医院与患者“知情同意及告知”培训1课件

知情同意与告知义务病人权利医师义务医师的法定义务：医师的注意义务医师的说明义务医师的守密义务其他义务：亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务、等病人权利vs.医师义务医疗伤害故意、过失无故意或过失可预期不可预期并发症副作用并发症副作用知情同意无过失责任刑事、民事责任医疗伤害案例一案例：一位56岁男性患者罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀疑患者是否同时罹患AIDS，因此抽血检查，发现患者罹患AIDS。检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉患者该检查结果，患者又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发现患者罹患AIDS后，便将患者罹患AIDS的情况，告知其太太。争点一患者是否有权隐瞒其AIDS病情？是：基于患者自主权，患者有权可以拒绝告知否：基于医疗行为安全的考量，患者有义务要告知医护人员其病情争点二医师高度怀疑患者可能罹患AIDS时，是否可以在未征求患者同意前，为其检验AIDS？是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为患者检测AIDS感染状况否：基于患者自主权，在未征求患者同意前，医师无权为患者检测AIDS争点三胸腔科医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者否：基于患者的最佳利益考量，如果告知患者后，可能导致患者拒绝接受治疗，医师未必要告知患者争点四急诊部医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者否：如果该患者到急诊部求诊的病情，与罹患AIDS与否无关时，急诊部医师无告知义务争点五医师将患者罹患AIDS的情况告知其配偶，其行为是否妥当？是：基于保护患者配偶、防止AIDS传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。否：是否罹患AIDS，为患者的权利，只有患者有权利决定是否让其配偶得知。知情同意医学伦理四原则的顺位Non-maleficence(donoharm)(不伤害)Respectforautonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正义)患者自主权、隐私权知情同意患者代理权病患同意权InformedConsent…说明后同意Informed…患者接受医疗信息之「说明」Consent…同意或承诺基于「患者自主权」、「人性尊严」Informedconsent=informed+consent?医师告知的内容、范围、形式？患者同意的确实性？真实性？医师告知患者需要手术，患者签了手术同意书美国的发展二十世纪初：医疗行为必须得到患者同意，否则构成「对身体的不法接触(assaultandbattery)」，应负损害赔偿责任。即使未对身体造成具体损害，也可以因为对于人格尊严(humandignity)造成伤害，而应负损害赔偿责任。确立「告知同意」原则美国的发展1957Salgo案、1960Natanson案：在患者同意之前，医师有说明义务未征求患者同意：assaultandbattery患者同意，但医师未尽说明义务：negligence知情同意InformedConsent成立的三个要素：告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分医疗信息能力：患者具有足够的理解与判断能力自愿：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让患者与医师一起来做医疗决定，医师与患者之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由患者来做成说明义务vs.医疗裁量知情同意的法律观点未得患者同意的医疗行为：医疗行为对于患者的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响未得患者的同意：刑法上，医疗行为无法阻却违法民法上，医疗行为将构成「侵权行为」知情同意的刑法观点患者同意，阻却违法：犯罪成立要件：构成要件该当…是否合于法定构成要件违法性…是否有阻却违法事由有责性…罪责判断(责任能力、罪责型态、不法意识)知情同意的民法观点患者未同意，医疗行为构成「不法行为」：民法第一八四条：因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。患者的同意权同意权：患者的同意权，属于「处分行为」为处分之行为人，必须有处分权有效的同意：个别同意事前而持续之同意有效同意书面同意未附条件之同意推定同意个别同意患者之同意，限于个别医疗行为：法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！患者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。事前而持续之同意事前同意：患者的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之刑法上：只有事前同意可以阻却违法民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法§115)持续同意：在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患者已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。有效同意有效同意的前提：明确性：患者所为的同意必须明确不明确的同意，无效。真挚性：如果患者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效自愿性：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定书面同意同意的形式：同意为「意思表示」原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可书面同意：法律规定医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具医疗法§64：侵入性检查或治疗同意书之签具医疗法§79：人体试验同意书之签具未附条件之同意同意的明确性原则：同意必须明确附条件的同意，条件是否成就仍未知不明确明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益有效病患要求一定要在农历七月以前开刀推定同意前提：依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患者紧急状态下，无法事前获得患者或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意同意之逾越同意的范围：同意必须明确、个别同意的范围不得逾越，医师只能在患者的同意范围内进行医疗行为疑点：糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为了患者利益，逾越其同意而进行截肢病患自主权父权主义vs.病患自主权父权主义：患者最佳利益Beneficence基于医疗的专业考量，医师为患者做出最符合病患利益的医疗决定患者自主权：Autonomy尊重患者的自我决定权，医师应该将患者的病情告知患者后，由患者自己做医疗决定患者最佳利益vs.患者自主权拒绝治疗的患者？「耶和华见证会」教派信徒，拒绝输血三太子交代不可开刀，否则后果凄惨对于希望自杀或积极安乐死的患者？医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？被害人同意权利处分之自由法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身权利。当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法生命、身体法益，是否也适用同样法理？

