《三级医院临床各科室准备资料目录》

《三级医院临床各科室准备资料目录》一.科室管理——11.卫生法律法规。2.临床诊疗指南3.临床技术操作规范4.工作制度（见《医院管理资料汇编》）一.科室管理——2（一）科室简介（二）院、科两级目标责任书及考核结果。（三）科室管理资料：1.科室年度工作计划、总结。2.科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。3.医务人员档案（资格证、执业证复印件）。4.科室管理制（物品药品器械应急预案人员编制数床位数、设备等情况记录。5.科务会记录本科室开展继续教育项目登记表科室开展的社会公益活动登记表。6.科主任、护士长管理记录本。7.查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。8.科室获得的荣誉和奖励。9.科室排班本{提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。（四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。二．医疗质量管理与持续改进（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。1.医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。.三级医院评审标准。3.2010年医疗质量万里行实施方案。4.麻醉药品、精神药品目录。5.医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。6.医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院下发的“抗菌药物临床合理应用”手册。（二）科室质量管理:1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工2.工作计划、目标、实施方案与工作总结3.本科室技术操作规程与诊疗规范建立重大疾病常见病少见病但致于述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。（四）医疗质量监控重点：1.输血与药品的合理应用2.围手术期的管理3.有创诊疗操作4.医院感染病例5.病案书写6.医疗纠纷、医疗、护理差错等。（五）各种记录本：1.医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本2.药物不良反应登记本3.“危急值”登记本4.输血不良反应登记本5.交接班记录本。（六）临床路径：1.目录：病种。2.文件临床路径红头文件临床路径准入标准医院临床路径管理制度。3.临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。5.退出原因分析记录。6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）。7.临床路径患者的入组率和入组完成率。8.临床路径检测指标汇总表。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。（七）单病种质量管理。1.单病种质量控制目录。2.文件：单病种质量控制管理制度与工作流程、标准、实施方案。3.单病种质量控制实施小组、成员及分工，培训记录。4.单病种质量信息登记表。5.职能部门的监管记录。6.科室的持续改进记录。三.医疗安全（一）医疗事故处理条例及法律、法规、医疗安全管理工作制度。（二）文件：安全管理委会、人员组成、职责，医疗安全、各种应急预案。毒、麻、精药品使用管理制度（三）×××科医疗安全管理。1.科室成立安全管理小组、人员组成、职责、分工、活动记录。2.医疗安全培训教育记录。3.医疗纠纷差错事故防范登记（须有措施对发生的隐患有处臵防范内容）。4.危急值：科室“危急值”相关知识及处臵流程、培训记录本、常见的“危急值”表、消防安全培训记录本。5.科室毒、麻、精药品使用登记本。6.医患沟通技巧手册，医患沟通内容、方式、人员、报告制度。7.医疗投诉登记本及处理全过程。8.有应急物质和设备储备管理措施、定期对其维护、保养、使用登记。四．医院感染、传染病管理（一）医院感染管理规范、医院感染监测规范、医院消毒技术规范、传染病防治法及相关法律、法规，部门规章和规范。（二）文件：院感文件、医院感染管理组织（院感管理委员会）、医院感染预防与控制管理工作制度职责分工院感工作计划(重点部门与环节、重点人群与高危险因素、采用监控管理)、活动实施方案，与传染病有关的各种制度、文件。（三）×××科医院感染管理1.科室成立院感预防与控制小组人员组成职责分工活动实施方案。2.院感预防与控制管理工作制度工作计划实施细则院感知识培训与教育及督导活动。3.各种记录本:院感预防与控制活动记录本（监测报告单、原因分析、整改措施，自查与上级督查活动记录、整改措施）、消毒剂使用登记本、三氧机及紫外线灯使用登记本医疗废物处理登记本就诊区域消毒记录本、多重耐药菌监测及预警机制及医院感染控制登记本、医院感染病例登记本、医务人员职业暴露登记本、传染病登记本、院感培训教育记录本。五．医疗技术准入管理1.科室诊疗技术一、二、三类目录。2.法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}。3.临床新技术新项目相关管理资料及制（手术与高风险诊疗技术实行分级管理制和人员准入制）、科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}。4.临床新技术、新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}；科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本无新工作的可以无记录内容】。5.新技术、新项目工作记录本（对新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况教学全程追踪管理与评价期间1次∕月至该项目技术完全成熟为止）及应用新技术不良反应记录本。6.可能影响医疗技术安全和质量时，有终止此项技术的管理制度。六．临床病例讨论记录本（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本：院外：本科医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表、记录本，职能部门的监控记录，持续改进记录。院内：多学科综合诊疗会诊记录、小结、职能部门监管记录、持续改进记录。（四）死亡病例记录本：有监管记录及持续改进记录（五）术前讨论记录本{手术科室必备}。七．在职培训、临床教学、科研（一）在职培训：1.医院文件在职培训教育管理组织管理制度和继续医学教育规划实施方案。2.科室在职培训医学教育计划(外出进修或短期学习)、要求、考核（医务人员学分记录表）。3.料（试卷与成绩统计表）。（二）临床教学：1.医院相关文件及临床教学管理制度、临床实习大纲。2.科室临床教学计划、培训、要求、考核。3.临床实习生讲座课件。4.小。.教学总结。（三）科研成果1.文件及医疗科研工作管理制度、措施。2.各类科研项目、经费、科研成果的相关资料及人才梯队的培养计划。3.医学科研论文登记表。八．医疗服务行为、医德医风（一）医德医风1.相关文件2.行风建设目标责任书3.医疗职业道德手册（医院服务规范小册子）4.临床医师医德医风考评制度、实施方案5.医德医风培训课件、记录本6.医德医风奖励细则7.成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案科室成立小组、成员、监督细则及相关记录。（二）医疗服务行为1.医务人员行为规范2.公民道德建设实施纲要3.科室优质医疗服务项目4.病人满意度调查情况5.工休座谈会会记录本九．医院文件1.医院医疗管理文件、通知2.医务科医疗管理文件、通知3.护理部管理文件、通知4.其他相关部门文件十.技术水平1.技术项目完成情况汇总表2.一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十.抗菌药物管理（一）文件：1.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）2.抗菌药物临床应用指南及指导原则3.抗菌药物临床应用管理规范4.四川省抗菌药物临床应用专项整治方案5.医院抗菌药物临床应用专项治理方案及抗菌药物合理应用的管理措施。6.医院关于抗菌药物分级管理制度及药品分级目录、医师抗菌药物权限。（二）抗菌药物合理使用1.科室成立抗菌药物合理使用管理小组、人员组成2.科室抗菌药物合理使用管理小组职