儿科急危重症护理常规

危重症护理常规危急症状护理常规一、高热3.休息与体位高热时卧床休息，治疗护理尽量集中7.健康教育①告知家长鼓励患儿多饮水。告知患儿穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。②教会家长测量体温及简单的物理降温方法。③讲解发热与病情的关系，消除患儿及家长的焦虑心理，积极配合治疗。④教会家长在家自我观察病情简单方法，如出现四肢冰凉或寒战、面色苍白或潮红、四肢及口角抖动应及时就诊。四肢、躯干与颜面骨骼肌非自主的强直与阵挛式抽搐，引起关节运动，常为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。1.按重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。2.病情观察①观察患儿生命体征、神志、瞳孔、囟门及四肢肌张力，注意有无头痛、呕吐等症状。②观察抽搐发作时面色，有无意识改变及呼吸暂停等表现，注意持续的时间、发作次数、有无舌咬伤、尿失禁等。③注意惊厥先兆及有无诱因。3.休息与体位惊厥发作时，应让患儿立即平卧，头偏向一侧，婴儿颈部或肩下垫小毛巾使颈部处于伸展位，以畅通呼4.营养发作时不能喂水、进食，以免发生窒息和吸入性5.专科护理(1)积极止惊①掐人中穴，遵医嘱使用止惊药。②解除引起惊厥的原因和诱因，高热者应及时松解衣被以利散热并采用物理降温；同地注意调节室温，可采用空调等方式降低室温。③伴颅内高压者，遵医嘱给予脱水、利尿药。(2)保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽喉内的分泌物必要时行人工呼吸。(3)遵医嘱给氧，根据病情选择合适的给氧方式和浓度。(4)惊厥发作时应专人守护，松解衣领裤带，适当约束四(5)避免强声、强光等刺激，各种治疗护理集中进行。6.基础护理保持皮肤、口腔清洁，不能自动变更体位7.健康教育①告知家长惊厥发作时，就近求治，切忌自三、昏迷昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对1.按重症监护一般护理常规和原发病护理常规护理。2.病情观察①动态监测生命体征，评估昏迷程度，注意3.休息与体位取侧卧或平卧，头偏向一侧，定时翻身，4.营养保证足够的营养和水分，根据病情予以鼻饲牛5.专科护理①备齐抢救物品和药品。②注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，有舌后坠者，放置口咽通气管以利呼吸道通气，必要时气管切开或用人工呼吸机辅助通气。③遵医嘱给氧，根据病情选择合适的给氧方式和氧浓度。④根6.安全护理按儿科安全护理常规护理，防止坠床、烫伤7.基础护理做好口腔、眼部、皮肤、大小便等各项基础护理，预防护理并发症发生。8.心理护理为昏迷患儿做护理、治疗、检查时，应像对待清醒患儿一样，与之亲切交流，以唤醒患儿和促进患儿的9.康复护理保持肢体功能位，预防垂腕、垂足、关节变形等并发症。病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉失用性萎缩、关节强直。10.健康教育①告知患儿家属神志逐渐恢复或神志清醒后的患儿，对其每一细小的进步和变化，给予肯定和鼓励，激发患儿康复的欲望和信心。②指导家长经常给患儿按摩肢体。有后遗症者，指导出院后的家庭康复训练。③指导家长在保暖或降温时，防止烫伤或冻伤。人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。1.按重症监护一般护理常规护理。2.病情观察①观察患儿生命体征、神志。②注意患儿面色、口唇、指(趾)端皮肤颜色等。③注意有无诱因及伴随3.专科护理(1)患儿发生窒息时，应立即报告医生，查找窒息的(2)针对导致窒息的原因采取相应的护理措施①咯血导致的窒息：应立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道内的血液，保持呼吸道通畅。若发现咯血过程中咯血突然减少或停止，患儿烦躁、表情恐惧、发绀等窒息先兆时应立即用吸引器吸出咽喉及支气管中的血块。②头颈部手术或气管切开术后窒息：应迅速报告医生，协助医生进行紧急处理。③幼儿喉部异物：现场人员应沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍其背部，如异物不能取出，应做好紧急气管切开或手术取异物的准备。