外科学胆道疾病课件

胆道疾病外科学教研室胆道解剖肝内胆管

肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管胆道解剖二级胆管肝叶胆管

左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.4~0.6cm，长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆道

肝外胆管肝外胆管胆囊三角胆总管壶腹部

胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊胆囊

胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。

胆囊

胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。胆囊

胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊胆囊分泌胆汁胆囊储存、浓缩胆汁、分泌粘液CBD内压1.18kPa，GB内压0.98kPa胆汁最大分泌压3.83(39cmH2O)Oddi’s括约肌收缩压1.18～1.47kPa(12~15cmH2O)，进食后可下降胆囊生理胆汁分泌的调节促胆汁分泌：促胰液素、胃泌素、胰高糖素抑制胆汁分泌：生长抑素、胰多肽胆囊生理药物、食物

十二指肠黏膜促胰液素CKKB-UR（术前、术中）

PTCERCP（EST、ERBD）

CT、MRI术中、术后胆道造影胆道镜低张造影口服造影静脉造影胆道疾病的特殊检查超声检查B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。诊断胆道结石胆道疾病的特殊检查B超显示胆囊结石伴声影胆道疾病的特殊检查鉴别黄疸原因

根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。胆道疾病的特殊检查诊断其他胆道疾病

B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。胆道疾病的特殊检查B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张胆道疾病的特殊检查

经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。胆道疾病的特殊检查

可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。胆道疾病的特殊检查PTC显示肝总管狭窄胆道疾病的特殊检查

另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。胆道疾病的特殊检查

内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。胆道疾病的特殊检查

造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。胆道疾病的特殊检查ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。胆道疾病的特殊检查ERCP显示硬化性胆管炎胆道疾病的特殊检查CT,MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）

具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CI及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。胆道疾病的特殊检查MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。胆道疾病的特殊检查CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌胆道疾病的特殊检查术中及术后胆管造影

胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。胆道疾病的特殊检查

一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。胆道疾病的特殊检查胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。胆道疾病的特殊检查

术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。胆道疾病的特殊检查内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石胆道疾病的特殊检查放射学检查

腹部平片

腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。胆道疾病的特殊检查腹部平片胆道疾病的特殊检查X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。胆道疾病的特殊检查静脉法胆道造影

缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。胆道疾病的特殊检查

本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。胆道疾病的特殊检查口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓胆道疾病的特殊检查核素扫描检查

静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。胆道疾病的特殊检查胆囊结石胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆囊结石类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆囊结石胆囊炎总胆管梗阻Mirizzi综合征胆肠瘘胆囊癌胆囊结石病因胆囊管梗阻（结石）急性结石性胆囊炎

病因和病理

主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，与男性比例3：1。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。胆囊结石

成人每日分泌胆汁约800~1000ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆固醇、胆汁酸与胆盐、磷脂和胆红素等。胆囊结石胆囊结石

临床表现无症状（静止型胆囊结石），20%~40%消化不良症状胆囊积液胆绞痛感染症状腹痛黄疸Murphy’ssign腹膜炎其他：继发性胆管结石胆源性胰腺炎十二指肠瘘胆囊癌变等胆囊结石

临床表现Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型胆囊结石诊断病史体检特殊检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影X线平片胆囊结石B－US（可见结石后方声影）胆囊结石治疗非手术治疗。胆囊切除是首选方法。适应证：有症状。无症状但：1、合并慢性胆囊炎等，胆囊增大或萎缩；2、结石直径超过3cm；3、曾发生过胆源性胰腺炎；4、伴有胆囊息肉超过1cm。腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)开腹胆囊切除胆囊造瘘。溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。排石治疗。胆囊结石LC腹腔镜胆囊切除术

