病历书写规范-课件

病历书写规范

病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。

前言

随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。

病历的定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。

高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。

病历作为临床医疗文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。

为进一步规范医务人员的病历书写，提高医疗机构的病历管理水平，切实做好卫生部《病历书写基本规范》文件的贯彻落实，青海省卫计委结合临床工作实际，在青海省原有的《病历书写规范》修订版的基础上进行修订，重新编写了青海省《病历书写规范》；北京东大医疗集团管理有限公司近期发文《关于医疗文书进一步规范的通知》作为我院医务人员病历书写的基本要求和指南。病历书写规范一、病历书写基本要求第一，病历的定义第二，病历的类型与组成第三，病历价值与意义第四，病历书写原则与基本要求病历的定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。

目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；

病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。病历与病案的区别是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录，后者是指已经完成的医疗记录。

病案是有关患者健康状况的资料，包括患者本人或他人对疾病的病情描述和医务人员对患者的查体结果，以及医务人员对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归情况的记录，同时还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。医疗记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。

对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值

医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保存，存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。二病历的类型与组成

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型

按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间：分为运行病历和出院病历病历的组成（一）、门（急）诊病历的组成

1.病历首页（手册封面）

2.病历记录

3.化验单（检验报告）

4.医学影像检查资料等病历的组成（二）、住院病历的组成：1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结等4.会诊记录5.疑难病例讨论记录6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术物品清点记录、手术记录

10.术后病程记录11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录12.植入性医疗器械使用登记表13.输血治疗知情同意书14.特殊检查（特殊治疗）同意书15.病理资料16.辅助检查报告单17.医学影像检查资料18.体温单19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单20.医患沟通记录21.病危（重）通知书22.授权委托书23.护理记录24.其他相关资料及随诊信件三病历价值与意义病历的价值真实反映患者的病情直接反映医院的医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据在医疗保险中是相关医疗付费的凭据病历书写的意义：书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据在医疗保险中是相关医疗付费的凭据四，病历书写原则及基本要求病历书写原则：

客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本要求

1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的医务人员及时完成。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2……页，病程记录第1、2……页等。10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二，病历书写要求与格式

第一，门（急）诊病历要求与格式第二节，住院病历与入院录书写要求与格式门（急）诊病例要求与规格1.门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、民族、婚姻状况、职业，工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。2.儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。3.急诊患者就诊时应及时记录血压、心率、呼吸、体温、意识状态、抢救措施及抢救经过。抢救经过要写明抢救开始时间，详细的抢救措施和用药、结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。收入观察室的患者应书写观察病历4.诊断不明的急、危、重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治。5.法定传染病，应注明疫情报告情况。6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。1、就诊时间和科室2、主诉3、病史4、体格检查5、实验室检查及其它辅助检查或会诊记录门（急）诊初诊病历内容6、诊断7、治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施8、诊治医师右下方签名9、与初诊病历内容基本相同门（急）诊留观病历1、不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时2、经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班3、患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上4、观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向5、患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项按归档病历管理并保管住院病历与入院录书写要求与格式住院病历住院病历的内容要求1、实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容2、内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊断，医师签名等住院病历的格式

与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要1、体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况2、诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，及功能诊断，疾病分型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病需退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后入院记录入院记录书写要求由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历再次入院记录再次入院记录内容要求1、患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写2、必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况3、既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历的住院号24小时内入出院记录24小时内入出院记录内容要求：1、住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后24小时完