护理管理规章制度汇编

护理管理规章制度汇编查对制度 护士行为规范 护理会议制度 护理人员请假制度 在职护士继续教育制度 护理人员岗前教育培训制度 护理“三基”考核制度 护理业务学习制度 护理查房制度 患者入院、出院、转科制度健康教育制度 饮食管理制度 病区探视制度 住院患者外出管理制度 住院病历管理制度 护理文书书写质量监控制度 执行医嘱制度 分级护理制度 交接班制度 抢救工作制度 物品、药品、器械管理制度 输液反应处理制度 医嘱查对制度 输血查对制度 手术查对制度 操作查对制度 手术通知制度 手术室参观制度 术前宣教制度 手术室接送病人制度 手术室留送标本规则 手术室清洁制度 手术室消毒隔离制度 手术室听班制度 手术室交接班制度 手术室统计制度 手术室物品保管制度 手术室安全制度 手术室访视制度 手术室差错事故防范制度 手术室业务学习制度 手术室院感监测制度 手术室上报制度 护理质量管理制度 重要护理操作告知制度 毒麻药品管理制度 护理差错、事故定性标准 护理差错事故登记报告制度 护理差错处理意见 护理差错事故防范预案 手术室安全管理制度 门急诊安全管理制度 急诊安全管理制度 注射室安全管理制度 护理部工作制度 病房护理管理制度 门诊护理工作制度 注射室工作制度 治疗室工作制度 换药室工作制度 手术室工作制度 供应室质量检测制度 供应室下收下送制度

查对制度1、医嘱查对制度（1）处理医嘱后，应做到班班查，处理医嘱及查对者须签全名。（2）临时医嘱记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，并请医师核对药物，无误后方可进行，保留用过的空安瓿，经两人核对后再丢弃。（4）整理医嘱单后，必须经第二人核对。护士长每周总查对医嘱一次。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期与批号。如不符合要求与标签不清，不得使用。（3）摆药后必须第二人查对后方可执行。（4）易致过敏药物，用药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、剧毒药时要经过反复查对，用后保留安瓿。用多种药物时注意配伍禁忌。（5）发药与注射时，如病人发出疑问，应及时查清方可执行。3、输血查对制度（1）查采血日期、血液是否有血块或溶血，并查血袋有无裂隙。（2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（3）查病人的床号、姓名、住院号、血型。（4）输血前交叉配血报告二人核对无误后方可执行，输血时注意观察，保证安全。（5）输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时送验。附件：检验科医疗质量考核评分表质量项目指标标准得分扣分理由1.标本采集、保管规范。62.试剂、量具、仪器准确。83.室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。94.参加市内室间质量评定。65.各项检验分类登记齐全。86.检验报告单书写认真、规范、清楚。107.各项检验结果回报及时（急诊：三大常规报告≤30分钟，其余急诊项目≤60分钟。）108.三基及技术操作考核合格率100%。（80分以上为合格）89.医疗差错和事故登记、上报率为100%。510.无医疗事故。511.消毒隔离制度健全。512.做好血库管理、保证血液质量。1013.仪器完好率100%。514.无拖延检查或推诿患者。6检查人：护士行为规范护士，是人们心目中的健康使者生命的守护神。当一个人因病住院，面对恐惧、忧虑、悲观甚至充满绝望的时候，护士的一言一行、一举一动都应给患者带来信任、温暖、安慰和希望。因此护士必须不断提高自身修养，在工作中摒弃一切烦恼，以整洁端庄的仪表、优雅大方的举止、亲切和蔼的态度、积极向上的语言和患者沟通，增强其与疾病作斗争的信心。一.护士仪表护士的仪表应整洁简约、端庄文雅，淡妆上岗，不戴首饰：手镯（链）、脚链、戒指、耳坠、耳环、明显耳钉，不浓妆艳抹，给人以亲切、端庄、大方、纯洁、文明的印象。燕帽应整洁无皱褶，用发卡固定于头顶，位置适当；头发要保持自然色，整齐、清爽。短发前不遮眉、不宜过多，后不过衣领，侧不掩耳；长发要梳理整齐并盘于脑后，发髻高低适中，发式素雅、端庄，不戴花哨、怪异的头饰，以体现对职业的热情和对患者的尊重。整洁合体的护士服是护士职业的象征，服装的统一是医院窗口的形象表现，要保持洁净、平整，内衣颜色尽量与护士服协调，衣服领口、袖口及裙边不能外露，白色裤脚不宜过长、不卷裤脚，胸牌佩带整齐，位置合适，口袋内不乱放杂物，护士服外不戴任何饰物；保持手部整洁清爽，不留长指甲，不涂指甲油，不戴甲套，不戴戒指；鞋袜干净，颜色与护士服协调，穿护士鞋，不穿高跟鞋、响底鞋、尖头鞋、拖鞋，夏季穿肉色丝袜，不涂趾甲油。二.护士举止作为护士，对自己的日常举止和行为要加强规范和要求。它不仅反映一个人的素质教育，也展示一个人才华和修养的外在形象。站姿：应头正颈直，双目向前平视，嘴唇微闭，面带微笑，下颌微收。挺胸、收腹、展肩、提臀、立腰，双肩放松，稍向下压，躯干挺直，身体重心在两腿中间，防止重心偏移；双肩自然下垂于身体两侧或重叠置于腹前，双腿直立，保持身体正直；膝和脚后跟要靠紧，脚尖分开呈45-60度,或左脚在前,右脚在后呈丁字型。切忌抬头傲视，身体颠晃，手卡腰，轻佻或佝偻。坐姿：护士的坐姿应优雅端庄，上半身挺直、两肩放松，下颌内收，颈直，腰立，使背部和臀部成一直角，双膝并拢，两手自然放于双膝或椅子扶手上，亦可双手叠握置于一侧大腿上，或两手相握置于两腿上方中部。谈话时可以侧坐，上身与腿同时转向一侧，双膝靠拢，脚跟紧靠，也可右脚后退半步；穿裙子入坐时，双手双腿同时向右平行45度。椅子不能坐的太满，一般坐椅子前1/3部，也不能在椅子上前仰后合。切忌趴在桌上，翘二郎腿，脱鞋，将脚放在桌上或凳上。行姿：护士行走时应精神饱满，收腹立腰，步态轻快、稳健，两臂自然均匀摆动，幅度为30度左右；昂首挺胸，双目平视，下颌微收，面容平和自然，身体重心居中。切忌走路时东摇西晃、勾肩搭背、嬉笑打闹等不文明表现，注意走姿的端庄、自然。三.护士谈吐护士与患者交谈时应注意谈话态度，要保持稳定的情绪和平静的心态，做到自然大方，发音吐字要稍缓，声音委婉柔和，速度适中，适当配合手势与表情；提倡礼貌用语：您好、请、对不起、谢谢、再见；要把握深浅和分寸，注意谦虚，掌握主动，语言简明扼要，根据患者的病情、职业、年龄、文化水平、地位和性格不同，选择合适的谈话方式和措辞进行交谈，取得患者配合。护理会议制度一、周会：由科室主任或护士长主持，每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。二、护士长例会：有护理部主持，各科室护士长参加。每月或季度进行，总结上月或季度护理工作，布置本月或季度工作。三、医护会：有护士长主持，科室负责人和护理骨干参加。每月一次，研究解决病区医疗护理质量、工作人员的服务态度、危重抢救、病区管理等有关问题，协调各科工作。四、晨会：有病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班15分钟内召开（8：00开始）进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。五、工休座谈会：有病房（门诊）护士长指定专人召开，工休代表参加。每月一次，听取并征求病人及家属的意见，改进工作。护理人员请假制度病假需凭医院“诊断证明”。护士请事假应由本人提出书面申请，半天内由科护士长批准；超过1天由护理部主任批准；科护士长休假或外出须事先向护理部主任请假。护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，不准电话请假。因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。在职护士继续教育制度教育内容1.复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。2.专科医学和护理学知识、技能。3.护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。4.专业英语培训。继续教育途径1.有计划的组织讲课、查房和考核。2.各科内组织讲座。3.院内外各种专业或相关专业的讲座、互动学习班、研讨班等。续教育安排试用期护士（3个月）1.目标：具有良好的护士形象和行为，能独立完成临床护理工作。