医院感染管理制度汇编

医院感染管理制度认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构消毒技术规范》的有关规定。2、定期讨论在贯彻医院医院感染管理的质量方针和落实质量的目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。3、医院感染管理科实行三级网络管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床医院感染监控小组。4、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记制度，确定临床预防和降低医院感染管理的重点管理项目。5、建立医院感染防控知识培训制度，定期对医院员工进行预防、控制医院感染知识的宣传与教育。6、加强手术室、ICU、感染性疾病科、口腔科、产房、内窥镜室、血液透析室、介入室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。7、执行《抗菌药物临床应用管理办法》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，严格抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、按照《医疗废物管理条例》《医疗机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效的管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。2021-3修订医院感染监测制度医院感染管理科对全院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。并每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。医院感染管理科每年开展一次全院性现患率调查。根据《医院感染监测规范》开展目标性监测，即ICU病房医院感染监测（呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染）、外科手术部位感染监测、细菌耐药性、多重耐药菌监测、并按时限上报省监控中心及全院通报。按照《医院消毒技术规范》对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率为100%。血液透析室对血液透析液进行细菌学、内毒素、化学污染物、电导率、软水硬度、游离氯的监测。6、手术室、ICU、产房、内窥镜室、介入室、血液病房、血液透析室、供应室等重点部门每季度进行对空气、物体表面和医护人员手的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。7、当疑似或发生医院感染暴发时，应随时进行流行病学调查及相关环境卫生学监测。2021-3修订医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，遵守无菌操作规程，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒，用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒、灭菌。所有的医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理2、根据物品的性能选用物理或化学的方法进行消毒灭菌。重复使用的各种医疗器械、物品首选高压蒸汽灭菌。不耐热的物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等选用化学灭菌法，如过氧化氢低温等离子灭菌，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌，活检钳选用高压蒸汽灭菌。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选用灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等。配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌。使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品使用后进行无害化处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等须一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化瓶、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换，交由消毒供应中心统一处置。5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《医务人员手卫生规范》6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血液、体液等污染时，先用可吸湿纸巾或布巾去除血液、体液，再用1000mg∕L的含氯消毒剂消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7、医务人员（工勤人员）应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施。2021-3修订医疗废物管理制度1、认真贯彻执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》等法律法规，对医疗废物进行严格管理。2、科室监控组成员负责检查监督、落实本科室医疗废物的管理工作。3、医院感染管理科负责对从事医疗废物收集、运送、储存、处理等工作管理人员和保洁人员，进行相关法律法规、专业技术、安全防护、紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。4、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或密闭容器内，并标有警示标示和警示说明。5、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按照规定的时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至医疗废物暂存间，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的车辆不得运送其他物品。6、规范医疗废物交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。7、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。8、医疗废物不得露天存放。储存时间不得超过2天，医疗废物暂存间应设有明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蟑螂、防盗。禁止儿童接触。医疗废物转运车应每天清洗消毒。9、医疗废物中的病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，应就地消毒灭活后再送医疗废物暂存间。10、发生医疗废物流失、泄露、扩散传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员、控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。应立即报告医院感染管理科、院务科等，医院应当在48小时内上报市卫生局、市疾病控制中心报告。2021-3修订医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定本医院预防控制医院感染的规章制度、医院感染的诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学的要求，对本医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并制定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并制定本院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案,在事件发生时组织协调、技术指导工作。6、建立会议制度，每年不少于两次，定期研究、协调解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体的特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。2021-3修订医院感染管理科科长职责1、在主管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。2、制定全院及本科医院感染预防与控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。3、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果，定期分析总结与反馈，调查、收集、整理、分析医院感染各种监测资料，并按要求上报。