④婴幼儿窒息：立即畅通呼吸道，清理呼吸道分泌物。(3)呼吸困难者应立即吸氧，必要时行气管内插管、气管切开术或呼吸机辅助呼吸。(4)出现意识丧失、心跳呼吸停止时，立即进行心肺脑4.健康教育①指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物；指导家属选择合适的食物，3岁以下小儿不吃果仁、梅子等易致窒息的食物，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。②向家长介绍窒息发生时的家庭紧急处理方法。一、重症监护一般护理常规1.按入院护理常规护理。2.病情观察(1)生命体征监测①监护仪动态监测心率、呼吸、血氧饱和度；极其危重者，30分钟至1小时记录一次；平稳者3～8小时记录一次。②体温，4～8小时测量一次，高热与体温不升者1～2小时测量一次。③血压，7岁以上每周测血压1次或根据病情遵医嘱。休克患儿动态监测血压。(2)观察意识状态、瞳孔及末梢循环。(3)尿量危重期记24小时尿量；平稳期记小便次数。肾衰竭、心力衰竭、休克的患儿记24小时出入水量。(4)每周测体重1～2次，重度营养不良者每天1次。3.营养根据年龄大小、病情轻重及原发病给予流质、半流质、普食或治疗饮食，不能进食者常规鼻饲配方奶、匀浆、营养素等，必要时静脉高营养。4.专科护理①各种抢救仪器、设备、药品处于备用状态。②机械通气者按机械通气护理常规护理。③血液灌流或血液透析者按相应护理常规护理。5.环境保持监护室光线充足，每天开窗通风2次，每次15～30分钟。空气消毒机定时消毒或净化机24小时开启。温度以22℃~25℃为宜，湿度55%～65%。6.消毒隔离感染患儿与非感染患儿分开放置，严格落实病室环境消毒隔离措施，出院或死亡进行彻底的终末消毒。7.安全护理①各种管道通畅，固定妥善，标志分明。②对婴幼儿、意识不清、躁动不安的患儿，人离开床边即扣紧床栏。③极度躁动者，可实施保护性约束，以避免坠床、擦伤或自伤的8.基础护理做好口腔、眼部、皮肤等各项基础护理。9.心理护理加强与患儿家属的沟通，积极帮助解决问题和困难，取得信任与合作。10.针对疾病做好相应的健康教育。11.患儿出院按出院护理常规护理。心跳呼吸骤停是指多种原因造成的心脏不搏动，呼吸停止。1.按急诊抢救与重症监护一般护理常规护理，按原发病护理常规护理。2.病情观察①观察体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，监测血气。②观察神志、瞳孔。③观察尿量、颜色性质，动态观察肾功能。3.专科护理(1)紧急抢救护理①立即呼叫值班医生及辅助护士。②医生垫硬板于后背，给予胸外按压。③畅通呼吸道(注意保护颈椎):取平卧位，头偏一侧，肩下稍垫高，保持呼吸道通畅。④复苏囊加压给氧。同时辅助护士接心电监护仪。准备气管插管用物，配合医生进行气管插管，予以呼吸机辅助通气。⑤建立两条静脉通道，遵医嘱给予抢救药或液体。⑥按医嘱气管内使用复苏药物。(2)复苏后护理①保持呼吸道通畅，根据患儿情况及血气结果调整给氧方式，保证充分的组织供氧。机械通气者执行机械通气护理常规。②选择性头部降温，降低基础代谢和脑组织氧消耗。③遵医嘱及时准确应用降颅压药物、强心药物、血管活性药物、护脑药物，观察有无不良反应。④维持水、电解质平衡，严格记录24小时出入水量。⑤昏迷、抽搐患儿执行相应护理常规，注意防止并发症发生。⑥尽早进行高压氧治疗，按高压氧护理常规护理。⑦积极治疗原发病，预防医院感染。4.健康教育①告知年长患儿及家长发生心跳呼吸骤停的病因、症状，使其充分了解病情，缓解焦虑情绪。②告知家长患儿一旦发生心跳呼吸骤停，现场立即实施心肺复苏术。③告知家长实施心肺复苏的基本方法与步骤。三、心力衰竭心力衰竭是心排血量绝对或相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。1.按重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。2.病情观察①动态监测心率、心律、脉搏、呼吸、血氧饱和度。②观察体温、血压、精神状态、皮肤黏膜颜色、尿量及水肿的情况。3.休息与体位①心力衰竭时绝对卧床休息，烦躁不安者遵医嘱给予镇静药，病情好转逐渐增加活动，根据心功能级别制订休息活动计划，以活动后不出现心慌、气促等症状为限。②体位：婴幼儿取斜坡卧位，上身抬高20°~30°,臀部垫以支撑物；年长患儿宜取半坐卧位、坐位或伏桌位。急性肺水肿时患儿立即取坐位。4.营养给予低盐或无盐、易消化、富含维生素及钾的饮食，限制水分的摄入，少食多餐，避免胃过度充盈。