2.重点：1）巩固专业思想，严格素质教育，加强护士素质培养。2）与临床实践相结合抓好三基训练。3）明确临床护理工作程序及责任护士工作职责。4）学习专科护理理论和技能。5）学习为患者做健康教育。3.具体要求1）接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练。2）护士长结合每一位护士的情况，制定具体培训计划。3）适当安排治疗性工作，熟练掌握基础护理的知识和技能。4）参加病房内、科内、院内的业务学习。5）护士长每月考核和抽查护士素质、护理知识和技能。6）试用期结束时，护士长考核基础护理操作（19项），考核成绩均在85分以上，由个人写好总结，经护理部批准后方能正式留用。第一年护士的继续教育目标：能按要求独立完成可使各项护理工作，特别是专科护理知识。重点：1）在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步学习和熟练专科知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、仪器的使用等）。2）学习专业外语（医学术语、日常会话等）。3）学习并充实健康教育内容，提高教育能力。4）学习和熟练急救技术和相关知识.具体安排：1）适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。2）积极参加科内、院内的业务学习，完成每年的继续教育学分，参加科内小讲座和患者教育工作。3）护士长考核，侧重专科护理知识和技能。两年以上护士的继续教育重点： 1）专科疾病护理知识和技能。2）熟练掌握急救技术和相关知识。3）学习专业外语（医学术语、日常会话等）。4）学习临床教学工作。具体安排：1）参与临床各项护理工作，特别是危重患者护理。2）参加科内、院内的业务学习，完成每年的继续教育学分，参加科内授课和患者健康教育的组织和管理工作。3）参与带教工作．以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护士。4）参与院内组织专业英语辅导、考试。5）参与护理科研工作。6）鼓励参加护理专业高等教育自学考试。7）每年至少有1篇文章发表。护理人员岗前教育培训制度一．院针对每年新分配及聘用各级护理人员均需参加上岗前培训，集中培训时间不少于一周。医院的护士，分管科室护士长培训。培训结束后进行考核，成绩合格者方可上岗，考核成绩记入个人技术档案。培训内容行医德医风、护士行为规范、职业道德教育。（看录像）介绍医院各种规章制度和各级各类护理人员职责，做到有章可循，有责可依。院感染知识。理常见差错事故的分类标准，常发生的原因及防范措施。介绍医院的现状及发展规划。新上岗的护士长也要进行岗前教育培训，并进行综合做出评价。护理“三基”考核制度一、强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。二、制定对护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。三、考核成绩记入个人技术档案。要求每人每年有考试、考核成绩。理论≥80分，操作≥85分。未达标准分者，一次补考，补考不及格者取消科室评选优秀资格，仍不及格要降级降职使用。四、平时工作考核：利用晨会、护理查房或者利用对每一班次、每位护士的工作质量进行检查，了解实际工作情况，进行考核评估。五、各科室护理质量控制小组根据各班考核标准每周定期考核１次，每月总结分析一次并及时督促、改进。六、每季度组织全院护理人员进行“三基”考核，评分。七、医院护理质量控制小组根据各科室考核标准每月考核、评分、公布、存档。八、年底根据工作表现及考核成绩评选优秀并给予奖励。护理业务学习制度护理部组织全院护理人员学习法律法规、医德医风教育全年不少于两次。根据医院实际情况组织科护士长，参加省市组织的培训班，不断接受新理论、新观念，以提高护理管理人员素质水平。成立科室学习小组每周一次，有记录，内容要丰富。（规章制度，安全教育，疾病护理常规，人文服务等）鼓励护理人员利用业余时间参加各种成人教育（夜大、成人自学考试等），以提高护理人员整体素质水平。护理查房制度一、护理查房分为行政查房与业务查房，其中包括教学查房。1．护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制，护理规章制度及上次查房时所提的问题改进情况。2．业务查房(教学查房)：检查基础护理与专科护理常规执行情况，责任制护理，计划护理实施情况，结合护理工作中某一技术操作进行讨论与示范，也可选择重症或护理内容多的病例进行讨论。二、查房要有目的，有计划的进行，每次查房要重点突出，解决护理上的实际问题。1．病区护士长每2周进行1次护理查房，重点是一级护理以上危重病人病情分析及修改护理计划，护理措施及必要的操作示范。2．科护士长每2周进行1次护理查房，由病区护士长提出查房的病人，帮助解决实际护理问题，修订护理计划等。3．对疑难护理病例由科护士长向护理部提出申请护理会诊，由护理部决定是否组织院护理查房或请护理院长参加查房。4．各级护理查房所制定的护理计划，护士长必须组织具体落实，并建立必要的护理记录，以备各级护士长检查落实情况。患者入院、出院、转科制度一、入院1．住院患者持住院证，按制度办理住院手续，并进行卫生处置后方可进入病区，急诊患者由护士送入病房。2．病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关内容。3．院患者遵守医院病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否则按自动处院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。4．入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。二、出院1．护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。2．医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历送病案室。3．患者及家属办理结账手续。4．责任护士为患者做好出院健康指导。5．出院前征求患者意见，填写“满意度调查表”。6．患者离开病房时，护士要热情送出病房。7．做好终末消毒。三、转科1.护士根据医嘱填写转科时间，终止本科一切治疗并洁清帐目。2.转出科室由当班护士将转出时间记录在护理记录中，并按时写病历、医疗护理文件、辅助检查等，安全护送患者至所转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。3.转出患者书面接班。健康教育制度一、包括门诊及住院病人的健康教育。1.指导内容：包括一般的卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识及简单的急救知识、妇幼知识、婴儿保健、计划生育等。讲解要通俗易懂，应在护理病人时，结合病情、文化水平、家庭情况和生活条件予以具体的指导。2.集体讲解，在门诊利用病人候诊时间，病区则应根据工作情况与病人的作息制度，安排时间进行集体讲解。除讲解外，还可结合示范、幻灯等病人容易接受的形式进行。文字宣传，利用板报、宣传栏编写成短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。3.卫生展览，如图片或实物展览，内容要定时更换。4.卫生广播，利用候诊及住院病人饭前时间进行宣传。二、住院病人的健教要求：1．住院病人入院后24小时内要完成病人的入院宣教，如责任护士、住院医师的介绍，作息时间，打水、开饭的时间及位置以及医院的规章制度等。2．对住院三天内的病人要告知病情、治疗、饮食、活动及应该如何配合治疗等情况。3．病人在住院期间如需作手术或作特殊检查、治疗前后，均要对其告知相关知识及注意事项。4．病人出院时要做好病人的用药指导及生活指导，同时建立反馈及跟踪机制。饮食管理制度有医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食标记，告知患者执行。开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。开饭时工作人员执行饮食医嘱。要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记。