2023年临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试历年高频考点参考题库附专家答案

2023年临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试历年高频考点参考题库专家答案（图片大小可自由调整）第1卷一.综合考核题库(共90题)1.时间顺序2.股静脉、股动脉穿刺术3.下列不属于腰椎穿刺术禁忌证的是A、有明显颅内高压征象、脑疝或疑有脑疝者B、穿刺局部感染或脊柱严重病变者C、蛛网膜下隙出血D、颅后窝占位性病变4.主诉5.出现批量伤员、人手缺乏时，对昏迷而有呼吸者，可采用A、托颌牵舌法B、稳定侧卧位法C、头后仰D、击背法6.叩诊检查心脏相对浊音界。7.叩诊8.视诊9.脊柱及四肢10.现病史11.肱三头肌反射12.其他值得注意的问题13.下列不属于心包腔穿刺术常用穿刺途径的是A、经左锁骨中线第5肋间穿刺B、经胸骨左旁第5肋间穿刺C、经由心尖搏动处穿刺D、经剑突下穿刺14.下列中毒须慎用吸氧治疗的是A、安定中毒B、百草枯中毒C、有机磷农药中毒D、白果中毒15.麦氏点压痛、反跳痛16.穿脱手术衣17.移动性浊音18.腹壁反射19.下列关于止血的阐述，正确的是A、前臂和小腿可用止血带B、上臂止血带缚在中下1／3处C、扎止血带时间越短越好，一般不超过2hD、加压充气止血带止血法适用于四肢大血管出血20.肝硬化患者一次放液通常不超过A、3000mlB、2000mlC、1000mlD、4000ml21.承认经验不足22.清创缝合术23.颈前、颈后、锁骨上、滑车上淋巴结检查24.伤口换药术25.肝-颈静脉反流26.问诊的对象27.颈部血管28.克匿格征29.听诊受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。30.气管切开术31.问诊32.肝触诊(双手触诊法)33.心界叩诊34.腹部35.鼻36.肽二头肌反射37.脑脊液压力正常为A、40～50滴／分B、30～40滴／分C、50～60滴／分D、20～30滴／分38.洗胃术的禁忌证有A、严重心肺疾病B、食管或贲门梗阻、狭窄C、服用强酸或强碱等腐蚀性物质D、胃穿孔患者E、胃底食管静脉曲张39.语颇检查(后胸部)40.心脏5个瓣膜区的听诊41.腹膜腔穿刺术42.家族史43.既往史44.肺部叩诊(后胸部)45.髌阵孪46.中心静脉置管适应证有A、休克，包括失血性、感染性休克B、心功能不全或心衰的危重患者C、手术中需要进行控制性降压的患者D、长时间不能进食，需深静脉营养的患者E、需长期输液，外周浅表静脉条件不好者47.胸部体表划线48.颈部外形49.液波震颤50.重复提问51.腰椎穿刺术52.避免暗示性套问53.耳前、耳后、颌下、颏下淋巴结检查54.脓肿切开引流术55.问诊进度56.双气囊三腔管压迫术57.锁骨下静脉穿刺术58.小结和记录59.电除颤60.肝、肋脊角叩击痛61.战地救护五大技术62.简易呼吸器的使用63.动脉穿刺、插管及注射术64.奥本海姆征65.气管位置66.肝脏穿刺术的常用部位是A、右侧锁骨中线第8、9肋间B、右侧腋后线第8、9肋间C、右侧腋中线第8、9肋间D、右侧腋前线第8、9肋间67.皮肤68.穿脱隔离衣69.气管内插管的适应证有A、严重呼吸衰竭B、心跳呼吸骤停C、呼吸肌麻痹D、不能自主清除上呼吸道分泌物E、存在有上呼吸道损伤、狭窄70.骨髓穿刺术的适应证有A、感染性疾病B、血友病患者C、遗传代谢性疾病D、骨质疏松患者E、血液系统疾病71.血管检查72.霍夫曼征73.后胸部的骨骼标志74.问诊的职业态度及行为75.下列关于三腔双囊管的阐述，错误的为A、胃气囊内注入空气100～200mlB、每8～12小时放松食管气囊一次C、食管气囊内注入空气100～150mlD、气囊压迫一般总时间3～5天76.脾触诊(平卧位)77.气胸抽气第二次及以后每次抽气不应超过A、700mlB、800mlC、1000mlD、600ml78.季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛检查79.肋脊点、肋腰点压痛检查80.下列关于无菌操作的阐述，错误的为A、手术室每周应彻底大扫除1次B、每台参观手术人员的数目不宜超过2人C、手术中如手套破损或接触到有菌的地方时，应另换无菌手套D、锐利器械、内镜和腹腔镜等适于热力灭菌81.拉赛格征(Lasegue征)82.颈部83.浅表淋巴结84.下列关于拆线的阐述，错误的为A、减张缝线12～14天拆线B、头面颈部5～6天拆线C、躯干部10天左右拆线D、四肢及关节周围8～10天拆线85.戴无菌手套86.通常检查87.骨髓穿刺术88.系统回顾89.引证核实90.触诊第1卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……“这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。2.正确答案:(一)股静脉穿刺术1．适应证周围静脉穿刺困难，但须采血标本；急救时静脉内注药或快速输液、输血；经股静脉插管做下腔静脉造影检查或监测中心静脉压等。2．禁忌证出血倾向，下肢有静脉血栓。3．用品治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、10ml无菌干燥注射器及7～8号针头、各种试管、输血或输液用物等。4．方法(1)携用物至病人床旁，向病人做好解释以取得合作。病人仰卧，将穿刺侧大腿放平外旋、外展与身体长轴呈45°，小腿屈曲与大腿呈90°，穿刺侧臀下垫一小枕或小沙袋。(2)术者位于穿刺侧。