中期HCC患者TACE应用中国专家共识第三版

基于肝癌临床病理因素制定合理治疗方案——中期者中国家识一、系与标治疗现今肝癌疗领已有种对期括、J日、C及中将的联（EAL（南。2合情推荐对应治疗策略，为临床肝癌治疗提供了循证依据（图。图1略期C,1anu期直径，无血管侵润，无卫星灶且身体状况较好（患病理特征极早期肝癌可以分为两个亚组直径12m左右无局部侵袭特征直径16m左且局侵袭特征。存在第一种病理表征的患者，瘤体包含胆管和静脉，界限不清，而第二种肝癌瘤体多具有局部转（10患者和微静脉侵（25患者特征134因以径<2的易扩和不（,1anu来说，具有这种从病理角度看不易扩散的“原位癌”患者应定义为极早期患者。早期C期一般为单个瘤体（直径>2或3个瘤体（直径<3，0ChldhA早期均推采用根治治疗，括手术切除（证据级2A推荐等级1、移植术（证据等级2级1术级2荐级期最的治段研，除植的生到60%局消融（射的年达到40%然性果但多讲诊肝仅25%~根治性治疗。中晚期C的中位生存期不到年。根据期，将无法切除的患。期（、为16个月，或者说年生存率达到49。根据和，TA将中期HC患者1个月的自然生存时间显著延长至19-月，是疗级1等级1)晚期（症G静者为说为及者（中生存为而（CB生存期只有个月。对于晚期HC患者，化疗、存尼期示期疗证级l级1)终末期（：患（GhC反映出与肿瘤相关的严重损伤。该期患者的中位生存期只有3~个月，或者说年生存率只有11。采用包括止疼，营养和心理支持治疗。二、期荐期用，其依据为一项荟萃研究，其结果显示与支持疗法（存者纳入标准多样，E术、手段差异较大。分析纳入的有治，者年生存获益具有显著差异。此外能为期患疾特复杂多。据此知虽然善期整有期患者均能从中确疗的生存预测因素，对期患者化者。及E征个影响分为类：与生存改善相关和与生存恶化相关（表。表1素征 征 特征与善与化相的测素 因素

关的素

关与相相的素素素选塞h ≥（rS0 Okd或I(C)

肝次Eleons）塞白CidPgh蛋低

≥MI

（r行上molzto,A)（≤4L

5塞 塞比(surseetve)A0水)

肿管癌（Hprsuar）deFA0好 灶)

高5nL40)乙抗 总红肿m瘤原性 素>0L白蛋高 肝大 犯 犯（>5L力或散态14散存化 非癌CL和ME*整10过0肿5岁肝状*r.表。表2证绝对禁忌证 相对禁忌证••失代偿肝硬化•肿瘤直径≥10cm（Child-ug器官功能减弱相关的≥8，包括： 共患病：•黄疸肝性脑病难治性腹水肝肾综合征）

处于活动中的心血管疾a处于活动中的肺部疾病b•瘤体过大，双叶大部分占位•门静脉血流显著减少（门静脉阻断）•肝动脉内操作技术性禁忌

•高出血风险静脉曲张（且未经处理）•胆管闭塞或十二指肠大乳头功能不（由放置支架或c•肾功能不全（肌酸酐 手术引起）≥2mg/dL或Clc0）a处于活动阶段的心血管疾病包括动脉粥样硬化引起的疾病（例如，主动脉瘤，中风，充血性心力衰竭，心绞痛，冠状动脉疾病，近期心肌梗死，严重周围血管疾病，大动脉或肝动脉瘤；指需要氧气支持或是多种药物治疗的肺部疾病；肌酐清除率。此外，离肝血流lw严重的肝脏疾病，近期静脉曲张出血，门腔静脉吻合放放术，肝性脑病，自发门体静脉分流（spontaneous肝忌。总之，患者肝功能状态，肿瘤负荷情况以及肝门静脉血流是否受损对患者是否可以接受决。据h、EG、门静癌栓将患者细分为表。表3亚期及对应治疗策略B1 B2 B3 B4Cugh评分

–7 5/678/9*超出米兰标准并处在‘upto7’*范围

未超出超出 超出超出内EGS分

0 0 00/1门静脉癌栓 无 无 无 无首先采用的治疗策略

EE –

持疗塞（E移临植 移植**略E尼 E术非植**尼“Upto7”标准：瘤体数最大瘤体直径≤7三、期略据CB独不适合进行单独略图。B亚期独，独约50的患者无获益【Lr,et.rvcnr23–首次获者也长风项入15名疗后5过70发生复发【.,tu.6独E中获益可参照如“”表。表4展KudoetU Kmk疾2011 att..病进 2sn展 ltpres.2s•>E灶•动2次 个连续不完，E—内•>>e 全坏死病灶 选应 一2连续新病塞答 病>灶（复发） 血 灶3•出现血管侵管 生 次润 •能副 E•出现肝外转伤 用 应移 •脉 答•肿瘤标记物栓持续升高（即便完）Ea——