护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。病区探视制度查房、治疗、护理期间探视人员不允许探视。陪伴需要严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。探视人员在探视时不应大声谈笑嬉戏，不得在病房内发生争吵等防碍治安管理秩序的行为。医院设有氧气设施、仪器设备，为了保证病区安全，不允许探视者将易燃、易爆、腐蚀物品，如酒精、电炉、鞭炮等带入病区，禁止病区使用手机，以免影响仪器的正常使用。探视人员不要将大量现金带入病区，贵重物品请随身携带，以防丢失。探陪人员必须遵守院规，听从医务人员指导，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁，不准吸烟、喝酒、玩扑克牌等，要爱护公物，节约水电。各探视人员应自觉遵守本制度，对违反本制度的人员，经劝阻不听着，保安人员有权采取有效措施，制止其违规行为，维护好医院正常的治安管理秩序。住院患者外出管理制度患者住院期间未经医生许可不得私自外出。住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“请假”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房。否则后果一律由患者本人负责。住院患者外出期间，如有身体不适必需及时返回医院住院治疗。外出患者应按时返院。住院病历管理制度住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接。病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。护理文书书写质量监控制度护理人员要严格执行山东省《护理文书书写规范》标准。各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，无漏项。书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。检查方法1.护理部组织科护士长，分组对护理单位进行质控检查。2.每月抽项查，每季度全面查，并记录、评价、分析和反馈措施。3.每季度全面检查，每病区抽取5份病历查体温单、医嘱单、护理记录单，体温在班护士有关基本知识。4.检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录并提出改进措施上报护理部。5.护理文书书写合格率≥95％（100％）执行医嘱制度护士应遵照医嘱为病人实施各种治疗和护理。值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。出抢救病人外，一般不执行口头医嘱。抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。对有疑问的医嘱问清后再执行。护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。分级护理制度一、特级护理1．病情依据病情危重，随时需要抢救的患者。各种复杂或新开展的大手术后的患者。严重外伤和大面积烧伤的患者。2．护理要求设专人管理，密切观察病情变化，备齐急救药品、器械，随时准备抢救。制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。认真、细致做好各项基础护理，防止并发症。二、一级护理1．病情依据重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2．护理要求随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。定期巡视病房，随时做好各种应急准备。三、二级护理1．病情依据1）急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2．护理要求1）定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测体温、脉搏、呼吸、血压。2）协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。四、三级护理1．病情依据1）情稳定恢复期的患者。2）生活完全可以自理的患者。2．护理要求1）按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。2）定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。3）遵守作息时间，做好卫生宣教。交接班制度交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，必须严肃地贯彻执行。护理人员必须坚守岗位，履行职责，接班者以各种原因未准时到岗，拟交班者不得下班，以保证各项护理工作正确、及时进行。交班前交班者应完成本班工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好医疗护理物品，并为下一班做好必要的准备工作。因特殊原因造成本班工作无法完成需移交下一班时，除口头交班外，应当有书面记录。班者需提前10—15分钟到岗，清点物品。交接班应按照先书面交班后床边交班的程序严格进行书面、口头及床边交班。交接班应准时、正确，再为交接清楚之前，交班者不得离开岗位。接班时，除查看病人外，交接班双方还应当面点清有关药物、医疗护理器械等，发现疑问当场提出。接班时发现问题，应有交班者负责，接班后再发现问题，则由接班者负责。交班内容1）交清住院病人总人数，出入院、转科、转床、转院、分娩、手术、危重、死亡及请假人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。2）交清各项医嘱执行情况、护理记录、各种检查、标本采集及各种处置完成情况。3）查看昏迷、瘫痪等危重病人的生命体征、皮肤完整性、补液及基础护理完成情况，各种导管固定、通畅程度和引流液情况等。4）接班者共同巡视检查病房，查看病人是否都在病床或病室内（所缺病人应交明原因），病情有无变化，环境是否达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的要求及各项制度落实情况。交、接班者十个不交不接。衣帽不整齐不交不接。本班工作未完成不交不接。各种导管不畅通不交不接。病人病情与交班描述不符不交不接。病人目前治疗与交班内容不符不交接。危重病人护理不到位不交不接。为下一班准备工作未做好不交不接。医疗器械不齐不交不接。抢救物品不齐不交不接。治疗室办公室不整齐不交不接。抢救工作制度提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时的填写《危重患者记录》，记录时间准确。在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安泡，核对无误后弃去。抢救结束六小时内据实补写医嘱并签名。特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。抢救后的清理、补充、检查及家属的安抚工作。 物品、药品、器械管理制度一、一般管理制度（1）护士长总负责对病房的物品、药品、器械全面负责领取、保管、报损。病区应建立帐目，并做到分类保管每月检查做到帐物相符。（2）在护士长的领导下，各类物资指定专人分工管理，每月清点，每半年与保管部门核对一次，如有不符应查明原因。（3）凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。（4）掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。（5）借出物品必须有登记的手续，经手人要签名。重要的物品需经护士长的同意方可借出，抢救器材一般不外借。（6）护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。二、被服管理制度（1）病区内根据床位确定被服基数与机动数，每班要认真交接清楚，如果基数不符或遗失，须立即追查原因。（2）病人入院时，护理人员应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。（3）病人出院时，值班人员应将被服点清、收回。