婴幼儿喂哺应缓慢，防呛咳，吸吮困难者滴管喂食，必要时鼻饲。5.用药护理使用输液泵严格控制输液速度和输液量。(1)使用血管扩张剂时，要注意药物剂量的准确，尽量避免与其他药物同一管道输入，注意防止药物外渗，密切监测血压，变换体位时动作宜缓慢，防止低血压。(2)应用利尿剂期间观察尿量，并注意有无低血钾及其他电解质紊乱征象。(3)应用洋地黄药物护理①每次应用洋地黄前至少听心率1分钟，如婴儿心率<110次/分，幼儿<100次/分，学龄前儿童<80次/分，学龄儿童<70次/分或较前次减少20次/分，暂停给药，立即报告医生。②静脉推注时，速度宜慢，最好在动态心电监护下进行。③准确填写洋地黄用药观察记录表，注意观察有无恶心、呕吐、心率缓慢、心律不齐等洋地黄毒性反应。④避免与钙剂同时使用，必须使用钙剂时注意间隔6小时以上，注意补钾，多吃含钾丰富的水果，如香蕉、橙汁等。⑤保证用药剂量准确，静脉用药用1mL注射器抽吸，片剂磨碎溶水并与其他药分开服用，喂服或看服到口。6.专科护理(1)急性左心衰紧急处理①取坐位或半坐位，双腿下垂，减少静脉回流。②立即给氧纠正缺氧状态。③及时正确使用镇静药。④使用利尿剂、氨茶碱、血管扩张剂、强心剂、糖皮质激素等。⑤去除病因和诱发因素。(2)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难、低氧血症者鼻导管或头罩给氧，急性肺水肿时湿化瓶内加30%～50%乙醇。(3)记录24小时出入水量，严重患儿称体重QD,轻症患儿称体重BIW,以及时发现液体潴留。(4)保持大便通畅，必要时用开塞露塞肛通便，避免用力7.健康教育①向家长介绍心力衰竭的病因、诱因和防治方法，告知休息对疾病康复的重要性。指导合理休息，根据心功能恢复程度，选择合适的活动方式及强度，避免情绪激动和过度活动。②教会年长患儿及家长监测脉搏的方法，指导家长用药和家庭护理。③预防感冒，定期复诊。四、呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，使静息状态下不能维持足够的气体交换，导致动脉血氧分压(PaO2)<6.67kPa(50mmHg)伴(或)不伴二氧化碳分压(PaCO2)>6.67kPa(50mmHg),进而引起一系列病理生理改变和临床表现的综合征。1.按重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。2.病情观察①密切观察生命体征、血氧饱和度、神志变化。②注意呼吸的频率、节律、深浅度，有无喘鸣、发绀、三凹征等表现。③动态监测动脉血气。3.休息与体位①绝对卧床休息，保持环境安静、整洁，通风良好。②取半卧位，臀部垫以支撑物，肩颈部垫一小枕，使头颈部处于轻度仰伸位。勤翻身，盖被宜轻薄，衣物宜宽松，不可过紧过多，以免影响呼吸及病情观察。4.营养给予高热量、高蛋白、易消化清淡饮食，鼓励多饮水。呼吸困难不能进食者鼻饲，配合静脉营养。5.用药护理①使用输液泵控制输液量与速度，预防急性肺水肿。②输注血管活性药物时，剂量准确，监测血压，随时观察穿刺部位的皮肤，防止渗漏。6.专科护理①保持呼吸道通畅。鼓励年长患儿咳嗽，痰液粘稠时给予雾化吸入，必要时拍背吸痰。②有效给氧。根据血气结果选择给氧方式。头罩给氧时，应避免氧气直吹患儿。简易或无创CPAP,呼吸机机械通气给氧时，按相应护理常规护理。③减少呼吸肌做功。遵医嘱给予镇静药以减少呼吸肌做功。④及时处理影响呼吸的因素，腹胀时给予肛管排气或胃肠减压。胃肠减压者，按相应的护理常规护理，防止吃奶费力及呕吐窒息引起吸入性肺炎。7.健康教育①对神志清楚使用呼吸机的年长患儿(如格林巴利),告知不能随意移动头部及用手抓拔气管导管。护士多与患儿沟通，鼓励患儿说出自身的需求和身体的不适。②指导年长患儿做有效的咳嗽训练及呼吸功能训练。③告知其家长预防上呼吸道感染的知识，针对原发病进行健康教育。休克是由于各种原因致有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官(脑、心、肺、肾、肝)严重缺血、缺氧1.按重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。2.病情观察①密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、面色及末梢循环，动态监测血压。②准确记录24小时出入水量，必要时监测每小时尿量、中心静脉压，预防肾衰竭。③重症休克注意有无黑便、皮下出血DIC征象。3.