工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表_第1页
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表_第2页
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表_第3页
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表_第4页
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表上报编号：（20） 第号申请方用人单位或者工伤职工鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科□职业病□其他：收到鉴定结论日期：年月日再次鉴定申请日期：年月日

表一）以下由申请方填写和提供：用人单位全称工伤职工近期寸照片职工姓名性别身份证号码出生年月该工伤职工是否为农民工该职工是否已参加工伤保险工伤职工社会保障编号用人单位社会保障编号工伤事故发生时间或职业病诊断时间工伤职工受伤简况：伤情诊断及治疗过程简况：附件清单1工伤职工身份证复印件；2工伤认定决定书复印件；3市级劳动能力鉴定结论复印件；4社会保险机构出具的是否参加工伤保险的证明；5有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；6其他。申请方递交申请日期 递交人签字： 接收人签字：第2页共4页表二）以下由市劳动能力鉴定委员会填写和提供：申请方收到市级鉴定结论日期：市级鉴定编号和结论工伤认定的受伤部位市级鉴定医学体检详细情况

市级劳动能力鉴定复核情况第页共页表二续）（续）市级劳动能力鉴定复核情况市级鉴定结论的评定依据申请人提交附件清单核对表1工伤职工身份证复印件；2工伤认定决定书复印件；3市级劳动能力鉴定结论复印件；4市级劳动能力鉴定专豕小组体检及鉴定意见复印件；5有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；6社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明；7其

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论