（4）病区的脏衣服、被单、被套等应放指定的地点，与洗衣房当面点清。三、器材管理制度（1）治疗室器材由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接班。（2）使用医疗器械、必须掌握其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用好必须清洁处理，消毒后物归原处。（3）精密电子仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器的清洁、干燥。用后需保管者检查性能并签字，各种现代化的仪器应按其不同的性能妥善保管。四、药品管理制度（1）各病房药柜的药品，根据病种存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。（2）病房药品应按内服、外用、注射、毒麻剧药定量分别管理，毒麻药品应设专用药柜或抽屉加锁保管，保存基数严格交接班，取药时，要携带领药单及住院病历，并在领药单上盖章。使用后，保留空安瓿，在下一次取药时，交给调剂室。（3）病房药柜应指定专人负责、请领和保管，定期检查药品质量，防止积压、变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊的药品应停止使用。（4）急救药品应集中保管，急救车或急救箱内药品用后及时补充。（5）各种药品用后应及时开处方取回补充，以免漏收费。（6）病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房或病人，以减轻病人的经济负担。输液反应处理制度反应后，应立即停止输液和输血，并保留输液原瓶、输液器等，经请示护士长和负责医生决定是否送检后方可处理液体等。出现输液反应时，应对症处理，注意观察病情(排除其他感染之可能)，及时汇报医生。输液反应，要逐级汇报，输液执行者要报告护士长和值班医生，护士长报告科护士长，科护土长报告护理部，严重输液反应和出现成批输液反应时，护理部报告主管院长。出现输液反应一律按要求填写输液反应报告单，送交护理部。为了减少输液反应，治疗室护士接收大液体时，应进行仔细检查，清洁处理后将液体放置治疗柜内；执行输液者应严密检查液体，瓶盖有无松动、裂口、浑浊、异物、标签不清等现象，把好液体关。静脉输液，不得提前配制，原则上现输现配。执行输液者必须自觉严格执行无菌操作，每天护士长监督检查，违反无菌技术按差错处理。输血反应处理原则同上，输血袋必须保存24小时。医嘱查对制度医生开写医嘱后，护士正确转抄在执行单上。医嘱开写做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用要时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安泡保留至抢救结束，以备记录。抢救结束六小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总查对，并签名。发现问题及时补救。输血查对制度查采血日期、血液是否有血块或溶血，并查血袋有无裂隙。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。查病人的床号、姓名、住院号、血型。输血前交叉配血报告二人核对无误后方可执行，输血时注意观察，保证安全。输血完毕，护士将血袋送回检验科保留至少一天，以备必要时送验。手术查对制度术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。巡回护士应正确填写《手术护理记录单》操作查对制度严格执行“三查七对”(操作前、操作中、操作后查。对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度)。操作前严格查对药品质量，名称、标签是否清楚，有无变质、过期。严格执行操作规程。药品备好后，需由两人核对后使用。有“未核对”、“已核对”标牌。使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。使用毒麻药品应两人核对，用后保留安泡，以备查对，并做好记录。使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。严格按医嘱时间给药。药品备好后，必须由两人核对后方可使用，口服药要有“未核对”、“已核对”标牌。手术通知制度1、行手术应先由手术科室填写手术通知单，手术前一日上午9点半前送手术室。2、急症手术由值班医师电话通知，同时填写急症手术通知单，以便做好手术及抢救准备。3、手术中需用的特殊器械物品应在手术通知单上注明。4、时间排定后，参加手术人员均应在预定时间前20～30分钟到手术室做好准备工作，尽量不随意增减手术及改变手术时间。手术室参观制度1、外参观需经医务科批准。2、内参观需经护士长同意。3、观者入手术室前，需戴好口罩、帽子、更衣、换鞋。4、一般参观者应于手术前准备工作完毕后方可进入手术间。参观人员在手术间不得随意走动。参观手术时应离手术者0.3米以外，人数不得超过三人。5、参观者须遵守手术室的一切规章制度。6、参观完毕，须将其脚踏凳放回原处。将衣服、鞋交回本室。口罩、帽子放在指定地方方可离开。术前宣教制度术前1日访视病人，了解病人的身体状况、辅助检查、心理活动及所作手术的名称。做好病人的心理疏导，以缓解病人的紧张情绪。针对病人病情，向病人讲解术前及术后需做的准备，以增长病人对该病的认识，增加战胜疾病的信心。手术室接送病人制度术前半小时接病人，严格做好查对制度；病人的姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称及部位。不得将首饰、手表、假牙带入手术室。病人进入手术室应戴好帽子，并将病历放在手术床头。根据需要带入手术室腹带或胸带、水封瓶及各种片子。危重、昏迷病人及小儿需有人看护，并适当约束病人，以免发生意外。急症室病人应由急症室做好术前准备，由医护人员送至手术室。手术结束后，由巡回护士与麻醉医生手术大夫一起将病人送至病房，途中注意各种管道，并注意保暖。到病房后与值班护士交接病人的术中情况及所带管道物品后方可离开病人。手术室留送标本规则值班护士定期配备容器及固定液。手术取下的病变组织，由洗手护士妥善保管，手术结束后交由手术医师留取标本后负责固定。由手术医师负责填写病理组织切片、检查单的各项内容。标本容器上贴病人姓名、住院号、床号、病变组织等以防出现差错。由手术室在手术后送病理科。手术室清洁制度1、手术室的一切卫生清洁均用湿式打扫。2、凡接触病人的器械用后先用1：100“84”液浸泡10分钟后进行清洗。3、手术间地面于每次术后用1：200“84”液拖擦两遍。4、术前进行卫生小清扫，由卫生员及巡回、值班护士进行各手术间及各房间的平面湿擦。5、周六进行卫生大清扫，手术室地面用“84”液或来苏清刷，清水冲净。6、每月25～26日将个人划分的卫生区（门、窗、家具等）清扫、擦洗，迎接院部的每月一次卫生大检查。7、卫生员周六清洁工作鞋、手术间的污物桶、污物缸、污物车及垃圾桶，清洁环境卫生。8、卫生员每天清洗病人拖鞋，与洗衣房清点敷料，并将手术室污物送焚烧炉。手术室消毒隔离制度凡进入手术室的工作人员，必须更换手术室备用衣裤、口罩、帽子、拖鞋，但不可穿出手术室。非手术用品不得带入手术间。手术间应按各类手术不同的无菌要求进行使用。室内空气每周用40％福尔马林或乳酸熏蒸一次。手术间空气于每次手术后用1：100“84”液喷雾消毒，每日晨用紫外线消毒二小时，每月做手术间空气培养一次。手术间内各类物品除定期清洁外，于每次手术后按污染性质不同进行消毒，隔离手术间手术时和术后均应按有关要求进行工作和处理。手术器械、敷料及其他用品凡高压灭菌者应内放指示卡，外贴指示胶带，并注明物品名称、消毒日期。有效灭菌期为一周，霉季3天。过期应重新消毒。不能高压灭菌者用40％福尔马林熏蒸或煮沸或用95％酒精燃烧。需浸泡者须用高效消毒剂。布类敷料要无破洞。无菌物品开启未用完者，应按无菌要求放置，超过24小时重新消毒。无菌与有菌物品严格区分存放。无菌持物钳实行干缸法，每4小时更换一次，止血带、固定带、驱血带等均应实行一人一套一消毒，物品容器应每周更换消毒一次。术后器械、敷料及用品均应按照消毒、清洁、灭菌的程序处理后再用于手术。无菌物品每月抽样作细菌培养、每月抽查刷手质量，作细菌培养。手术间地面于每次手术后用1：100“84”液拖擦二次。注射器用后各部分离浸泡于1：200“84”液中，拖把、抹布应分区使用，用后浸泡消毒。