肠梗阻相关知识课件

IntestinalObstruction

李立

.概述定义：肠梗阻(Intestinalobstruction)是不同原因引起的一组临床症候群，其特点是肠内容物不能顺利通过肠道，从而引起一系列病理生理变化和临床症状。.流行病学外科常见急腹症，占急腹症的15%。是外科四大急腹症之一，在农村基层，就诊率仅次于阑尾炎。.肠梗阻的病死率(casefatalityrate)

流行病学*无静脉输液，无抗生素，无胃肠减压.死亡率(Mortality)：

WHO提供资料(1990年)

总死亡率：1.2/10万，是阑尾炎的3.6倍地域：农村1.57/10万，农村男性22.87/10万城市0.87/10万年龄：>75岁，死亡率高流行病学.肠梗阻病理生理急性局部改变急性全身改变慢性局部改变慢性全身改变.病理生理-急性局部改变肠蠕动变化早期增强、后期减弱、最终消失肠管积气液胃肠道分泌液8000ml/d肠内压变化淤血、渗血、血栓、坏死、溃破、穿孔.病理生理-急性全身改变体液丧失进少吐多纳少渗多，水(血液浓缩)、电解质(低钾低钠)及酸碱平衡(酸中毒)失调腹腔感染及毒血症休克：低血容量性＋感染中毒性呼吸循环泌尿系统功能障碍.病理生理-慢性改变慢性局部改变梗阻近侧肠管扩张肥厚＋梗阻远侧肠管萎缩变细。慢性全身改变营养不良闭襻性梗阻?.诊断程序1是不是？四大症状+全身改变单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹痛,痛时有气串受阻感痛时伴肠鸣亢进痛时肠型和蠕动波腹部压痛但腹膜刺激征阴性X-ray(4-6小时)多数液气平面.临床表现腹痛四大症状呕吐腹胀停止自肛门排气排便及大便性状的改变.诊断程序2哪一类？机械性动力性血运性混合性(炎症性).机械性肠梗阻(mechanicalintestinalobstruction)肠管堵塞：如寄生虫、粪块、粪石、大胆石、异物等；肠受压：如粘连、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤外压等；肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等。.诊断程序2动力性？全腹膨胀明显轻度胀痛为主肠蠕动弱X片大小肠均匀扩张常继发于全身感染如败血症、腹腔感染如空腔脏器穿孔急性全腹膜炎、腹膜后感染、水电解质酸碱平衡紊乱如低钾低钠酸中毒、呼吸衰竭和尿毒症等疾病终末期、脊柱或骨盆骨折、腹部大手术后、长时间麻醉后、腹膜后外伤血肿、铅中毒和肠动力药物中毒。.病因和分类麻痹性肠梗阻(paralyticobstuction)：由于肠管失去蠕动功能以致肠内容物不能运行。如急性弥漫性腹膜炎、腹部创伤或腹部大手术后等。痉挛性肠梗阻肠道功能紊乱：急性肠炎慢性铅中毒.动力性肠梗阻(dynamicobstruction)神经反射毒素刺激肠壁肌功能紊乱肠蠕动丧失肠管痉挛内容物不能正常运行.诊断程序2血运性？如肠系膜缺血性疾病，并不少见部分患者有高血压冠心病风心病史，多在大手术后数天突然发生腹痛持续而剧烈,水样血便严重的症状与早期轻微腹部体征和全身体征不相称早期血象增高，腹腔血性液体，X片除大小肠胀气外常无明显梗阻征象后果严重常在再手术后反复发生。.血运性肠梗阻病因和分类肠系膜血管栓塞肠系膜血管血栓形成血运障碍肠麻痹.诊断程序3绞榨否?初期十有一二,晚期条条具备!整个观察/治疗过程中均要确定临床症状体征仍然最重要.鉴别诊断输尿管结石卵巢囊肿蒂扭转急性坏死性胰腺炎.1发病急剧，腹痛剧烈，呈持续性伴阵发性加重腹痛部位相对较固定，伴阵发加重时往往也由此部位开始有时伴腰背部疼痛但不呈束博状腹胀但又不如胰腺炎。.2体温升高,生而不降白细胞计数异常升高.3不对称不均匀腹胀或肠型隆起，固定压痛肿块孤立胀大肠襻.4明显腹膜刺激征尤其是早期观察到局限性腹膜炎体征者更有意义.5抽出棕褐色胃液或血性呕吐物肛门排出血性粘液、鲜红暗红血性大便、血性水样便提示已有肠粘膜损害，见于恶性肿瘤、肠扭转坏死、肠套叠、缺血性肠梗阻。.6血性腹水，此时尤其要注意排除ANP，可在查腹水淀粉酶同时先作B超后作CT，如胰腺正常、腹水淀粉酶不很高，即可排除淡黄而混浊的腹水，但又不象胃十二指肠溃疡穿孔(板状腹，腹胀不明显)，往往是结肠梗阻或并发急性慢性穿孔。.7呕吐早或剧烈恶心。小肠扭转.8X线孤立胀大肠襻且不因时间而改变位置。小肠梗阻可见假肿瘤征、小跨度卷曲肠襻、腹腔积液和腹膜炎征、空回肠换位征、肠襻固定征、小肠显著扩大征>6cm，小肠内长液平征>6cm，结肠梗阻如乙状结肠扭转可见马蹄型征肠襻>10cm、左下腹软组织块影、立位两个肠曲内见2个巨大液平。.9单纯性不全性肠梗阻观察24-48小时无缓解迹象、有加重的临床症状体征和血生化指标。.10病情发展快或观察过程中病情急转直下，早期或短期内出现全身变化如脉搏加快、低血压、休克且一般液体治疗反应差。.诊断程序4在何处？高位(小肠梗阻)粘连低位(大肠梗阻)

