人民医院病区护理质控检查标准八个表

2016年修订市人民医院危重病人护理质量评分表（表一）项目检查内容评价方法分值得分扣分原因病情观察及交接班落实(43)护士了解病人病情（包括病人一般资料、目前的诊断、主要的症状体征、主要的相关检查结果、病情的主要演变过程、主要治疗如用药目的、存在的护理问题及护理措施、病人心理反应及家属支持系统情况）一处不符扣0.5,以原始护理病历为准，主要的护理问题或措施与病人实际情况或与护理病历记录不符一处扣0.510能说出病情观察要点，能应急处理专科急救情况（现场考核）现场考核1名护士，少说出一点扣0.5，10生命体征测量符合标准，记录正确，发现异常有记录、有措施，有评价记录不符合要求一处扣0.2异常情况无记录一次扣0.54护士了解交接班制度，交班符合要求，病人安全措施落实询问一名护士，一处不符扣0.5，未清洁交班扣0.55接班者了解上一班发生的病情变化、用药等情况，床头交接班落实接班护士对交班重点内容不了解扣1，了解不全面扣0.57护士长落实重危病人、重点病人交班制度未落实扣2，部分落实酌情扣分2护士长对危重病人护理质量有专项评价，并体现持续质量改进未评价扣25急救与治疗(30)危重病人有安全防护措施（床栏、约束带等），使用合理，有告知，记录规范一处不符扣0.55基础、专科护理措施落实，记录有体现一项护理措施不落实扣0.510病情变化时能及时相应的护理措施，并及时记录，有评价未及时给予相应的措施扣0.55危急值报告、处理、记录符合要求。护士知晓常见危急值及范围一项不符合扣0.5，护士不知晓扣0.55能熟练掌握各种抢救仪器的使用并知晓使用后的处理，能说出抢救药物的作用与副作用，使用时注意事项。考核一位护士，不能正确使用抢救仪器一处扣0.5；抢救药物作用与副作用一处错误扣0.55危重病人转运(10)转运前有评估无评估扣1.02转运时所需物品齐全，处于应急状态，并有医务人员陪同物品不齐扣0.5，未处于应急状态扣0.5，无医务人员陪同扣13转运记录填写完整填写不完整酌情扣分2危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录；重点科室有交接记录查看资料，一处不符合0.53健康教育(15)入院宣教规范，能根据病人疾病的不同阶段需求实施健康教育，饮食指导落实，根据病人做好心理护理不了解扣1，不全面扣0.5；未根据实际需求实施扣16根据病情做好心理护理一位病人一项不落实扣0.53特殊检查、活动、康复锻炼指导正确一位病人一项不落实扣0.53健康教育终末质量达到要求（覆盖率与符合率）一位病人一项不落实扣0.53总体评价(2)很好（2）较好（1.5）一般（1）差（0.5）2病区______检查者__________________________________________总分_______________日期：年月日市人民医院专科护理质量评分表（表三）项目检查内容评价方法分值得分扣分原因分级护理（20）护士了解分级护理制度，并能回答本科室分级护理标准及内容护士回答不全扣15分级护理巡视规范等级护理巡视未落实扣2，巡视不及时及记录不规范扣0.55护理级别与病情相符，并有相应的级别标识不符扣1，无级别标识扣15护士长对分级护理工作检查、反馈及改进措施落实，有评价，体现持续质量改进未落实扣2，未体现质量改进扣15病情观察（30）责任护士掌握病人病情，了解相应护理内容，能正确评估专科病情；询问和实地考查各一位护士，回答不正确一处扣0.510护士掌握专科护理常规，专科护理措施落实到位，掌握本科室临床护理技术操作并发症的预防与处理询问护士1名，未掌握扣1，记录不全扣1，实地查看病人未落实一处扣15床头交接班落实，符合要求一次未落实扣0.55随时了解病人心理变化，并做好相应的心理护理未落实扣15护士长对专科护理质量有相应的检查、反馈和改进措施，有评价查看相关资料，一处不符扣15应急处理（20）护士能应急处理专科紧急情况考核一位护士，一处不符扣110护士了解本科重点环节的管理、应急预案与本专科疾病的急救流程考核一位护士，一处不符扣110管道护理（10）各类管道护理到位（通畅、妥善固定、标识规范、符合治疗要求）一位病人一处不符扣0.55各项出入量记录正确无误；标本及时送出，登记符合要求无测量工具扣0.5，记录不正确扣0.5，其他一处不符扣0.5，发现家属放液测量扣15饮食与检查（8）病人实际饮食、床头卡饮食标记与医嘱一致，护士了解特殊饮食发放流程并落实一处不符扣0.54各种检查按要求提供告知等服务，不能自理、危重病人检查有医护人员陪送询问五位病人，一处不符扣0.54健康教育（10）健康教育落实，做好入院宣教、疾病分阶段宣教及出院宣教询问病人及家属，