医师的告知义务医师法§12-1：医师的告知义务医师诊治患者时，应向患者或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。医师的告知义务医师法§14：交付药剂之告知义务医师对于诊治之病患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日。

医疗机构的告知义务医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定。

医疗机构的告知义务医疗法§64：侵入性检查或治疗同意书之签具医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。医疗机构的告知义务医疗法§65：病理检查结果之告知义务医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告知患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。

医疗机构的告知义务医疗法§66：药剂交付之告知义务医院、诊所对于诊治之患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。

医疗机构的告知义务医疗法§79：人体试验之告知义务医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：(同施行细则§52)

一、试验目的及方法。 二、可能产生之副作用及危险。 三、预期试验效果。 四、其他可能之治疗方式及说明。 五、接受试验者得随时撤回同意。

医疗机构的告知义务医疗法§81：诊治患者时之告知义务医疗机构诊治患者时，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。

告知义务的内容医师与医疗机构应尽的告知义务内容：诊断：病情治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能之不良反应替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明告知义务的范围是否与医疗决定相关者，才有必要告知？医师告知义务的法理基础来自于「知情同意」告知义务的目的在于帮助患者有充分的医疗信息来做医疗决定医师的告知，应为主动告知？被动告知？患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？告知义务的判断标准医师告知义务的判断标准？如何判断医师的告知是否充分？判断基础：「知情同意」让患者获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定告知义务的范围合理医师标准说：尊重医界专业，由医界的专业来做决定依照医界惯例，一般医师所为的合理说明范围「医师裁量权」批评：是否有所谓「医界惯例」存在如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？患者自主权未受到充分的尊重告知义务的范围合理患者标准说：Canterburyv.Spence,464F.2d772(1972)未必有医界的惯行存在所有影响患者医疗决定的医疗信息，都应该提供给患者做参考，并不能由医师来加以认定。重点：不在于什么为患者所特别想知悉，而在于什么为合理的患者所想要知道。批评：使医师无所适从法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明告知义务的范围具体患者标准说：Scottv.Bradford,606P.2d554(1979)贯彻患者自我决定权针对个别患者来考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个别患者为自己做成正确的医疗决定批评：比合理患者标准说，更让医师无所适从法院不应该由事后患者所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明告知义务的范围个人看法：采合理医师标准说，课与医师主动告知义务既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知患者相关的医疗信息采合理患者标准说，课与医师被动告知义务如果以一般合理患者所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在患者接受医疗行为时，告知患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。告知义务的当事人告知人：医疗行为提供者医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：由医师说明数位医师共同提供医疗行为：每位医师均有告知义务相同医疗行为：仅须由其中一位医师向患者告知，效力及于其他医师不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知告知义务的当事人相同医疗行为，不同医师接续：Sangiuolov.Leventhal,505NYS2d507(1986)患者Sangiuolo罹患风湿性关节炎，Leventhal医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知患者相关的可能负作用，并征得患者同意而开始治疗。数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及患者之同意，因此未再加以说明。患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。告知义务的当事人中国台湾医界临床实务：患者常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。「流窜的患者，牵扯不清的法律关系」告知义务：伴随着医疗行为而发生一个医疗行为，一次说明义务一个疗程，多次门诊