常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指，以左示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显处并予固定局部皮肤。(3)右手持注射器，值针头和皮肤呈直角或30°～45°，在腹股沟韧带下2～3cm、股动脉内侧0．5cm处刺入。在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度，继续探试。如抽得静脉血，表示进入股静脉，再进针0．5cm，即用左手固定针头的深度，进行采血或插管。(4)采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。(5)术后重新消毒皮肤，以无菌棉球压穿刺处，嘱病人大腿屈曲继续压迫或盖以无菌纱布，手指压迫3～5min，观察局部无出血为止。(二)股动脉穿刺术1．适应证抢救病人时经股动脉输血、血浆、高渗糖；经股动脉插管用药施行一些疾病的诊断或介入治疗等。2．方法(1)病人仰卧，将穿刺侧下肢放平稍外旋、外展。(2)术者带无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股沟韧带内、中1／3交界下方2～3cm处，即股动脉搏动最明显处作为穿刺点。皮肤消毒，局部浸润麻醉。(4)术者位于病人一侧，以示指或中指扪清股动脉搏动。另一手持连接针头的注射器或穿刺针与皮肤呈30°～40°逆血流方向刺入至股动脉，有鲜血回流时，再缓慢进针0．3～0．5cm，即可进行采血、注药或插管。(5)术后以无菌棉球压迫穿刺点处5～10min，或加压包扎压迫局部，以防止血肿形成。(三)注意事项1．局部必须严格消毒，不要选择有感染或损伤的部位做穿刺。2．避免反复多次穿刺，以免形成血肿。3．若须向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°～45°斜刺，不可垂直刺针，以免穿破血管；刺入静脉后应将针头固定好。4．股静脉穿刺时，如抽出鲜红色血液，即表示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，直至无出血为止。5．如为婴幼儿患者，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。(四)质量要求1．患者体位正确。2．消毒、无菌操作正确规范。3．穿刺的部位、角度正确。4．术后处理正确。3.正确答案:C4.正确答案:是指病人本次就诊的主要痛苦(症状或体征)和持续时间。确切的主诉，一般可初步估计病人所患的是哪一系统的疾病及其缓急，从而为进一步的明确诊断指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就医的主要症状或体征，而不是辅助检查结果或疾病诊断名称。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用以下方式记录主诉，例：“经检查白血病复发2周，要求入院化疗。“5.正确答案:B6.正确答案:(1)受检者取坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)。受检者取卧位时，检查者位于受检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。(2)用力均匀，采用轻叩法。(3)先叩左界。从心尖搏动最强点外2～3cm处开始(一般为左第5肋间锁骨中线外1～2cm)由外向内，叩至浊音时用笔做一标记，再叩上一肋间，直至第2肋间，均在清音变为浊音处做标记。(4)后叩右界。先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4肋间)由外向内叩出浊音界，再依次上移，叩至第2肋间为止。分别做标记。(5)用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。左心室增大，心浊音界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大，心浊音界向左右两侧扩大，向左增大较为显著。左心房与肺动脉扩大使心浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄。主动脉扩张、主动脉瘤及心包腔大量积液，心底部浊音界扩大，第1～2肋间隙浊音区增宽。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔积液，双侧心界扩大。大量胸腔积液、气胸时，心界在患侧叩不出，在健侧移向外侧；肺浸润和肺实变、肺部肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，因心浊音区与胸部病变的浊音区连在一起，则真正的心浊音区无法叩出。肺气肿时，可使心浊音区变小或叩不出。腹腔大量积液、巨大肿瘤等可使膈肌上升致使心脏呈横位，心脏的左、右界均扩大。7.正确答案:叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。(一)直接叩诊法用并拢的右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于面积较广病变的检查，如大量的胸腔积液或腹水等。(二)间接叩诊法1．左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。2．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。3．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。4．