺功能纤支镜胃食管返流性咳嗽(GERC)主要的检查技术24h食管PH值——金指标、评分高1.酸返流指标：24hPH<4的时间占总监测时间%2.酸暴露频率：PH值<4的次数3.酸暴露持续时间、返流时间>5分次数最长返流持续时间4.Boix-Ochoe综合评分监测：Demeester总积分(≥12.7为阳性)计算返流与咳嗽症状相关概率(SAP)SAP≥75%为阳性过敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高SPT阳性，IgE增高咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）慢性刺激性咳嗽无气喘、无呼吸困难肺通气功能正常，激发试验阴性X胸片正常诱导痰细胞学嗜酸粒细胞≥0.03激素有效，支气管扩张剂无效感冒后（感染后）咳嗽感冒相关症状消失后持续咳嗽胸部X线正常，通气功能正常既往无慢性呼吸道疾病史排除CVA、PNDS、GERC等结核：易误诊、漏诊慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显可伴慢性结核中症状X胸片无明显异常改变CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴焦虑症状有意清喉，日间咳专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法，心理咨询止咳药，抗焦虑药慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片无明显病变初步辅助检查通气功能+激发试验+诱导痰检查疑诊：CVA、PNDS、EB、其它病因针对性治疗治疗有效明确诊断治疗无效进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超PNDSGERCAC其它治疗无效针对性治疗治疗有效治疗趋势（选择用药）皮质激素白三烯拮抗剂抗组胺药其他CVA∨∨支扩剂，β2激动剂PNDS∨∨∨局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC∨∨∨感冒后咳嗽∨∨镇咳药EB∨∨GERC调整生活方式、制酸剂、促胃动力药支扩抗生素、手术结核抗结核治疗心理性咳嗽暗示、咨询治疗趋势患者教育改善生活方式

被动吸烟减少或避免诱发因子止咳祛痰药物～～镇咳药：福尔可定