重庆医科大学第二附属医院妇产科蒋兴伟课件

重庆医科大学第二附属医院妇产科蒋兴伟女性生殖器官损伤性疾病2023/7/191女性内生殖器官及相邻结构2023/7/192盆底“吊床”－－肛提肌2023/7/193泌尿生殖隔2023/7/194子宫正常位置与相邻关系2023/7/195

生殖器官损伤性疾病有：

移位、瘘管

◆移位：♦子宫脱垂

♦阴道前壁脱垂(膀胱膨出)

♦阴道后壁脱垂(直肠膨出)

◆瘘管：♦尿瘘

♦粪瘘

♦混合瘘

♦子宫腹壁瘘2023/7/196

子宫脱垂

uterineprolapse

2023/7/197定义：

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。常伴有阴道前后壁脱垂2023/7/198

病因及发病机理

◆分娩损伤：产伤和产褥期早期体力劳动为

子宫脱垂最主要的原因。

◆长期腹内压力增加

◆盆底组织发育不良

◆盆底组织退行性变：为老年妇女发病的重

要原因。

2023/7/199

分度：

（以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准）

Ⅰ度：轻型：宫颈外口距离处女膜缘<4厘米，

但未达处女膜缘

重型：宫颈外口达处女膜

缘，但未超过该缘，

检查时在阴道口可

见宫颈

Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出阴道口，

但宫体仍在阴道内

重型：宫颈及部分宫体已

脱出阴道口

Ⅲ度：宫颈及全部宫体已脱出阴

道口外2023/7/1910

临床表现（一）：

◆下坠感、腰酸

◆阴道块物脱出

◆月经一般正常，还纳子宫后可受孕

◆常伴有阴道前后壁脱垂

◆尿潴留及张力性尿失禁

◆阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、

感染、溃疡

◆宫颈：肥大、延长

◆会阴陈旧性裂伤

2023/7/1911临床表现（二）：

阴道前壁脱垂常伴有

◆膀胱膨出(cystocele)

◆尿道膨出(urethrocele)

分度：

Ⅰ度：膀胱随同阴道

前壁向下突出，

但仍位于阴道内；

Ⅱ度：部分阴道前壁脱

出至阴道口外；

Ⅲ度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。2023/7/1912

临床表现（三）：

阴道后壁脱垂

常伴有

直肠膨出

（retocele）

排便困难

分度基本同前壁脱垂

2023/7/1913诊断及鉴别诊断

诊断：根据病史和妇检，诊断子宫

脱垂并不困难，

注意：分度：平卧，屏气

有无阴道前后壁脱垂

张力性尿失禁检查方法：

①指压试验；②Q-tip试验（棉签试验）

张力性尿失禁（stressincontinence）指尿道

膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增

加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定

的压力而有尿液自尿道溢出

2023/7/19142023/7/1915鉴别诊断：

◆阴道壁囊肿

◆子宫内翻

◆粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤

◆宫颈延长

2023/7/1916

防治：

预防：

◆正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术

◆避免第二产程延长

◆适时会阴切开、必要时助产

◆防止会阴撕裂：如有撕裂立即修补

◆提高助产技术

◆避免产后过早参加重体力劳动

◆治疗引起腹内压增高疾病

◆提倡晚婚晚育，防止生育过多过密

◆加强产后保健

2023/7/1917治疗：

目的：恢复解剖、恢复功能

原则：以安全、有效、简便为宜

因人而异

◆支持疗法

◆非手术治疗

♦子宫托

♦宫旁注射硬化剂

♦盆底肌肉锻炼

♦中药：补中益气汤

◆

手术治疗2023/7/1918

子宫托：

使用方法简单、安全、经济，

易被患者接受。

环型、球形及喇叭口型三种。2023/7/1919◆适应症：I度重、II度轻患者（注意日放夜取）

◆禁忌症：♦重度脱垂伴盆底肌萎缩；

♦月经期和妊娠期；

♦生殖道急慢性炎症、溃疡。

◆安放方法：自学。

2023/7/1920

手术治疗：

◆适应症：

♦保守治疗无效

♦Ⅱ度及以上子宫脱垂

♦合并直肠、膀胱膨出有症状者

◆根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法：

♦阴道前后壁修补术

♦阴道前后壁修补+宫颈部分切除术+主韧带缩短术

（又称Manchester手术）

♦韧带悬吊手术

♦阴式子宫切除+阴道前后壁修补术

♦阴道纵隔形成术：（又称LeFort手术）

2023/7/1921生殖道瘘

2023/7/1922

定义：生殖道瘘是指生殖道与其

邻近器官间有异常通道。

2023/7/1923

临床最多见者为尿瘘，

其次为粪瘘。

还有子宫腹壁瘘、混合性瘘。2023/7/1924

尿瘘urinaryfistula

◆尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，

尿液经阴道流出。

◆根据发生的部位有：

♦膀胱阴道瘘；

♦膀胱宫颈瘘；

♦尿道阴道瘘；

♦膀胱尿道阴道瘘；

♦膀胱宫颈阴道瘘

♦输尿管阴道瘘。

2023/7/19252023/7/19262023/7/1927病因

以产伤和妇科手术损伤为主。

◆产伤：在我国农村产伤引起最多见。

♦坏死型

♦创伤型

◆妇科手术损伤：发达国家主要原因。

◆其它：膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱

癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置

子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸

形等。2023/7/1928临床表现

◆

漏尿

◆外阴皮炎

◆尿路感染

◆闭经：约15%发生

2023/7/1929

诊断：

根据病史，一般不难找出尿瘘

发生原因。但检查时应注意：

◆瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况

◆尿道是否通畅、断裂

◆阴道有无狭窄

◆膀胱容积大小

2023/7/1930◆特殊病例可作如下检查：

♦亚甲蓝试验：经尿道注入其稀释液200ml

♦靛胭脂试验：静脉注射5ml

♦膀胱镜、输尿管镜检查

♦静脉肾盂、输尿管造影：静脉注入

76%泛影葡胺20ml

♦肾图2023/7/1931预防：

提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘

是可以预防的。而预防产伤尤为重要。

◆认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和

第二产程延长。

◆阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检

查生殖泌尿道有无损伤。

◆如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留

尿管并持续开放10—14天，保持膀胱空虚，改善局

部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。

◆妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应

先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行

切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果

良好。

2023/7/19322023/7/1933

预防：

提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘

是可以预防的。而预防产伤尤为重要。

◆认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和

第二产程延长。

◆阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检

查生殖泌尿道有无损伤。

◆如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留

尿管并持续开放10—14天，保持膀胱空虚，改善局

部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。

◆妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应

先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行

切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果

良好。

2023/7/1934

◆手术途径：

◆术前准备:♦术前3~5日1/5000高锰酸钾液坐浴♦老年或闭经患者术前口服雌激素制剂♦检查排除尿路感染♦术前预防性使用抗生素♦术前可予地塞米松软化瘢痕

◆术后护理：♦留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管7~14天，定时（每2小时）检查尿管是否通畅♦每日补液3000ml以上♦保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴♦抗生素使用♦术前服用雌激素者，术后继续服用一月

2023/7/1935

粪瘘fecalfistula

粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由

阴道排出。常见者是直肠阴道瘘。

◆病因：♦产伤

♦会阴、阴道手术

♦长期放置子宫托