•肝内反 次复复发 —Ectory •出现血 后月管侵润 疾•出现远 进处转移 展•E标 月持 进高 行次E。许多情复幅增加患者不良反应的风险10,11213况下，患者停止），，对用。许多情，于2出则分期的患者不一定满足对应分期标准治疗的全部要求，对于这部分患者，应采用本分期下一个治疗方案或下一个分期的治疗方案，例如，划分期但对E。，B2-分期的患者不适宜进行单独初始即可采用。5索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，（VEG小板源性生长因子受体（PDG阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/M通路制肝癌细胞增，发双重制、靶点断的抗作洲EM美国国准1。5对期试合索拉非尼，已有多项研究证实该方案安全有（表肿瘤控制良好，与治疗相关不良反应可控制（表。表5索非研究患生存题录

患特（组标情况准） （合治TTP:526疗）S 组4TTP:526无手术切天mOS:（EatA•法.除d无手术切天mOS:56天l;Milane,56天Chicg,L•无肝外转移•Chih≤8•ECGPS02•既往未接受过治疗（共入组5者•Chil-PugCB者JWta.JeaolhA20•Chil-PugCB者TTP:133642.•ECGPS017TTP:个•CC月个（95%•（95%腔静脉侵犯 C,•无肝外转移..7•肿瘤直径＞15cm究(2共组30患月越市者 mTTP:13.亚专• 无法切除8月家研讨（APBETC m.月• ECGS,1• Chid-ugh月e7• 多结节或单个结>3cm• 最大肿瘤不超过10m• 既往未接受疗国内中山医院研究组9者•（QJH,CC•et al.BMCC mO达•EGS27.01月） ••EGS27A-BJOHNHOPKI入组3者,t研究（kT•的 ：al.Jcl. ,t2011;29(30)0-7.（RCT） •岁 标；-1（EA•EGS010%•ChldPgh-1（EAA-B7 标准）分级：分级：（201组30患GnalCs •处m节CmTTP:16天•hA•脑（95天、移

Cl:16,29•EGS=0•无往E疗表6应JOHNSN究究UHOPKISJOHNSN究手足皮肤皮肤及皮下组织疾病

所有分级：反应所有84.4%74%3/级18.8%：74%3/

手足皮肤反应所有分级：32-48%39-21%42%疲劳 所有分级：所有分所有分级：11.5级：10%52-94%级：0.53：36-36%4%腹泻

所有分31.3%3所有分级：所有分31.3%36%级：2.1%：6%

所有分级：9-21%3：10-21%所有分级： 所有分级：高血压 18.8%——1-12%级：1% 3：1-4%图2期者图B征 根据E因分独E（B1亚： 不适宜单独E（4：Chid-ugh5-7 准 Chid-ugh5-9 准“po”*内GS0 “upo”*准无癌栓 EGS/1 无栓次E肝功受损或严重副作）CT或MI次ECRrCT或MI 病情恶化D）PRorD）访3隔 出病灶 大“Upto7”标准：瘤体数最大瘤体直径≤7四、合拉非的方式时机0等学者提出种可能的E11：（治疗（ir疗（coio11。序即次非行为次后后次在继合E图所示两式从低到现平增现象而索非尼可抑制强果6。图3尼机Kud（0等采用序贯方式，在E才开始使用索拉非尼，患者生存与安慰剂组相比没有显著差异。这可能是由于肿瘤新生血管可能已经生成，癌细胞可能已经开始播散，索拉非尼难以发挥最大作用。78采用间断治疗方式的研究结果显示出此联合方式安全有效20一项索拉非尼联合晚期H的I期研究1（非在天继续给予。研究结果显示，中位TT达18月、中位O达2采用RE和EA估观有分为4.由国1家医学中心参与的前瞻性开放性床究（T78研究，索拉非尼选择在第一次E4服用，并在下一次后4中断结果显示中位TTP达13位S12组长间保护肝能20韩国一项前瞻性单臂研究19（N次天开使用并在一次停长T全。1采用连续治疗方式的研究同样显示治疗获益。20一项索拉非尼联合药物洗脱微球动脉化疗栓塞（DEB-A步治疗肝细胞癌的研究20（S次DEB周开始连续给予。结果显示，采用RC和EA准评估疾病控制率分别为95%和10采用EA准评估客观缓解率58，联合治疗耐受性良好，并且安全。另一项全球多中心、究2（究第次3给予索拉非尼并且在不需要停药。研究结果显示，联合治疗整体人群疾病进展风险降%)低%1)亡风险降32.3%[(1-0677)1五、总结期系统指出了各个分期患者的疾病特征以及对应的治疗方式B期患者特征比较宽泛，分期系统未对患者肿瘤负（体积大癌灶多少和肝功能（Ch–或）做出确限定这就导致虽然在疾特征上些患者以被划为是本期的标准治疗方案——疗，可能并不是这些患者的最佳治疗选择。本共识参照影响患者，将期分为B1亚B期患者疾病特征为：Child超出米兰标准，处“pG无癌，推先进行“时；：“pc7，G用E合索拉非尼治疗，以期患者生存获益最大。总之，在针对具体病例制定案时，应综合考量患者整体状况（、肿瘤负荷和肝功能等影响患者生存的预测因素，制定个性化的治疗方案。参考文献：alCanctRw2.x,t–g3. Lin , et–4.Mntl1982;5425.ux.x

J,tl,t–g7al.col.2008;19(Su2)278l1. a C, et710o,tl.Alrmaol111HerbCetal.AmJRg.0512.Erns,etal.AmJR9tlierDi.0145Semis.2010;–1715.Buo