吸引瓶内污液以1：200“84”比例倒入“84”消毒液10分钟后倒掉，再用1：100“84”液浸泡10分钟，冲洗备用。污敷料筒每次用后用1：100“84”液浸泡冲刷备用。一次性输液，输液管用后倒掉其内液体，浸泡于1：100“84”液中，其他一次性物品（针管、口罩、帽子、鞋套、治疗巾、枕套等），用后均进行焚烧。手术室听班制度1.听班时间：每日下午5：30至次日8：00点，节假日24小时。2.听班者要在办公室内留有自己的可靠电话号码，以备及时通知。3.听班者听班时，要以工作为重，不能借助任何理由不接电话或不来手术室加班。4.听班者要严格要求自己，听到电话通知后，10分钟内到达手术室迎接急症手术。5.听班者到达手术室后，要以积极的态度、高度的责任感进行工作，保证手术的顺利进行。手术室交接班制度1.班人员必须坚守工作岗位，交班前必须将手术用物整理好，手术间清洁整齐。当班任务完不成者不能交班。2.物品交班本必须记录清楚，内容整齐，书写整齐。3.交班时一定要和接班者及巡回护士和洗手护士共同清点好各种物品。了解病人的情况及手术进展。4.对手术中的用物一定清点清楚，不得马虎简单。5.交班时发现问题由交班者负责，交班后发现问题由接班者负责。6.严格交接班，接班者不到交班者即使到下班时间也不得离开工作岗位。手术室统计制度1.责统计登记工作人员，必须认真、仔细、负责、实事求是，不得错登、谎报、漏报。2.日及时、准确地将各类报表交有关部门。3.及时将各类手术及有关项目进行详细登记。4.年终应将各类数字及时、正确制表上报有关部门及护士长。5.各类原始记录应妥善保管，不得擅自销毁。手术室物品保管制度1.器械、敷料等设专人负责保管，定期检查、清点、报废、请领及维修补充。2.各类物品管理人员必须认真履行职责。3.被子、毛毯等易丢失的物品实行每日交接班。4.急救用物不得外借，其他物品外借时须经负责人员许可并登记于借物本上。嘱其按时归还，院外借物需经医务处批准。5.所有物品6个月大清点帐目一次。手术室安全制度1.手术室的电气设备，如电炉子、电刀、消毒锅、无影灯、立灯插座等每周检查一次。2.手术结束后巡回护士应拔出所有电源插头。3.剧毒药应贮藏于专柜内，由专人保管。4.值班人员应按时巡视手术室内每个房间，负责氧气、吸引器、水电门窗的安全检查及大门的安全。5.非值班工作人员勿任意进入手术室。6.凡在手术室工作的各级人员应按常规行事，保障病人的安全。7.如有意外发生，应立即报告有关部门，并向院部禀报。手术室访视制度1.由手术室巡回护士对择期手术的患者于术前一天进行访视。2.查阅患者病历，询问患者或家属获取相关性资料，填写访视表格，为手术做好充分准备。3.与患者有效沟通，了解患者心理活动及心理障碍，提供正确心理疏导。4.发放“入手术室须知”，使患者获得更多信息，取得病人的密切配合。手术室差错事故防范制度防止接错患者：接病人时，根据手术通知单核对以下各项：病室、床号、姓名、住院号、手术名称及规定手术时间。病人接入手术间，由巡回护士第二次核对患者的姓名、住院号及手术部位。麻醉医师与手术第一助手第三次核对。防止碰伤、摔伤患者：接送病人出入病房门时，注意保护病人头部及手足，防止碰伤。移动患者至手术床或平车时，须有人扶住车身防止滚动，搬动病人时应轻巧稳妥。患者（特别是小儿）卧在手术台上等手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止掉床摔伤。全麻病人诱导期应有人在旁协助，注意患者的肢体位置，防止挤碰伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有无损伤，防止接送时摔伤病人。防止因器械不足或不良造成意外：术前器械护士应根据手术需要准备器械，并应检查其性能是否良好。实行重大或特殊手术所需特殊器械，手术者应在术前一日亲自检查是否备齐、适用。在进行重要手术步骤前，手术者应先检查器械是否适用；发现有坏损器械，应交巡回护士处理。上手术台后，手术者应再次检查器械是否适用。应备有急用的器械单包。防止手术部位错误：脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝的手术，应在手术单上注明何侧。手术开始前，手术者必须按病例记载，X线片等核对手术部位。防止用药错误：使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量然后使用。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，应留在桌上以备核对，待手术完毕方可弃之。局麻药加肾上腺素时，应先问剂量再加入。手术台上应采用不同式样容器盛局麻药液，以免与其他药物混淆。执行口头医嘱用药，需复诵一遍，并做记录。防止燃烧爆炸意外：使用电炉、酒精灯等，要远离氧气，以防爆炸。口腔、面部、颈部及胸部手术，如用乙醚麻醉需用电灼器时，事先应与麻醉医师联系。手术台及手术间地面，应有导电装置，防止乙醚麻醉时静电爆炸事故。氧气瓶压力计上不可涂油、近火、缠胶布和存放在高热地方。使用完毕应立即关好阀门，每个氧气瓶应至少保留490kpa(5kg/cm2)压力。防止器械和纱布遗留于创口或体腔内：手术前，器械护士与第二助手应对所需器械及敷料作全面整理，做到各有固定的地方，有条不紊。同时认真清点器械、纱布、纱垫、针及线卷的数量，至少两次，并将准确数字通知巡回护士，登记备查。随患者带入手术间的创口敷料、绷带等以及消毒手术区所用的纱布、纱球等，应在手术开始前全部送出手术间。在手术过程中，所增减的敷料及器械，巡回护士准确记录。在手术过程中，手术人员应随时做到手术区周围的物品有序。医师不得自行拿取器械。暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢乱堆放手术区周围。深部手术填入纱布垫或留置止血钳时，手术者应及时告知助手和器械护士，以便清点，防止遗留。凡腹腔内所用纱布垫，须留有长带，带尾系金属环或带上夹止血钳放在创口外，以防纱布垫遗留在体腔内。深部脓肿或多发脓肿行切开引流时，创口内所填入的纱布，引流物种类和数目，均应详细记录与麻醉单上。手术完毕正式记录于手术记录内，取出时应记录数核对。凡手术台上掉下的纱布、纱布垫、器械、缝针、线卷等，均应及时捡起，放在固定地方，任何人未经巡回护士许可不得拿出室外。在缝合胸、腹腔或深部创口前，巡回护士及器械护士应清点纱布、纱垫、器械、缝针、线卷等数量，并与术中登记的数字核对，完全相符或确保胸、腹腔内无纱布等存留时，方准缝合。缝合完毕，再清点一次。防止输错血：输血前应仔细核对患者姓名、住院号、血型三遍：取血人在血库核对一遍，麻醉师与巡回护士核对一遍，输血或加血者对一遍。取血者每次只能取一名患者所需的血。防止烫伤、烧伤患者：使用热水袋时应有外套，盖要扭紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人水温60~70℃左右，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为50℃，热水袋与患者身体间应隔一层毛毯和薄被，放好后应经常检查。使用电灼器时，应将接触患者的电极涂以导电胶或套以充分蘸湿20%盐水的布套，电极极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其它部位，避免与手术床上的金属部分接触，要正确接好电源。使用化学药品要准确掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤粘膜、皮肤。防止创口感染：全体医护人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格遵守手术室无菌技术操作常规，手术间内应尽量减少不必要的活动，以免浮尘飞扬。一切人员应经常注意自己及他人有无违反无菌技术发现时应立即纠正，有违反无菌技术处，一经指出，任何人不得争辩，并应立即纠正。凡泡于消毒液内的器械，如刀片、凿子等，应在外注明消毒完毕时间。手术进行中有可能污染时，应小心保护切口及手术区。污染性标本及易污染的器械，应放在指定的盒内。先做无菌手术，后做污染手术，最好将无菌手术与污染手术划分专用手术间，分别进行手术，以减少无菌手术感染率。手术者应尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6h，则手术区周围应重新加盖无菌中单。实行感染手术的人员，手术后不得在其余手术间参观走动。