Ca.诊断程序5完全否？完全性：腹痛剧烈且逐步加重不缓解或没有缓解间期、呕吐较早、腹胀较重、肛门完全停止排气排便、X线梗阻部位以上肠管明显扩张充盈。所谓完不完全一是看起病和病情发展过程，有些慢性完全性梗阻或闭襻性梗阻的远端肠管有时尚有少量残存气便、粘液、血水样便。二是时间性，一般经验是急性起病者1－2天内完全气便闭、亚急性或慢性起病者在其发展过程中连续3天以上气便闭多为完全性梗阻。三是结合其它临床表现体征。.诊断程序6原因?常见的梗阻少见的梗阻.Thecommoncausesofintestinalobstruction.

Innerbowellumenlesions

BowelwallitselfOuterbowellumenlesions.

Adhesion.

hernia..肠梗阻诊断完整性变化性依赖性治疗取决于诊断的改变，最重要的是观察!常规检查直肠指检+腹股沟检查+腹腔穿刺+胃尿.肠梗阻诊断观察期内禁用麻痹性镇痛药。密切观察与监测病情变化(观察一般情况变化、询问症状改变、定时腹部全身查体、监测呼吸循环指标、血生化指标、随时据病情变化进行分析与讨论下一步治疗方案)，中转手术时机常从刚趋向于绞榨性或完全性肠梗阻时。.治疗目的纠正全身性生理紊乱，恢复肠道通畅性，明确和解除梗阻原发病因，预防或防止再梗阻发生。.非手术治疗指针(1)无血运障碍的单纯性粘连性不全性梗阻。(2)动力性肠梗阻。(3)蛔虫、异物、粪块性梗阻。(4)肠套叠早期。(5)腹腔结核肠结核等特异性炎症性肠梗阻。(6)部分乙状结肠扭转早期。(7)腹腔癌性广泛性肠梗阻。(8)复发性粘连性广泛性肠梗阻。(9)腹部放疗所致梗阻。(10)术后早期炎症性肠梗阻。.非手术治疗方法持久有效胃肠减压是关键，早期治疗量广谱抗生素,禁食与后期逐步谨慎的饮食调整密切临床观察+循环体怔监测+系列相关检查补充液体疗法:常规补钾＋补碱(5%NaCO3250ml)中药灌肠,缓泻剂,针灸,灌肠,肛管减压>>请示!!应用制酸剂,消除水肿,改善微循环。生长抑素如善得定,给予肾上腺皮质激素>>请示完全肠外营养支持。其它对症治疗。.手术指针各种绞榨性完全性梗阻只有手术才能解除的梗阻非手术治疗无效的梗阻反复发作多次住院的粘连性梗阻各种梗阻引起肠穿孔、腹膜炎、内外瘘。.手术原则最短手术时间以最简单方式解除梗阻。包括：入腹后迅速吸尽腹腔积液，快速阻断和切除坏死肠段，尽可能保留最健康邻近肠管以避免二次手术，可靠的肠吻合技术,减少创面,防粘措施。手术方式：取决于肠梗阻性质、病因、部位、全身情况。.术后早期炎症性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatoryintestinalobstruction)《1》多数由于腹部大手术，因操作范围广、创伤重、掺血多、腹腔已有炎症或污染重、多次手术史，腹膜和肠浆膜面炎症掺出反应进而肠襻间广泛粘连引起，这类肠梗阻有部分机械因素和肠动力障碍因素，但并无绞榨。《2》除外肠麻痹、肠扭转、内疝、吻合口狭窄等明确的机械性梗阻因素。《3》发生在术后短期内(多数在住院2周