未落实扣1，部分落实扣0.58有健康教育相关资料无资料扣0.52总体评价(2)很好（2）较好（1.5）一般（1）差（0.5）2病区________检查者____________________________________________总分______________日期：年月日市人民医院病房管理质量评分表（表四）项目检查内容评价方法分值得分扣分原因护理服务(35)护士行为符合要求仪表规范一位护士不符扣0.5，投诉一例扣1，呼叫或电话铃声超过3声扣15有连贯性护理服务流程并落实：出入院、检查、手术、转科、转院等均能按要求执行一处不符扣0.55新病人接待规范，出院病人电话回访率达90％，病人满意度在95%以上一次未落实扣0.5，满意度95分以下每下降1%扣0.55护士知晓并落实相关护理工作制度、工作流程等，并参与病房CQI项目询问1-2名护士，不了解扣1，了解不全扣0.5，未落实扣0.510护士明确岗位职责和工作标准，工作中能体现患者知情同意询问1-2名护士，职责不明确扣1，不全面扣0.5；未体现患者知情同意扣0.510病区环境（35）环境符合“安静、安全、整洁、舒适、温馨”十字要求，各类钟表时间一致，每周校对并记录一处不符要求扣0.510晨间护理落实，物品放置规范，床头柜整齐，阳台、床下无杂物，卫生间整洁，终末质量达标未达标酌情扣分10陪客管理、电视机管理符合要求不符合酌情扣分3办公室、治疗室、更衣室、仓库有专人管理，责任到人，体现6S管理一处未落实扣15危险药品、物品（易燃、易爆、腐蚀性强）存放符合要求一处不符扣0.55病历管理规范，符合要求病历管理不善扣12消毒隔离(28)抹布、拖把、毛巾分类管理，标记明确。地面清洁无积水，厕所无异味。一处不符扣0.5，不洁扣0.5，未按要求扣0.54手卫生落实，并落实标准预防一处不符扣0.54护士掌握各类物品消毒方法及原则，消毒规范，消毒液存放规范，有开启时间。各项操作符合无菌要求护士不了解扣0.5，消毒不规范扣1，存放不规范扣0.5，无开启时间扣0.5，违反无菌操作原则扣14一次性物品按要求存放使用，用后处理正确未统一存放扣0.5，未按要求处理扣0.54垃圾分类管理，处置室随手关门。医疗废弃物、特殊感染废弃物处置正确一处未按要求扣0.54病房、治疗室、办公室紫外线消毒符合要求，紫外线灯管清洁询问病人未落实扣0.5，登记不全、灯管积灰扣分4洁、污被服类存放合理，终末消毒彻底不消毒扣1，不彻底扣0.54总体评价(2)很好（2）较好（1.5）一般（1）差（0.5）2病区________检查者__________________________________总分______________日期：年月日市人民医院急救器械和药品质量评分表（表五）项目检查内容评价方法分值得分扣分原因仪器管理（35）保证监护仪、呼吸机等仪器的有效使用，仪器上挂操作规程未能有效使用1例扣1，未挂操作规程扣1，仪器故障扣55仪器显示正确，时间相符，报警设置合理仪器显示时间与实际不符扣1，设置不合理扣0.55仪器外观整洁、无灰不洁扣15未使用仪器处应急备用状态.除颤仪每天检测有记录、血糖仪使用前检测未应急扣1，未检测扣15急救物品、仪器做到“五定”一处不符各扣15故障仪器有警示标识，送修登记规范无标识扣1，登记不规范扣0.55有自查及相关部门检查记录无自查扣1，记录不规范扣0.55抢救车(15)物品摆放规范、整洁、标识清楚不规范扣1，标识模糊扣0.55责任到人，帐物相符，有检查记录无责任人及帐物不符各扣1，检查记录不及时扣15药品、一次性物品在有效期内，定点放置，抢救药品按序使用与放置，高危药品单支标识过期扣2，未按序使用与放置扣1，未单支标识扣0.55备用药品(40)各类药品定量、定点放置存放不规范扣17药品在有效期内，放置整洁过期扣2，不洁扣17高危药品单支标识，标签清晰，单独存放，配置和使用时双人核对，护士知晓标签模糊扣1，无高危标识扣2，无双人核对扣17帐物相符，设专人管理无专人管理扣1，账物不相符扣0.57有自查及相关部门检查记录无自查扣1，记录不规范扣0.57需冷藏药物放置冰箱，标签清晰不规范扣15冰箱(8)冰箱冷藏符合保管要求，温度计放置合理一处不符扣0.52每班有温度监测记录，每月有除霜记录无记录扣0.5，记录不规范扣0.22冰箱内部整洁，无私人物品不洁及有私人物品扣12护士知晓冰箱异常的处理护士不知晓扣0.52总体评价(2)很好（2）较好（1.5）一般（1）差（0.5）2病区________检查者____________________________________________总分______________日期：年月日市人民医院护理书写质量评分表（表八）病区______姓名______住院号_______诊断：________________________________项目检查内容评分标准分值得分扣分理由基本要求(10)文字工整，字迹清晰，表达正确，语句通顺，符合书写规范。