十一、防止病理标本遗失或弄丢：器械护士应将所取下的标本用湿盐水纱布包裹，用海绵钳（或其他钳）夹住，做为标志，妥善放置器械台上。若标本需作冰冻切片病理检查时，巡回护士应立即放入有固定液的容器内，贴上标签，写对科别、患者姓名、住院号、标本名称或被采取部位，再填好病理送检单，由专人连同标本即送病检室，面交该室负责人员。一般病理检查标本有器械护士于手术毕交给手术主管医师，后者将标本放入有固定液的容器里，贴上标签，标签填法同前。再将病理检查单逐条填写清楚。与标本核对后连同标本由专人送病检室。所有病理诊断报告（冰冻切片、石蜡切片）都须以正式文字报告为准。手术室送检标本人员，应对标本盛器上的标签与病检单上所填各项再核查一次，无误后将两者放置一处送检。手术室设送检本，标本、送检人员及收标本人员均应登记。手术室业务学习制度1、周六下午2：00开始，因工作不能参加者应主动补课。2、参加者应认真做笔记，定于每季末检查一次，每缺一次扣0.5分，每季满六次者奖励2分。3、护士长提前做好准备或安排，被安排做辅导者应积极进行准备，做好配合工作。4、如有新知识、新技术愿在此学习中间大家进行讲授、交流者可事先向护士长提出，以便安排，有此举动者，一次奖励2分。5、业务学习过程中，护士长每月进行一次理论测试（笔试或口试）和技术操作考核，考核情况做记录。手术室院感监测制度医院感染病例检测1、医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。3、医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。4、100张病床以下、100~500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。毒灭菌效果监测1、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。2、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品应符合《医院消毒卫生标准》中4.2规定，检测方法见《医院消毒卫生标准》。环境卫生学检测包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。手术室上报制度1、凡有重大手术，重要脏器切除，首次开展新手术，新技术新疗法，自制药品首次应用临床时应报告医务科，报告单必须由科主任签字。2、紧急手术而病人单位领导和家属不在时，应报告医务科或总值班。3、发生医疗事故或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品、发现成批药品变质时，应及时报告医务科、主管院长，同时各有关科室均应组织讨论，调查原因，写出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生1周内报医务科。4、省、市（局）主要领导，知名人士、外宾、劳动模范住院或危重时，应报告医务科或总值班。5、病员死亡需进行尸体解剖时，应报告书记、院长，付职离院时，应报告主管院长。6、第一次手术不顺利，3天内需再次手术者，应报告医务科或主管院长。 护理质量管理制度1.成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4.实行护理部、科护士长、二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5.将质量检查结果及时反馈给当事人。6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并汇报护理部，已达到持续改进的目的。7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点 重要护理操作告知制度1.对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。2.操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适和意外，取得患者配合。3.必要时由患者家属签字。4.操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者理解。毒麻药品管理制度1.专人负责，专柜存放并加锁。2.每班交接，清点并记录。护士长每周检查一次并签字。3.遵照医嘱使用后，有已盛开麻醉处方，取药补齐。4.每周检查毒麻药品有无变质、、沉淀、变色或过期等情况，不合格者及时更换。5.毒麻药品不得随意外借，一般只供本病区病人使用，医务人员不得处方自用。护理差错、事故定性标准医疗事故定义及分级：1定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。2分级：根据国务院2018年发布的<<医疗事故处理条例>>,对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分成四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理差错定义及分类2.1严重差错：在护理工作中，因责任性不强，违反操作规程，查对不严，技术水平低等原因，发生错误，给病人造成一定的痛苦，但未造成患者明显人身损害。2.2严重差错评定标准:2.2.1错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。2.2.2执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。漏打针、漏发药影响病人治疗者。2.2.3漏做药物过敏试验，做过敏试验后未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药及冷、热敷、雾化吸入、鼻饲、导尿、灌肠等临床处置者。2.2.4护理不周发生二度褥疮，经短期治疗痊愈，为造成不良后果者。实施热敷造成二度烫伤，面积不超过体表0.2%者。2.2.5误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人因禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。2.2.6未进行术前准备或术前准备不合格或备皮划伤多处，而影响手术或检查者，但未造成不良后果。2.2.7抢救时，执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成严重不良后果者。2.2.8监护失误，引流不畅，为及时发现，影响治疗；或各种记录不准确，影响诊断治疗。静脉注射外渗外漏，面积达3cmX3cm以上或有局部坏死者。2.2.9损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送检。以致影响检查结果者。2.2.10由于手术器械、敷料准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。2.2.11供应室发错物品，没有及时收回，包内遗漏主要器械或器械已损坏，影响检查治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者；注射器洗刷不洁，针内有异物，并给病人造成损失者的其他后果的。2.3一般差错：在护理工作中，因责任或技术原因发生错误，但未给病人造成一定痛苦，应为一般差错。2.4一般差错评定标准：2.4.1各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程，质量未达到标准要求，尚未造成后果。2.4.2各项护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名，尚无不良影响。2.4.3标本留置不及时，尚未影响诊断治疗。2.4.4执行医嘱不认真，打错针，发错药（一般药物），按给药时间提前或拖后2小时，未发生任何反应，无不良后果。2.4.5各种检查前准备未达到要求，尚未影响诊断。2.4.6监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3x3cm以下者。2.4.7错抄、漏抄医嘱而未影响病人治疗者。2.4.8发放过期敷料，但未给病人使用，或虽已使用但未造成不良反应者。护理差错事故登记报告制度1.