4、监督检查医院感染管理制度执行情况，对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。5、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。6、负责全院医院感染知识培训。7、对发生重大医院感染事件应立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。8、结合临床实际开展教学和科研工作。2021-3修订医院感染管理科工作人员职责在科主任的领导下，负责定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。每月按时完成全院感染监测资料的收集、汇总上报等工作。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。3、负责对医院感染发病率的统计、收集和掌握全院各科医院感染信息。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，进行业务指导，同时上报医院感染委员会，提出控制措施，并组织实施。负责医院感染发病情况的监测，定期开展对医院环境的卫生消毒、灭菌效果进行监督、监测。发现问题及时与相关科室沟通，制定控制措施，并督导实施。对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。对医疗废物的管理进行督导。2021-3修订医院感染培训制度各级人员接受培训学时要求：1、医院感染管理专职人员应参加省卫生行政部门举办的医院感染管理岗位培训，每年不少于15学时。2、在医院感染管理委员会的具体组织下，对全院各级人员进行医院感染相关知识的培训，医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，每年不少于6学时。3、对新上岗的工作人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。各级人员培训内容：1、各级管理人员：医院感染管理相关法律、法规、行业标准、医院感染诊断标准、院感监控技术、医疗废物管理制度。2、全院医务人员：医院感染管理相关法律、法规、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、院感监控技术、医疗废物管理制度、抗菌药物的合理应用、手卫生、标准预防、职业防护、院感暴发应急预案。3、工勤人员：清洁消毒隔离、手卫生、标准预防、职业防护、医疗废物处置、消毒剂使用与配制，现场示教。培训管理制度：1、院感科制定培训计划，并付诸实施，按要求完成各类工作人员的岗位知识培训并组织考核，考核通过率为100%。2、实行培训签到制，不迟到、不早退，特殊情况提前请假。3、定期组织培训学习相关法律、法规、规章制度，达到知识更新。4、科室每月组织学习内容：医院感染管理相关法律、法规、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、院感防控技术、医疗废物管理制度、抗菌药物的合理应用、手卫生、标准预防、职业防护、消毒剂正确使用知识、清洁消毒灭菌等。6、新上岗的工作人员必须进行岗前培训。2021-3修订抗菌药物合理使用制度1、病毒感染者一般不使用抗菌药物。2、细菌感染者，使用抗菌药之前必须病原微生物送检，根据病原菌的种类及细菌药敏实验结果选择敏感抗菌药物。3、临床使用抗菌药物，必须符合抗菌药物使用指导原则及分线分级管理办法。4、严格掌握预防性使用、治疗性使用、联合使用抗菌药物的指征。5、根据抗菌药物特点，选择合理的给药方式，并注意观察用药疗效及不良反应。6、掌握围手术期抗菌药物预防用药原则。2021-3修订医院感染管理科职责1、定期讨论在贯彻医院感染防控中，落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，分析并提出改进意见与措施，并有反馈记录。2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向感染管理委员会或医疗机构部门报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染防控工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护提供指导。8、对医院感染暴发事件及时调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，按时上报。9、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。10、参与抗菌药物的临床应用管理工作。11、对消毒器械和一次性使用的医疗器械、器具的相关证明进行审核。12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。2021-3修订多重耐药菌医院感染管理制度1、各临床医师应有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。2、检验科微生物室若发现有多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR-PA、MDR-AB）应立即通知院感科及相关科室的科主任∕护士长。3、临床科室接到通知后，医生开具隔离医嘱，尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，并设隔离标识。禁与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。4、严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手。5、医务人员对患者实施诊疗、护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时戴防护口罩、面罩、眼罩、穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣。6、加强诊疗环境的卫生管理，与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。对患者经常接触的物品、设施设备表面，应每班进行清洁和擦拭消毒。发现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频率。7、尽量限制探视人群，探视者必须洗手或手消毒。8、多重耐药菌感染或者定植患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室做好准备，防止感染扩散。病人转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。9、医生应严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，减少或延缓耐药菌的产生，同时关注抗菌药物治疗效果。10、院感科督促多重耐药菌感染患者所在科室做好各项防控措施，加强医务人员，工勤人员防控知识的培训。并报医务科及时组织召开分析讨论会，酌情提请相关科室会诊。11、在有流行学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源有关时，应对环境如物体表面、公共设施进行采样培养。如采取以上控制措施后，传播仍在继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。12、感染者或携带者用隔离至连续2次标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性后方可解除隔离。2021-3修订消毒药械管理制度1、医院感染管理科按照国家的有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储、使用进行全程监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，并检查消毒药械使用产品是否与器械科进货产品相符。对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应跟据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购消毒药械，按国家规定查验、索取所需证件，所有产品必须合格，证件齐全，在有效期内。4、建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。5、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。6、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。2021-3修订一次性无菌医疗用品管理制度1、医院所用的一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理科应对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理进行全程监督管理。3、医院所采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案，即《医疗器械生产许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性无菌医疗用品采购登记制度，登记购进产品的企业名称、型号规格、产品数量、生产批号、产品有效期、每一批的检验报告等。