几个医疗行为？一个疗程，多次复健

几个医疗行为？告知义务的当事人被告知人：患者本人患者的法定代理人：无行为能力人：未满七岁、禁治产人限制行为能力人：满七岁之未成年人谁有代理权？代理的顺位？医疗机构的告知义务医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定。

医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则93,11,1告知的对象：以告知患者本人为原则患者未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属患者为未成年人时，亦须告知其法定代理人若患者意识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人患者得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知手术同意书的法律效力做为医师告知义务的证据？手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。如果医师未尽告知义务，患者虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。书面说明vs.当面说明？如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？告知义务的实务临床上，落实告知义务的困难：是否要告知？患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情告知义务的实务临床上，落实告知义务的困难：告知的范围？患者不见得有能力理解医师的解说许多病患会相当依赖医师的决定告知的过程过度耗时告知义务的减轻或免除客观事由：紧急情况医疗法§63、§64「情况紧急者，不在此限」。低危险性者发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者法律规定者譬如：精神性疾病对于病患可能产生不良影响者美国：治疗上的特权(therapeuticprivilege)治疗上的特权美国：如果医师认为将某些医疗信息告知患者之后，将可能让患者拒绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将该医疗信息保留。日本判决：昭和46年「乳腺症判决」医师为防止癌症转移，未对患者加以说明，即为医学上必要之切除手术(非紧急状态)昭和46年「舌癌判决」医师告知患者必须切除舌癌，患者拒绝医师告知患者将以烧除方式取代切除，患者接受；医师切除1/3舌头败诉治疗上的特权中国台湾：学界：多数论者支持「治疗上的特权」对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该尊重医师对于患者采用「深含慈悲之谎言」实务：无相关法规规范「治疗上的特权」视为未经患者同意之医疗行为专断医疗行为的法律责任刑事责任：业务上正当行为早期德国、日本、中国台湾看法过失伤害86年台上第56民事判决：未经同意擅自实施手术，「难谓无过失」。故意伤害就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论剥夺自由罪或强制罪德国：对于患者之意思决定自由之侵害民事责任：民法第一八四条：因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。赔偿内容：财产上(民法第一九三条)非财产上损害赔偿(民法第一九五条)专断医疗行为的法律责任告知义务的减轻或免除主观事由：患者要求放弃说明患者有「知」或「不知」的权利攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？患者之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？将来有纠纷时，如何举证？患者有足够的医学知识日本：患者本身就是医疗人员谢谢大家1.注意力持续时间短2.遗忘速度快3.目的性强4.自我意识强

成人学习的特点：如何上好一堂培训课自愿参加非自愿参加合作、主动学习、意识强不合作、被动学习、意识弱注意：非自愿者可能是麻烦的制造者课堂的表现了解学员非自愿参加不合作、被动学习、意识弱注意：非自愿者可能是麻烦的制造者对于非自愿参加学员，培训师应该增加授课的趣味性，多让他们发表自己的见解，增强与他们的沟通。了解学员双方熟识采取提高注意力的多种形式双方陌生采取破冰游戏、搭建沟通氛围熟悉程度了解学员培训前的准备课程设计场地布置物料准备设备检查自我准备培训前---课程设计把要说的写下来：资料搜集动笔写作演示文稿最后修改资料搜集：互联网研讨会、演讲图书馆企业内部资料同事、亲友报纸、杂志音像制品培训前---课程设计动笔写作：发散性思维法撰写提纲制定时间表培训前---课程设计发散性思维法：所谓发散性思维法，就是从同一来源的材料中探求不同答案，从不同的方面寻求答案的思维过程。他能让人通过联想，拓展思路，从不同的角度寻求解决问题的各种可能途径。