叩击动作要灵活、短促、富有弹性。5．叩击后右手中指应立即抬起。6．同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3次。7．叩击力量要均匀适中，使产生音响一致。8．叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围小，部位浅宜轻叩，如心界叩诊；部位深的病灶可重叩。8.正确答案:视诊是医生用视觉来观察病人全身或局部表现的检查方法，分为全貌视诊和局部视诊。1．全貌视诊观察全身情况，如发育、营养、意识、面容、体位、步态等。2．局部视诊观察局部皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸廓、心尖搏动、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节外形等。9.正确答案:(一)脊柱受检者取坐位或立位。1．脊柱弯曲度(1)检查者用右手示指与中指沿脊椎棘突，以适当的压力从上向下划压，划压后皮肤即出现一条红色充血线，以此观察脊柱有无侧弯。(2)从侧面观察受检者脊柱有无前凸、后凸。(3)正常人脊柱有4个生理性弯曲，呈“S“状弯曲，即颈椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。无过度前凸或后凸现象，也无侧弯。脊柱过度后弯称为脊柱后凸。多发生于胸段。小儿脊柱后凸多为佝偻病引起；儿童、青年多为胸椎椎体结核引起；成年人脊柱后凸，见于强直性脊柱炎；老年人为骨质退行性变。脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸。见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。脊柱离开后正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。姿势性侧凸见于儿童发育期坐、立位姿势不良、一侧下肢较短、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等。器质性侧凸，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等。2．颈椎活动度(1)嘱受检者低头，尽量使下颏接近胸骨。观察前屈程度。(2)嘱受检者头部尽量向后仰，观察后伸程度。(3)嘱受检者头部向一侧偏屈，即尽量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。观察侧弯程度。(4)嘱受检者水平方向，向左、向右转动头部，即使下颏分别尽量接近左、右肩部。观察旋转程度。3．腰椎活动度(1)嘱受检者主动弯腰，双手尽量触及足趾，观察屈腰程度。(2)主动伸腰，尽量后仰，观察后伸程度。(3)固定受检者髋部让其主动向左右双侧弯腰，观察其侧弯程度。(4)固定其髋部两侧，嘱受检者转向左、右两侧，观察其旋转程度。(5)受检者如不能主动完成以上动作，检查者可协助其进行被动运动以判断颈椎、腰椎活动度。(6)正常脊柱有一定的活动范围，颈椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右侧弯45°，旋转60°～80°；腰椎在臀部固定时，可前屈75°～90°，后伸30°，左右侧弯各20°～35°，旋转30°；胸椎活动度很小；骶椎几乎不活动。脊柱活动受限，见于软组织损伤，如颈肌肌纤维炎、颈肌韧带劳损、腰肌肌纤维炎或腰肌韧带劳损。骨质增生，如颈椎、腰椎的增生性关节炎。骨质破坏，如脊椎结核或肿瘤、脊椎骨折或脱位及椎间盘突出。4．脊柱压痛与叩击痛(1)压痛：检查者用右手拇指从枕骨粗隆自上而下逐个按压每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱无压痛。(2)叩击痛：①直接叩诊法。用叩诊锤或手指(右手中指)直接叩击各个脊椎棘突，多用于检查胸椎或腰椎。②间接叩击法。受检者取端正的坐位，检查者用左手掌面放在其头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手背，检查有无叩击痛。③正常人脊柱无叩击痛。脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘脱出时，可有压痛、叩击痛。(二)四肢受检者取坐位或仰卧位。充分暴露双上肢，从肩至指尖，暴露双下肢。1．形态(1)以视诊和触诊为主，两者互相配合。注意观察软组织的状态、关节有无变形，有无膝内、外翻及足内、外翻，有无肢端肥大、肌肉萎缩，下肢静脉曲张及水肿，有无杵状指(趾)、匙状指、骨折与关节脱位。(2)腕关节变形常见于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊肿、腱鞘脂肪纤维瘤等。指关节变形多见于类风湿关节炎，亦见于老年性骨关节炎，爪形手见于尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。膝关节变形多见于风湿性关节炎。膝内、外翻畸形见于佝偻病和大骨节病。足内、外翻畸形多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。肢端肥大见于肢端肥大症与巨人症。杵状指(趾)多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统疾病及营养障碍性疾病，如支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸；发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎；吸收不良综合征、肝硬化、溃疡性结肠炎等。