休息与体位绝对卧床休息，患儿取中凹卧位或头低足高位，头抬高10°~20°,下肢抬高20°~30°。保持环境及患儿安静，必要时遵医嘱给予镇静药。血压稳定前尽量不搬动患儿4.营养不能进食者鼻饲配方奶、匀浆、要素饮食等，并配合静脉营养。5.用药护理①立即建立两条静脉通路，保证输液通畅。②合理安排输液顺序，一般先输生理盐水、复方氯化钠、右旋糖酐等液体，并做好输血准备。③遵医嘱使用输液泵准确快速给予扩容、升压药和血管活性药物。输入血管活性药时，监测血压，根据血压调整药物的剂量，并防止药液外渗。④根据病情及CVP监测结果调整输液速度，CVP<5cmH,O,提示右心充盈不佳或血容量不足，若为血容量不足应遵医嘱及时补充血容量；若CVP>15～20cmH,O,表示心功能不全，应控制输液速度，预防急性肺水肿的发生。6.专科护理①高流量给氧，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道辅助通气。②体温低或末梢循环差者应予保暖，但不宜在体表加温(不宜用热水袋)。高热时按高热护理常规护理。③采集血气和电解质标本送检，维持水电解质平衡，记录24小时出入水量。④积极治疗原发病，尽快消除休克病因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡)、抗过敏、抗感染等。7.健康教育①做好家长的安抚和解释工作，以配合抢六、急性肾衰竭急性肾衰竭是指多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧下降或丧失的临床综合征，患儿体内代谢产物堆积，出现氮质1.按重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。2.病情观察①监测生命体征、神志等。②观察有无头昏、乏力、心悸、胸闷、气促等高血压或急性左心衰的征象。③观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症表现。④观察有无水中毒或稀释性低钠血症的症状，如头3.休息与体位少尿期绝对卧床休息，直至症状消失，尿4.营养少尿期予低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质，避免进食含钾高的食物，如香蕉、菠菜、橘子等及肾毒性的药物。多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日5.用药护理如应用利尿剂，观察尿量并做好记录。6.专科护理①记录24小时出入水量。②少尿期严格限制液体进入量，量出为入，以防水中毒。③如行腹膜透析或血7.基础护理加强皮肤和口腔护理。尽量避免在水肿部位8.心理护理关心体贴患儿，加强与患儿家长的沟通，使9.健康教育①指导各期饮食要求。少尿期指导每天饮水量=尿量+显性失水(呕吐、大便、引流量)+不显性失水(约500mL/d)。②告知有效的预防感染的措施。③恢复期半个月到1个月复查肾功能。七、急性颅内压增高颅内高压综合征是由多种原因引起的脑实质或颅内液体量增加所致的临床综合征。1.按重症监护一般护理常规护理，昏迷患儿按昏迷护理常2.病情观察①动态监测生命体征变化，特别是呼吸的频率、节律、深度。②观察神志、瞳孔、囟门张力、肌张力及抽搐情况。③注意有无脑疝先兆症状。3.休息与体位抬高头部15°~30°,使头处于正中位(必要时置沙袋固定头部),以利颅内血液回流；疑有脑疝时取平卧位为宜，但应保证呼吸道通畅。4.营养保证患儿饮食和热量供给，不能进食者予鼻饲，配合静脉营养。5.用药护理脱水利尿药一般15～30分钟静脉快速注入，保护血管避免输入液体处外渗致组织坏死；输液泵严格控制输液速度及输液量，防止加重脑水肿。6.专科护理①遵医嘱给氧，根据血气结果和病情选择合适的给氧方式和浓度。②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，备好吸痰及气管插管用物于床旁，并发中枢性呼吸功能衰竭时，进行呼吸机辅助通气并做好相应护理。③避免一切导致颅高压的因素，如咳嗽、呕吐、便秘等。④应用亚低温疗法时，按亚低温治疗护理常规护理。⑤抽搐、昏迷者按相应护理7.基础护理加强基础护理，预防口腔感染和压疮。护理患儿时动作轻柔。8.健康教育①告知家长或年长患儿头部制动的重要性，向家长讲解疾病的发病原因及预后。②告知患儿休息及打针、吃药对疾病恢复的重要性，鼓励患儿，以取得患儿的合作。多与其沟通，增加患儿的信任，鼓励患儿说出自身的需求和身体的不适。