答案一问题答案二答案……培训前---课程设计撰写提纲—列提纲的好处：为授课提供清晰的思路为资料的取舍提供依据时间分配的依据选择培训方法、辅助工具的依据培训前---课程设计撰写提纲—如何撰写提纲：方法一：利用发散性思维服务培训个人层面团队层面企业层面标准理念……培训前---课程设计撰写提纲—如何撰写提纲：方法一：利用发散性思维培训主题论点一论点二论点三分论点一分论点二……培训前---课程设计撰写提纲—如何撰写提纲：方法二：利用5W1H

WHO 谁

WHERE 哪里

WHY 为什么

WHAT 什么

WHEN 何时

HOW 怎样培训前---课程设计提纲的通用模式：一、引言（1）开场白（2）说明你的主题和目的（3）概括培训的内容二、第一个要点（1）论点

A论据B论据（2）论点三、第二个要点（1）论点（2）论点四、第三个要点

……五、总结（1）重复你的要点（2）结束语培训前---课程设计制定时间表：越缺乏讲课经验，你的时间表越要订的详细！培训前---课程设计课题描述几个部分：课题名称课题的宗旨课题目标培训对象培训人数培训持续时间与日程设施要求培训教师要求制定课程大纲——编排课程内容授课计划：目标内容提纲教学方法时间分配必须的培训资源练习项目布置作业评价或考核方法制定课程大纲——编排课程内容内容提纲编写程序：确定达到目标所必须的知识确定每项目标的表现内容或技能确定实现目标的态度要素依据知识技能态度三要素编排成合理顺序制定课程大纲——编排课程内容制定课程大纲——选择培训方法与技巧培训方法种类：讲授与讲演小组讨论演示阅读练习案例分析角色扮演现场参观与学习考察选择培训方法的影响因素：培训目标（知识、技能、态度）培训内容培训讲师（经验、能力）学员（数量、经验、能力水平）培训环境与资源限制（时间、经费）制定课程大纲——选择培训方法与技巧选用合适培训方法的程序：陈述培训目标决定表现类型考虑学员特点列出所有合适的培训方法考虑实际情况缩减清单，作出决定制定课程大纲——选择培训方法与技巧编写课程资料一、编写课程大纲二、编写讲师手册三、编写练习手册四、编写学员手册五、编写演示文件六、设计评估内容与评估方式培训前---场地布置鱼骨式马蹄形课桌式会议式桌椅的摆放

鱼骨式讲台以学员为中心,互动性强容易形成小团体培训前---场地布置

课桌式讲台坐位角度比较统一

以讲师为中心不利于小组讨论与互动培训前---场地布置

会议式讲台正式

以讲师为中心气氛严肃培训前---场地布置合理安排桌椅摆放重要性

确保以学员为中心

确保培训效果达到最佳确保学员在培训过程中感觉舒适,集中精神培训前---场地布置

签到表学员手册课程评估表白板纸计时器。。。。。。

培训所需书面资料课程所需练习纸以及培训道具

白板笔、铅笔、橡皮培训小礼物样品。。。。。。培训前---物料准备测试投影仪（清晰度，屏幕大小等）

空调的温度视听器材（DVD,音箱，光碟）茶点或其它

电脑调试（电脑接线，网线是否连接好）

室内的灯光明暗度培训前---设备检查

器架培训前---自我准备

熟悉培训内容和流程形象-着装/面貌/发型振作精神,消除紧张情绪现场呈现技巧及其关键点现场呈现的四大关键任务气氛营造：平等沟通分享：互动点评剖析：价值改善指导：实践产生紧张情绪的原因

思想感觉

行为自尊？自信？“怯场”测试心神不安不敢正视词不达意盼望结束大脑空白心跳加速口干舌燥出虚汗手发抖两腿发软正面应对压力的方法舒解分散压力转换法压力挑战太大太不容易高度紧张动力机会更大更须努力聚精会神登台恐惧及其破解

怕丢面子怕讲错怕别人不接受怕场面无法控制上场与下场空台登场静场起音上场从容不迫启动注意专注全场享受掌声再次致