切除的胆囊（内见结石）胆囊结石慢性胆囊炎病因胆囊结石急性胆囊炎的后果临床表现腹痛胆囊“积水”壁增厚慢性胆囊炎诊断临床表现

B-US治疗非手术治疗手术治疗伴有胆囊结石或胆囊萎缩无功能者。慢性胆囊炎肝外胆管结石

急性胆管炎胆管结石分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT肝外胆管结石、急性胆管炎病理胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝外胆管结石、急性胆管炎临床表现Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。实验室检查：WBC升高，肝酶升高影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。肝外胆管结石、急性胆管炎

Charcot三联征

腹膜炎、胆囊肿大

血象变化

B-US、ERCP、PTC诊断肝外胆管结石、急性胆管炎诊断

有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。肝外胆管结石、急性胆管炎治疗肝外胆管结石主要治疗方法为手术治疗。1、急性胆管炎的治疗（1）一般治疗（2）胆管引流1）非手术引流2）手术引流：胆总管探查、取石、T管引流术肝外胆管结石、急性胆管炎治疗2、胆管结石的手术方法和治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。肝外胆管结石、急性胆管炎手术方式胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合肝外胆管结石、急性胆管炎治疗胆总管探查指征：1.胆总管增粗；2.有黄疸病史3.有典型胆绞痛、合并胆管炎或胰腺炎病史；4.手术时发现胆总管病变，如胆总管内扪及结石，或胆汁为脓性等。

肝外胆管结石、急性胆管炎急性化脓性

梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)：是急性胆管炎发展至完全性梗阻并化脓性细菌感染，是急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎

原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。急性化脓性梗阻性胆管炎临床表现Charcoat征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L急性化脓性梗阻性胆管炎治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）急性化脓性梗阻性胆管炎

致病菌胆道内压>1.96kPa胆血反流

>2.45kPa血培养阳性率增高临床表现

Charcot征+休克+精神症状

腹膜炎征

代谢性酸中毒、PaO2低急性化脓性梗阻性胆管炎非手术－术前准备胆总管探查、T管引流胆总管探查的适应证对症治疗AOSC紧急手术，胆道减压并引流PTCD、ENBD急性化脓性梗阻性胆管炎胆管结石的治疗胆管和胆囊穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿炎性狭窄胆管结石的后果肝内胆管结石病因病因不明可能原因：寄生虫、先天性异常、解剖变异部位左外叶81.0%右肝4.5%肝内胆管结石临床表现可无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP肝内胆管结石治疗急性期抗菌利胆对症治疗：补液、解痉手术引流肝内胆管结石T管造影PTC造影肝内胆管结石治疗择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）肝内胆管结石手术方法：

肝切除术、胆管切开、内引流术后续治疗：

溶石、取石、排石、中医中药肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石胆道蛔虫特点

症状严重、体征轻微合并胆管炎--体征严重

ERCP、PTC、B-US、GI均有可能诊断胆管蛔虫解痉利胆驱虫抗感染ERCP（钳虫）手术治疗胆管蛔虫治疗胆道肿瘤胆囊息肉又称“胆囊隆起性病变”，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。胆囊息肉B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉胆囊息肉手术治疗指征：直径>1cm、基底宽年龄>50岁单发逐渐增大合并胆囊结石有症状胆囊息肉胆囊腺瘤癌变率1.5%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。胆囊腺瘤病因结石（70%）息肉慢性炎症表现上腹肿物腹痛消瘦恶病质胆囊癌胆囊癌病因：和胆囊结石有关。病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴结转移和肝脏侵犯常见胆囊癌临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血胆囊癌B-USCT胆囊癌Nevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌层Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移胆囊癌治疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除

Ⅲ期：标准根治切除Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取根治切除胆囊癌治疗姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻胆囊癌总5年生存率约5%~12%中山大学一附院3年生存率为8.7%

根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106）预后胆囊癌部位肝外胆道上、中、下各1/3病因胆结石硬化性胆管炎先天性肝内胆管囊性扩张症放射性元素（钍）胆管癌上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％胆管癌肝门部胆管癌及其分型胆管癌转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门