③告诉家长在日常生活中注意观察患儿有无肢体活动障碍、智力低下等神经系统后遗症，定时到医院复查。八、多器官功能障碍多器官功能障碍综合征(MODS)是机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，有两个以上器官同时或相继发生功能改变构成的综合征。1.按重症监护一般护理常规护理。2.病情观察①密切监测生命体征、神志、面色、尿量等变化，注意有无呼吸、循环衰竭的表现。②注意观察食欲、肠鸣音、腹胀情况。③注意有无呕血、便血及皮肤黏膜出血。3.休息与体位绝对卧床休息，根据病情取适当卧位。保持环境和患儿的安全。4.营养给予高营养、易消化的流质和半流质饮食。食欲不振或禁食者给予静脉营养。5.用药护理①严格遵医嘱及时使用各种抢救药物，注意观察疗效和不良反应。②输注血管活性药物时，监测血压，用输液泵严格控制输液量及速度，注意防止药液外渗。6.专科护理①保持呼吸道通畅，遵医嘱给氧，备好气管插管等抢救用物。②发生心跳呼吸骤停时按心跳呼吸骤停护理常规进行紧急抢救。③有出血倾向者，避免人为损伤，注射和穿刺后久压直至不出血为止。④记录24小时出入水量，休克、肾衰竭者记录每小时尿量。及时抽血做血气分析及相关生化检查，为病情判断和治疗提供信息支持。⑤积极治疗原发病，实施对症处理。7.基础护理加强皮肤、口腔等基础护理，预防并发症。8.健康教育①关心、安慰患儿及家长，详细介绍病情及预后，取得理解与配合。②告知保持环境安静的重要性，减少一切不良刺激，合理安排陪护和探视。③针对原发病进行健康溺水是指人淹没于水中，由于水吸入肺内或喉痉挛所致的1.按急诊抢救与重症监护一般护理常规护理。2.病情观察①观察生命体征、血氧饱和度及神志、瞳孔的变化。②动态监测血气。③观察并记录小便的量、色及性质，动态监测肾功能。3.营养病情轻者给予流质或半流质饮食，病情危重或昏迷者给予鼻饲或静脉营养。4.专科护理①立即置抢救室，注意保暖，快速评估呼吸、心跳及有无外伤等。②畅通呼吸道，采用面罩给氧，必要时加压给氧；若心跳、呼吸骤停，按心跳呼吸骤停急救措施进行抢救。③心电呼吸监护，必要时行机械通气。按机械通气护理常规护理。④建立静脉通道，遵医嘱给予抢救药物或液体，及时准确地给予降颅压药物、强心药物、血管活性药物、护脑药物，观察不良反应。⑤留置胃管引流出胃内容物及污水，并观察有无腹胀、咖啡样奶，早期发现胃肠黏膜功能障碍与衰竭。⑥复苏成功后进一步检查有无内伤和外伤，如有异常应根据伤5.基础护理做好皮肤和口腔护理，预防压疮与口腔并6.康复护理尽早行高压氧治疗，按相应护理常规进行7.健康教育①告知家长注意看护小孩，叮嘱幼儿勿独自去水池、池塘旁玩耍，游泳时做好安全防护，防止意外发生。二、急性中毒急性中毒是指某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性1.按急诊抢救与重症监护一般护理常规护理。2.病情观察①评估中毒物种类、名称、进入剂量、途径、时间。②观察患儿生命体征、神志、瞳孔、面色、末梢循环、肌张力，注意有无抽搐及呼吸循环衰竭的表现。③注意反3.休息与体位绝对卧床休息，注意保暖，防止肢体4.营养按医嘱给予，神志清醒者嘱多饮水，增加尿量，5.专科护理①置抢救室，备好急救药品及用物。根据中毒的种类，采取有效急救措施，争分夺秒，排除毒物。②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。留取患儿呕吐胃液、分泌物送实验室做毒物分析。③心跳、呼吸骤停者按心跳呼吸骤停急救措施进行抢救。④建立静脉通道，按医嘱给予特效解毒剂(如有机磷中毒给予阿托品、解磷定等)和利尿剂，保证足够的液体量，促进毒物排泄。⑤准确记录出入水量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。⑥昏迷、惊厥患儿按相应护理常规护理。⑦机械通气者按机械通气护理常规护理。6.安全护理对躁动患儿做好安全护理，防止坠床和7.心理护理对有自杀倾向的青少年做好心理护理，防止再次发生意外。8.健康教育①指导家长管好药品：药品用量、用法或存放不当是造成小儿药物中毒的主要原因。②农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品，更要妥善处理，避免小儿接触。③普及相关预防中毒的健康知识教育。三、一氧化碳中毒一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸1.按急诊抢救与重症监护一般护理常规护理。2.病情观察①观察患儿生命体征、血氧饱和度