护理人员在医疗护理活动中发生或者发生护理差错、事故应当立即向所在病区护士长、科主任、主管医师报告；属于差错、事故及可能引起医疗纠纷时，病区护士长必须24h内护理部汇报；护理部根据护理差错、事故及纠纷性质及时向有关部门及领导报告。2.重大医疗过失行为的，部门护士长应即刻向科主任、护理部报告：（1）导致患者死亡或者为二级以上的医疗事故；（2）导致三人以上人身损害后果；（3）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定其他情形。3.护理部成立差错事故鉴定委员会，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。4.各科室建立护士缺陷登记本（见护士长手册），及时登记发生差错事故的经过5.各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。6.发生差错事故后，应严密观察病情变化，并采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。7.各科室发生差错事故时，由所在科室护士长组织讨论，查找原因提出处理意见，当事人（包括学生）在24小时内写出事情发生的经过及经验教训，填写差错事故登记表，护士长再三日内将书面材料交护理部（包括事件详细过程、涉及当事人、发生原因、经验教训、整改措施、处理意见），护理部接到报告后应指派专人及时进行调查研究，组织差错事故委员会进行讨论，若发生护理事故交医院医疗事故鉴定委员会进行鉴定，并将处理意见反馈给科室。8.发生差错事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、输液、血制品、化验标本、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，已备鉴定。9.学生发生差错由带教老师负责，进修护士在带教期间发生差错由带教老师负责，独立工作期间发生差错，与本院护士同样对待，将医院差错事故委员会讨论意见通知其所在单位病记录在鉴定中。10.各科室建立堵漏差错登记本，每月28日之前护士长将各环节中杜绝的差错，书面报告护理部。护理差错处理意见关于医疗事故处理：一、二、三、四级医疗事故处理意见按照院有关规定执行。关于一般差错处理意见：凡一般差错扣发当事人一月奖金，扣科室管理分1—2分。隐瞒不报，当事人加倍惩罚，护士长扣一月。关于严重差错处理意见：凡严重差错扣发当事人三月奖金，扣科室管理分3—5分。发生护理差错、事故后当事人、发现人或知情人采取隐瞒不报、销毁相关实物及涂改、伪造病史等行为，除根据事件性质及处理结果给予加倍处罚外，必要时，报院部进行行政处理。凡发生重大差错事故或经常出现不安全因素等情况时，护理部对当事人必须进行离岗培训，分析差错原因，提出整改措施，强化护理安全教育，以使当事人吸取教训，杜绝隐患。护理差错事故防范预案一.总则:挽回损失，澄清事实，明确责任，适当结论，总结教训，防范教育。护理人员在医疗护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、医院、部门各项规章制度、诊疗护理规范、常规和各级各类人员岗位责任制，恪守医疗护理服务职业道德。建立各级护理差错、事故防范制度，院、科护理质量监控部门负责每月对有关内容实施监控。护理人员必须认真学习由医院、护理部、科室颁发的各项护理差错、事故防范措施，并在各项操作中认真执行。护士长必须认真传达及组织本部门护理人员对各项护理差错、事故防范措施及有关规章制度的学习，每位护理人员每月至少被考核1次，护士长必须将考核结果记录在案并与奖金挂钩。新上岗护士、轮转护士、进修护士、实习护生必须通过护理部及科室专科护理差错、事故防范的各项制度及措施的培训，经考核合格后方可上岗。差错事故防范具体要求：二超：超前教育，超前监督三预：预想、预查、预防四抓：人、时间、环节、部门五不放过：原因、经过、结果、措施、教训7.凡部门内有特大抢救、重大疑难手术、特发事件时，必须及时向护理部报告，并由护士长、高年资护士参加和指导青年护士工作。二、青霉素差错防范医院开出青霉素组类药物及青霉素皮试医嘱后，护士必须先查阅病史及询问病人有无过敏史。如有青霉素阳性史记录者或主诉青霉素阳性史者，禁止行过敏试验。如无青霉素过敏史者，须做过敏试验，皮试阴性的患者可使用青霉素制剂。如果停用青霉素制剂24小时以上（或更换批号），则必须重新做过敏试验，试验阴性后方可再用药。如对病人先前的青霉素阳性史有怀疑，必须在有医嘱和医师在场、备好急救药物、严密观察下重做皮试。行青霉素皮试试验后嘱病员不得随意外出，避免剧烈活动，观察20分钟后判断结果，并将结果全面、正确的填写与相应的记录单上。青霉素过敏试验阴性时，须在当天医嘱单上注明青霉素皮试（-）；在微机的医嘱上输入青霉素皮试（-）；在“青霉素药输液单上显示出青霉素皮试（-）符号，在每日的输液卡用蓝色笔写上P(—)且双人签字，输注青霉素液体时双人核对并双人签字。有青霉素过敏史或皮试结果青霉素阳性须做到：立即通知医师，停用青霉素族医嘱，撤去青霉素药和输液卡。病历第一页前面夹放青霉素阳性标记的大红纸。在当天临时医嘱单上注明青霉素皮试（+）。护理记录单上注明青霉素皮试（+）及日期。在病人一览表诊断小牌左上角注明青霉素（+）。床尾挂“青霉素（+）”红标记。告诉病人或其家属（昏迷或意识不清者），该病人为青霉素阳性，禁用青霉素族类药物。病人门诊病历上用红笔写上青霉素皮试（+）。护理各班连续交班（每班交班，连交三天，共交九个班）。每次注射青霉素制剂前，应认真进行“三查七对”询问青霉素过敏史及核对皮试结果，静脉输注青霉素制剂时，做到现配现用，输液牌青霉素族药名旁注“（—）”标记并签全名和时间；输注该液体的护士须经仔细核对，并双人签全名后，方可给病人滴注。临时推注青霉素族药液时，执行后应在输液卡上双人签全名。输注或注射青霉素族药物中，应严密观察有无过敏反应，需要外出检查时，应停输或调换其他补液，门诊病人注射后嘱观察20分钟后方可离院。（备记录本登记注射时间，并请病员签名）。青霉素制剂滴注过程中，护士应认真巡回，观察用药反应，一旦病人有不适主诉，应及时停止输注、通知医师配合对症处理并加强观察；若病人出现心率加快、呼吸急促、血压下降等一系列过敏性休克征象时，应立即给予平卧位、保暖、吸氧并及时通知医师配合实施抢救。三、胰岛素注射差错防范接到注射胰岛素医嘱时，护士应先了解各种剂型胰岛素的作用时间及每ml所含的剂量。注射剂量必须准确，采用以1ml注射器或胰岛素专用注射器抽吸药液。注射时间应准确。正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在饭前1小时皮下注射。两种胰岛素混合使用时，应先在鱼精蛋白锌胰岛素中注入相应空气，再抽吸正规胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌胰岛素。抽吸后者前必须摇动瓶子，使其均匀，然后摇动针管，使两种药液混匀。注射部位应经常更换，可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等处的皮下轮流注射，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。胰岛素用后应冷藏。冷藏时应注明开瓶日期、时间、床号、姓名或“公药”。局部消毒应严格，以防感染。护士应嘱咐病人正确留取尿标本进行四段尿监测或毛细血管血糖检测，根据监测结果遵医嘱正确注射胰岛素的剂量。注意低血糖反应。重视病人的主诉，一旦出现盗汗、四肢乏力、心率加快、视物模糊等低血糖征象时，应立即采取措施：让病人平卧、及时通知值班医师，遵医嘱配合抢救。告知接受胰岛素治疗的糖尿病病人外出时应随身携带糖果，以便应急时使用。外出时携带识别卡，卡上应注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰岛素及其家属联系方式等，以备急用。四、TAT注射差错防范接到TAT试验医嘱时，护士必须先询问是否TAT过敏史；若无过敏史者可行试验，试验结果为阴性者方可注射；若有过敏史，严禁再做试验。严格遵守TAT试验的操作规范。对主诉TAT有过敏史或试验结果阳性者，护士必须将结果通知医师，若需行TAT脱敏疗法，医师必须开医嘱后护士方可执行，并严格遵守TAT脱敏治疗的操作规范。凡停用TAT已1周，需再次用药时，应重新做皮试。TAT注射后嘱观察20分钟后方可离院。五、静脉输液差错的防范严格执行查对制度和无菌技术。