ICU患者肠内营养的选择策略1课件

患者肠内营养的选择策略主要内容常见患者的类型及代谢特点患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径患者的血糖及代谢应激调理重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()常见患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()营养不良在患者中常见营养不良在患者中的发生率营养不良在患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到，并且与发病率和死亡率的增加相关。(),.,;().营养不良造成的危害患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长,;().需要营养支持治疗患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费,;().患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()主要内容常见患者的类型及代谢特点患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径患者的血糖及代谢应激调理肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志;().肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志().有助于肠道细胞正常分泌肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()早期肠内营养.延迟肠内营养：死亡风险,;.延迟肠内营养风险基线早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度()早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低荟萃后()()()()()早期肠内营养.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变伤口感染肺炎腹腔内脓肿,;.肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。重症病人肠内营养实施时机进入小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。重症患者营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。这往往是预后差的病人。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养最少给多少？重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。过度喂养。能量：千卡应激期渡过，增加，目标喂养千卡。主要内容常见患者的类型及代谢特点患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径患者的血糖及代谢应激调理肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂

()口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)

()口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂

()口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂

()口服散剂整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽()，其次为游离氨基酸()，而非仅仅游离氨基酸。,;.短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游离氨基酸的倍短肽从肠道进入血液只需几十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽的营养学作用提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用被吸收，完全被人体利用主动吸收，依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.预消化配方优势：充分利用双通道即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养即使小肠功能减退，也不影响运转率67%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂,;.不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的倍是整蛋白的倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,;.不同肠内营养制剂的渗透压不同肠内营养制剂的渗透压()550临界值*游离氨基酸制剂百普力百普素*指>范辉，肠内肠外营养制剂及特点。,.渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量百普系列游离氨基酸制剂每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量()每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，百普系列比游离氨基酸制剂多

百普系列的能量组成

不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收减轻胃肠道负担提供不需脂肪酸中链甘油三酯(MCT)50%百普系列：明显改善患者营养状态****<术后第天术后第天营养状况的变化()王毅鑫等,中华急诊医学杂志;():.百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平P<0.05P<0.025血浆氨基酸()整蛋白组百普力组,;.百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列整蛋白体重减轻程度()<,;.百普系列：显著提高患者免疫能力免疫功能的变化()术后第1天术后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中华急诊医学杂志;():.百普系列：快速恢复术后胃肠功能<开始时间()对照组百普力组黄海球等,大肠肛门病外科杂志;().百普系列：减少重症患者住院时间住院时间(天)<,;.肠内营养的耐受标准能耐受应用未出现不适较能耐受应用后出现腹痛、腹胀或腹泻，但经治疗可缓解不能耐受应用出现严重腹痛、腹胀或腹泻，被迫中断谢小平等,中华胃肠外科杂志;().百普系列：患者耐受性更好不能耐受肠内营养的患者比例()谢小平等,中华胃肠外科杂志;().不同肠内营养制剂比较：小结百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍胃肠功能障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养，（）消化吸收功能不全常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床……。胃肠道粘膜结构功能不全常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。重症病人普遍存在胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取序贯性肠内营养支持。什么是序贯肠内营养治疗（*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.胃肠功能正常肠外营养，补充营养序贯营养：根据胃肠功能选择合适营养支持胃肠功能不全胃肠道无功能短肽型肠内营养：保护肠道功能；减轻胃肠负担；快速改善营养；适于胃肠功能不全整蛋白型肠内营养：全面补充营养；减少并发症序贯营养——补充营养，保护肠道中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()可溶性膳食纤维在肠道内全部酵解产生短链脂肪酸短链脂肪酸是肠道粘膜，尤其是结肠粘膜细胞的最主要营养底物维护和保护肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能可溶性膳食纤维的药理作用促进胃肠道动力维护肠道结构和屏障功能降低腹泻发生增加肠道正常菌群减少便秘延缓血糖波动膳食纤维表现出的临床效果能全力®（含膳食纤维）纤维素：能减少便秘。大豆纤维：抑制脂质过氧化。耐消化淀粉：唯一可％在结肠内被细菌发酵和重吸收，保护肠粘膜屏障，促进毒素的分解排除。阿拉伯胶：有效控制高血糖及抗腹泻。菊粉：促进钙，铁等矿物质的吸收。低聚果糖：促进族维生素及叶酸的合成。全面营养：为胃肠道术后患者提供营养所需有效保护胃肠道结构与屏障功能显著减少并发症降低腹泻与便秘发生降低胃肠道及肺部并发症能全力：

患者胃肠功能恢复后的首选肠内营养剂唯一含专利配方的肠内营养制剂（可溶性膳食纤维比例高达：）用法用量口服或管饲喂养一般病人，每天给予即可高代谢病人（烧伤，多发性创伤），每天可用到，首选高能能全力初始剂量最好从每天开始，在天内逐渐增加至体液受限病人，如心、肾功能不足患者，推荐高能能全力主要内容常见患者的类型及代谢特点患者营养支持治疗的背景患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径患者的血糖及代谢应激调理肠内营养治疗的途径()经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养治疗的途径()胃造口螺旋型空肠管在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养药品

能全力®

康全力®

百普力®

百普素®医疗输注设备

复尔凯®肠内营养输注系统纽迪希亚肠内营养管饲制剂和器械产品复尔凯家族：专业肠内营养输注系统主要内容常见患者的类型及代谢特点患者营养支持治疗的背景患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径患者的血糖及代谢应激调理肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：()×糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()彭承宏等,中国实用外科杂志;().重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()理想的目标血糖：强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或