无简化字，无刮、粘、涂现象，无缺项一处不符合扣0.510体温单(15)体温单眉栏、底栏填写清楚完整缺项一处扣0.55在40～42℃之间用红笔记录入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等记录有误一处扣0.55测量次数符合要求，体温、脉搏点线分明，呼吸记录清楚，降温后体温测量、绘制符合要求漏测一处扣0.3，点线不洁一处扣0.3，绘制不正确一处扣0.35医嘱单(15)医嘱执行需及时记录执行时间并签全名未及时执行一处扣1，签名不规范扣0.56长期备用医嘱和临时备用医嘱执行签名规范签名不规范一处扣0.23各类皮试医嘱签名，皮试结果记录规范，符合要求记录不规范一处扣16护理记录（58）病情护理记录(50)护理记录单首页记录符合要求，简要病史记录简单扼要，与实际相符，记录及时内容记录不符合要求一处扣0.510入院评估表、首次病情记录符合要求不符扣1，记录不及时扣15记录内容真实，为护理过程的客观记录，能体现连续和动态变化记录与实际不符扣0.3，无动态记录扣0.510根据病情及时记录，记录采用时点记录方法，护理措施有针对性，有效果评价记录不规范一处扣0.55转科、转院病人进、出记录符合规范记录不规范一处扣0.55出院记录包括患者的身心状况，主要健康宣教内容记录具有针对性记录不规范一处扣0.55记录过程要体现客观、真实、准确、及时、完整,并按护理程序书写一处不规范扣0.5，未按护理程序记录扣0.510手术前后记录(5)手术前记录符合要求（内容包括手术名称、病情、心理状态、主要健康教育、特殊准备、用药等）不符一处扣0.53手术后记录符合要求（内容包括麻醉清醒状态，生命体征、敷料情况、体检、引流、主要医嘱及执行情况）不符一处扣0.52排列(3)排列正确，护理病历完整缺项或颠倒、不完整扣0.23总体评价(2)很好（2）较好（1.5）一般（1）差（0.5）2病区______检查者___________________________________________得分________________日期年月日市人民医院护理安全质量评分表（表六）项目检查内容评价方法分值得分扣分原因护理安全措施（35）护士熟知护理安全管理制度随机抽查2名护士对制度了解情况，护士不了解扣15风险管理小组按要求定期召开会议，护士了解化解风险的措施，询问护士化解风险措施，不了解扣1，不全面扣0.55落实护理事件与安全隐患的报告、登记、处理制度，重大不良事件进行根本原因分析一处不符扣0.5，无根本原因分析扣110各种安全警示标识醒目齐全；各种管道、静脉输液通道与其他管道(膀胱冲洗液、管饲液等)不能同挂一处一处不符扣0.5；胃肠营养、膀胱冲洗、青霉素类、糖尿病标识及氯化钾等高危药品等无醒目标识各扣0.510按规定执行腕带标识制度1位病人不带腕带扣1，护士不了解扣1，操作前未核对腕带扣15医嘱执行（25）医嘱执行正确及时，查对制度落实，执行者签名规范询问一位护士，查对不规范扣0.5，少签名一次扣0.5，10口头医嘱执行规范执行不规范扣15每日总对总对少一次扣15各项操作按流程规范执行未按流程执行扣15用药安全（20）有药物过敏史者标志明显，护士全面了解询问1-2名护士，未按要求一例扣0.5，不了解扣0.55用药及时准确、安排合理（时间、顺序、速度、方法），有配置时间、签名。使用中的药品在有效期内各种给药，一处不符扣0.5，以此类推，配置后未注明时间、签名各扣0.25护士掌握本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理询问1-2名护士，未掌握扣1，掌握不全扣0.55使用化疗药物有防护措施，熟悉针刺伤处理流程各询问一名护士，回答不全一处扣0.5，不符扣0.55输血规范（18）输血时做到四查十对，每项双签名；输血流程掌握询问1名护士，了解不全扣0.5，未按要求每次扣15血液输注及时（血液收到后30分钟内输入、4小时内输注完毕）未落实扣15输血评估记录符合要求未评估一次扣13护士知晓常见输血反应及处理护士不知晓扣13输血后处置符合要求处置不规范一处扣0.52总体评价(2)很好（2）较好（1.5）一般（1）差（0.5）2病区______检查者_____________________________________得分________________日期年月日市人民医院基础护理质量评分表（表二）项目检查内容评价方法分值得分扣分原