严格执行静脉输注溶液的检查规范使用前三次摇匀（应将瓶、袋倒置）检查：第一次：开袋（瓶）前进行检查第二次：配药后再进行检查第三次：输液或换补液前再进行检查在输液袋（瓶）上倒贴写有床号、姓名、浓度、剂量、方法、特殊用药时间的标签，注意勿覆盖输液袋（瓶）上原有药名及浓度标签。严格遵医嘱配制药液，注意配伍禁忌，且现配现用。严禁在药液配制时因一副针筒反复多次使用造成病人的药物过敏反应及配伍禁忌。对接受静脉输液者随时观察输液滴速，穿刺点情况，药物色、质，病员用药反应及输液余量使用升压药者，遵医嘱严格控制滴速，不得随意改变滴速或停止用药。根据药物性质及病人情况控制输液滴速，特殊治疗及药物应遵医嘱随时调整滴速。行深静脉穿刺实施输液的病人，应严格执行深静脉护理常规，输液不畅时严禁挤压、加压冲洗导管，以防发生拴赛。药物静脉推注时，针筒上应贴有注明床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法的统一标签，粘贴标签时注意勿将针筒的刻度完全包裹，以便观察针筒内药液的色、质、量。使用输液泵前，应先检查泵的性能是否完好（特别是报警系统），再按操作流程正确连接输液导管及设置药液推注速度，输液过程中若仪器报警应查明原因及时处理。输液过程中病人主诉不适或发现病人病情突然变化，应立即减慢或停止输液，通知值班医生，配合医生对病情进行判断处理，妥善保留及处理相关实物，并记录在案。静脉使用青霉素族药物时，应按青霉素族药物的使用规范进行操作。输液结束后，病人床边一联输液卡应粘贴后进大病历。六、输血查错的防范护士接到输血医嘱时，应二人认真核对医师已填好的输血合血单，将填写正确、完整的合血单副联标签粘贴于配血管上。护士抽取病人血标本行交叉配血试验时，应二人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、床号等），做到“化验单”、“试管”、“病人”三者无误后方可抽血，抽血后二人分别签全名。有二个以上病人需同时配血时，应认真做到配血一次一人一单一管。护士收到病人血型鉴定单时，应二人与病历封面认真核对（病人姓名、床号、住院号），正确无误后将病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单粘贴在病历上。夜班护士在术前准备中要检查核对血型单。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。护士执行输血医嘱时，先两人正确执行三查八对的核对制度后，再两人携病历牌、配血单和血到病人床边核对姓名、床号、血型：核对无误后方可进行输血，开始输注时速度缓慢，观察10分钟后无不良反应，可按病情需要调节滴速。操作者与核对者均在输血记录单反面签全名。输血时做到一次一人一份。三查：（1）查血液有效期（2）查输血装置是否完整(3)查血液质量八对：对床号、姓名、住院号（病历封面）、血袋号、血量、血品种、血型鉴单（包括Rh性质），交叉配血试验单（包括献血者姓名）。血制品如：全血、血浆、红细胞、血小板均药核对血型，执行三查八对。血液切忌过度震荡、加温、应在领取血液半小时内给病人输入。输血过程必须严格执行无菌技术，不可随意加入药液如高渗或低渗液，酸性或碱性药品等，以防血液凝集或溶解。输注2个以上供血者的血时，应间隔输入少量等渗盐水，待血液输完时，继续滴入少量等渗盐水。输血期间护士应加强巡回，严密观察病人病情和有无输血反应，一旦病人出现发热、皮肤搔痒等一系列不适主诉时，应及时通知医师，减慢血液输注速度或停止输血，保留余血以备检查分析原因，对症治疗和护理。输血完毕，护士应及时做好输血记录。输血完毕护士应及时收回输血袋并送检验科保留至少一天。从血库取回的血液制品未输注之前，不得转送病人（如转科、换床等）七、坠床、滑倒、摔倒的防范凡神志不清、躁动不安、意识朦胧、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的病人及无陪伴的3岁以下小儿必须用床栏或约速带保护。每30—60分钟巡视病房一次，观察约束肢体的末梢循环及约束效果，，胸部约束时应注意观察呼吸情况，并做好记录及交接班。长期卧床体质虚弱者，护士应告知病人起床时应由家属或护士在场，防止起床时因虚弱或体位性低血压而摔倒。保持病室、走廊地面清洁、干燥、平整、完号、通道内不随便堆入物品，以免影响人、车通行，工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。做好入院宣教，告知病人入院期间、起床活动时穿防滑鞋。重症监护病人，护士应守护在病人床边，严禁离开房间。八、手术部位搞错的防范执行备皮医嘱时，要认真与医嘱核对病人手术部位，清醒病人应同时与本人核对。白班、夜班护士均要做好术前准备及手术部位核对工作。病房护士在手术室接病人时持病历到床边核对病人，术前准备是否完善。手术室工勤人员凭手术登记本来接病人时,病区护士应主动与工勤人员一起到病人床旁核对无误后方可接病人。手术室巡回护士应认真核对病人的姓名、床号、诊断及手术部位，在准备病人体位、手术部位时，应由二名护士认真核对病历，备皮部位等。病理报告切勿搞错部位。病理标本管理制度应遵循专人负责清点、登记、签收制度，认真做到四查四对制。四查：查标本固定液、查标本、查瓶盖、查标签。四对：对姓名、对床号、对住院号、对标本名称。十、病人烫伤的防范1．执行治疗所需热疗医嘱时应严格执行操作规范。热水袋使用前检查热水袋有无老化、破损，热水袋塞子是否严密，有否漏水。一般水温调节至60—70度；婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷者，水温应小于等于50摄氏度。水温应小于等于50摄氏度.水量控制在1/2—2/3。热水袋应装入布套或用毛巾等包裹，不可直接接触病人的皮肤。使用热疗时应严密观察局部皮肤颜色，一旦发现皮肤潮红或病人有疼痛主诉时，应立即停止使用，并采取积极的对症处理。使用热疗时，要严格执行交、接班制度。使用各类热源性烤灯治疗时应严格执行操作规范。使用前检查电源、线路及烤灯等各部件是否完好。按规定接通电源，检查热源是否正常，发现有异味或其他异常情况应立即停止使用。热源中心距病人照射部位直线距离一般为30cm—50cm，以手试温热感为宜。加强巡回，防止烫伤，严密观察照射部位局部皮肤颜色及病人全身情况，发现异常及时停用，并采取积极措施，对症处理。3.入院时做好宣教，禁止病人或家属自带取暖器具在病房内使用，否则造成烫伤等一切后果由病人或家属自负。暖瓶放置稳妥，防止烫伤。4.对于老年及体弱病人，护士宣教时应告知其沐浴时应家属陪伴。手术室安全管理制度一、手术室的有菌、无菌物品必须分别放置，专人保管。严格遵守手术室的消毒隔离制度。接病人时，应严格查对病人的手链及床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位，查对手术台次，查对病人携带的物品等。手术前巡回护士需再次查对。并按要求摆好体位。将病人安置于手术床后，要适当约束，意识障碍，小二、老年人等，身边需有人陪护。洗手护士与巡回护士在手术前，关闭体腔前，关闭体腔后，要严格查对手术用物（器械、缝针、纱布垫，纱布等），并做好记录。在手术过程中洗手护士和巡回护士要坚守岗位责任制，无特殊情况手术中途不得换人。手术用药，输血等，要严格遵守查对制度和操作规程。按操作规程正确使用电器设备，如电刀，吸引器等。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后方可送验。门急诊安全管理制度分诊护士应严密观察候诊病人意外病情变化,如有变化应及时通知相关科室医师诊治处理或就地配合抢救。各诊区配备急救物品、药品，氧气。有管理制度，专人负责，每日清点记录，时刻处于应急状态。毒麻药品有管理制度。传染病防治法规定，每个医务人员是传染病法定报告人，对确诊或高度疑似的法定传染病要及时报告疫情。正确预检分诊，防止肠道传染病、肝炎、呼吸道传染病的传播。各诊区治疗室严格消毒隔离制度，消毒液浓度准确，器械消毒符合规范，有记录。消毒设备每季度有院感科质控监测。各项护理技术操作，用药要严格执行查对制度，严守操作规程，杜绝差错事故的发生。各诊区的医用氧气、氮气有管理措施，定位放置，专人管理。最后下班者检查关闭仪器开关，查看易燃易爆物品的安全，关闭水、门窗，防火防盗确保安全。有不安全因素及时与保卫科联系。急诊安全管理制度一、急诊病人就诊时由急诊护士接诊，经初步分诊后，送病人至相关科室值班医生诊桌前。二、需留观病人有急诊室护士及时与各病区联系，危重抢救病人需留观而无床位时，白天，分诊护士及时与护士长联系；夜间，分诊护士及时与院总值班联系。三、三无病人的处理：白