按照记录能够追查到每批产品的进货来源。4、在采购一次性无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按照失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品不洁等现象不得使用；若使用中发现热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，将物品封存，妥善保管，及时留取样本送检，按规定详细记录，并报告科室负责人，科室负责人报告医院感染管理科、药剂科、器械科。7、医院发现不合格产品或质量可疑的产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染管理科，由医院感染管理登记后通报器械科，器械科联系厂家，不得自行作退货、换货处理。8、一次性无菌医疗用品禁止重复使用。一次性无菌医疗用品使用后，按照国务院《医疗废物管理条例》规定处置。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。2021-3修订医院感染的分级防护管理制度1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作衣、必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2、工作人员发生锐器伤、化学烧伤医院感染事件应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时的工作人员应当采取防护措施，防止人身伤害。4、各类人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘除手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。5、医院感染实行分级防护原则5、1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门诊、急诊以外的从事诊疗工作的医护人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽、医用口罩防护要求：按照标准预防的原则。5、2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医务工作人员。进入传染病区的医务工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的医务人员；转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务工作人员。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）面罩(有可能被血液、体液、分泌物喷溅时)、鞋套（进入传染病区时）。5、3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、气管切开、吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。2021-3修订预防重点部位医院感染制度1、呼吸机相关性肺炎1、1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1、2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知并严格遵循。1、3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1、.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1-2次，回路管道如果有明显分泌物污染则及时更换。1、5连接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾倒，并有制度保证。1、6定期作重点部位病原学检查，在符合“吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。1、7有完整的操作与观察处理记录。1、8有吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、导管相关血流感染2.1严格执行留置血管内导管的适应症。2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3应用透明敷贴、或覆盖纱布，如果敷贴、纱布潮湿、污染应及时更换。2.4三通锁闭，保持清洁，发现污垢或残留血迹时，应及时更换2.5每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除。2.5定期作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。2.6有完整的操作与观察处理记录。2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、导尿管相关尿路感染3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2有留置尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4导尿管与集尿袋的接口不能轻易打开，应保持尿液不受阻断的引流。3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7定期作重点部位病原学检查，采集尿标本时，应在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。3.8有完整的操作、观察与处理记录。3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、手术部位感染4.1择期手术的病人，术前住院日应少于3天，切口手术前有感染症状的应暂缓手术。4.2术前使用抗菌皂洗澡。4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4.5有手术切口和引流的操作规程，并严格实施；换药时严格无菌操作技术。4.6按照熟手风险程度分级等级手术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及耐药性）的监测、分析与反馈。5血液净化（透析）相关感染5.1严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2有操作指南、护理规范、及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定要求。5.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，有严格的操作与检测规范。5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。56透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素达标。5.7有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向本医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护共同做提供指导。2021-3修订介入室消毒隔离制度1、凡进入介入室的人员必须穿工作服、更换拖鞋、戴工作帽及口罩，未经允许，禁止入内。室内禁止吸烟机大声喧哗。2、介入室内每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭、清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的湿度和温度。每个工作日都要进行空气消毒，每周打扫除一次。3、无菌物品和未消毒物品应分别放置在固定位置，，不能混放。已经消毒的物品按要求标明失效期。4、每日检查无菌物品的有效期，并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换消毒液，乙型肝炎表面抗原阳性的患者使用后的器械单独浸泡处理。5、一次性使用的无菌物品禁止重复使用，用后放入黄色医疗废物袋内，按感染性医疗废物处理。6、介入室每月作细菌培养一次，（包括空气、物表、灭菌后的物品），并做好记录。2021-3修订产房消毒隔离制度严格分为污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。工作人员进入产房的工作人员应更衣，换拖鞋，戴口罩、帽子，非产房工作人员禁止入内。严格限制产房内人员数量。产房每日定时通风，湿式清扫，产床、家具、台面等每日用500mg∕L的含氯消毒剂擦拭。每次分娩后，产床、器械要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面、地面每两周用消毒液涮洗一次，保持产房清洁。产房器械、产包、洗手刷等物品一用一灭菌。医务人员必须严格执行无菌技术操作规程。产包开启≧2小时如仍未生产，应该重新更换产包，并再次消毒外阴。干缸无菌持物钳使用4小时更换。开启的无菌物品使用24小时更换。铺好的无菌盘使用4小时更换，并注明开启时间。每季度作空气培养、物表、工作人员手及无菌物品细菌培养，结果存挡。遇有急诊产妇（未通知生化结果的），分娩后器械、被服等单独消毒处理；患有乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。2021-3修订手术室消毒隔离制度1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，应该严格划分无菌区、清洁区和污染区，区域间标识明确。2、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间限置一张手术台，隔离手术间应手术室入口处。3、进入手术室必须换鞋、更衣裤、戴帽子，外出必须更换外出衣和外出鞋。4、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。5、限制手术室内人员数量，严禁手术人员互串守术间。保持室内肃静。6、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、手部、颈部有感染者及患皮肤病一律不准进入手术室间。7、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，在隔离手术间内进行手术，术后器械物品及时进行双消毒，手术间严格终末消毒处理。手术标本按隔离要求处理。8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每天用消毒液擦拭。每台手术结束后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物表、灭菌物品）。洁净手术间按要求更换过滤网装置，手术室每天定时通风换气。9、手术器械及物品必须一用一灭菌，耐热、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌，不耐热的物品选用低温等离子灭菌。麻醉用的器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。严格遵守一次性无菌医疗用品的管理规定。10、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条、化学指示卡变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。低温等离子灭菌的器具，应使用专用的灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。手术室的所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用，过期物品重新灭菌。10、棉布包装材料和开启容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。11、一次性无纺布、一次性纸塑包装材料，有效期可相应延长至半年。12、使用后的手术器械等物品，先在流动水下清洗，送消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌。13、手术医疗废物置防渗漏黄色专用医疗废物袋内，封闭运送。2021-3修订消毒供应中心消毒隔离制度1、严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》。2、内部布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用有由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗和精洗分开，未灭菌物品和已灭菌物品分开。3、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指、耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须洗手换鞋方可进入。4、供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的抹布、拖把应注明区域标记，分开使用。5、回收污染物品和发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。6、凡有血液、脓液的器械物品由科室清洗干净后方可与供应室进行交换。7、凡传染病人使用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。8、消毒液、酶洗液需每日更换，现配现用，并对其浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。9、对高压灭菌器进行效果监测，每天早晨第一锅作B-D实验，每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、3M指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热脂肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。10、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。灭菌物品包外贴3M胶带，注明物品名称、消毒日期、失效日期并签名，手术包、大包中心放置化学指示卡。包布一用一清洗11、灭菌合格物品专室专柜存放，所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。过期物品重新灭菌。12、棉布包装材料和开启容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。一次性无纺布、一次性纸塑包装材料，有效期可相应延长至半年。13、空气、无菌物品、消毒液、一次性无菌物品、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。14、工作牌人员必须掌握正确的手卫生制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开污染区，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。2021-3修订血液透析室消毒隔离制度1、血液透析室的工作人员必须严格遵守无菌操作原则。2、任何人进入透析间必须更衣、换鞋。3、严格划分清洁区、污染区。4、各种操作必须严格执行规章制度的操作常规。5、设立乙肝、丙肝病毒阳性病人专用透析区、透析机。6、血液透析治疗室早、中、晚（每班患者透析前后）开窗通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。7、血液透析治疗室一切清洁工作应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。8、血液透析治疗室、血液透析病房每月作空气细菌培养一次，结果存档。9、每月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。10、工作人员定期进行乙型肝炎、丙肝肝炎病毒标记物检查。2021-3修订病房消毒隔离制度1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。诊疗、换药、注射、处置工作前后，必须认真洗手。换药车上、输液车上的无菌罐、消毒液，使用后及时盖严，注明灭菌日期、开启时间。2、治疗室每日通风换气，湿式拖地，每周大扫除一次，治疗室的抹布和拖把应有标记且专物专用。3、病室各房间每日定时通风两次，每日晨∕晚间护理用湿式扫床，一床一巾一桌一布，抹布专用，浸泡消毒后清洗晾干备用。4、每周更换被服一次，如有污染及时更换。不得在病房走廊清点污被服。5、一次性使用无菌物品不得重复使用。由器械科统一采购。一次性无菌物品按要求存放在清洁干燥区域。6、体温计一人一支，每次使用后浸泡于有效氯含量500mg∕L消毒液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，专人负责。7、患有气性坏疽、绿脓杆菌、多重耐药菌等特殊感染伤口的患者应严格隔离，所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用的敷料、棉签放入黄色医疗垃圾袋中。8、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。9、医疗垃圾和生活垃圾分类放置，并有标记，做到每日清理，医疗垃圾由专职人员及时运送到医院医疗废物暂存间。2021-3修订医院感染监控小组职责临床科室医院感染监控小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护师组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任、监控医师和护师各1名，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。3、医院感染散发病例24h报感染管办，并由经治医生及时填写医院感染登记本。4、发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及感染办报告，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施，控制蔓延，并做好记录。5、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