匙状指多见于缺铁性贫血。肝掌，即手掌鱼际处深部毛细血管扩张所致的深红色红斑，可见于肝硬化、妊娠及风湿性心脏病等。雷诺(Raynaud)现象：手指每遇寒冷或因情绪激动就变为严重苍白，继而发绀后又转红，见于闭塞性脉管炎。2．浮髌试验若膝关节肿胀时应做此试验，以确定有无关节腔积液。嘱受检者取仰卧位，下肢伸直。(1)用左手拇指和其余四指分别固定于关节上方两侧，右手的拇指及其余四个手指分别固定于关节下方两侧。(2)然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌试验阳性，说明关节腔内有积液。(三)运动功能嘱受检者主动进行以下运动，如不能完成，则协助其进行被动运动。1．指关节运动嘱受检者伸开双手手指，弯曲近端和远端指间关节呈爪状，然后握拳。正常各指关节可以伸直，屈时可以紧握成拳。2．腕关节运动(1)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向手背部上翻做腕关节背伸运动。(2)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向下弯曲，做腕关节掌屈运动。正常腕关节伸30°～60°。屈50°～60°。3．肘关节运动嘱受检者尽量主动屈曲肘关节紧靠上臂做屈肘运动，嘱受检者尽量主动伸直双臂做伸肘运动。正常肘关节屈位，握拳屈腕拇指可以触及肩部，伸直为180°。4．肩关节运动嘱受检者肘关节贴在胸前，用手触摸对侧耳朵，说明肩内收正常；手能从颈后摸到对侧耳朵，表明肩关节前屈、外展、外旋活动正常；手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸功能正常。5．髋关节运动(1)嘱受检者主动屈膝，尽可能屈向胸部以检查髋关节的屈曲运动。(2)将受检者的膝、髋各屈大约90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝关节为中心，向外旋转其足，即表现为髋关节的内旋运动，向内旋转其足即．表现为髋关节的外旋运动。(3)正常髋关节屈曲时，股前部可以与腹壁相贴，外旋与内旋各为45°。6．膝关节运动仰卧位，双下肢伸直。检查者一手压住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法检查另一侧。嘱受检者屈膝屈髋，检查者一手固定其大腿下端；另一手推压小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部为止。以同法检查另一侧。正常膝关节伸位可达180°，屈时小腿后部可与股后部相贴。7．踝关节运动嘱受检者做主动的背曲和跖曲，做主动内翻(足底朝向人体中线运动)和外翻(足底离开人体中线的运动)运动。正常踝关节背屈约35°，跖曲约45°，内、外翻各约35°。当以上各关节不能达到各自的活动幅度时，为关节运动受限，见于相应部位的骨折、炎症、脱位、肌腱及软组织损伤。10.正确答案:是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面。1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。5．伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问。6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。11.正确答案:1．受检者肘部屈曲，前臂内旋，检查者以左手托扶受检者屈曲的肘部2．以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱3．同法检查另一侧12.正确答案:1．隐私对病人的“隐私“，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转。2．危重病人在做扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再做详细的询问病史及其他检查，以免延误治疗。3．其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要应当给予足够的重视。但只能作为参考材料，还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。4．问诊时间要掌握适当一般不超过40min。但除了危重病人外，亦不应过于简短，低于10min。5．结束语问诊结束后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。1.难2.易13.正确答案:A14.正确答案:B15.正确答案:1．受检者取仰卧位2．检查者以右手示指、中指指端放于麦氏点处(脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处)逐渐深压检查压痛3．手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起检查反跳痛4．询问有无疼痛或观察受检者有无痛苦表情16.正确答案:(一)准备工作1．操作者穿好手术室衣、裤、鞋，戴好手术帽、口罩。2．按手臂消毒法洗手。3．无菌手术包事先由巡回护士打开。(二)操作方法1．穿手术衣(1)双手持手术衣两肩部，抖开手术衣，然后稍抛起顺势将两手同时伸入袖筒内，分别先后穿入袖筒。(2)手向前伸，待巡回护士协助穿衣，在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。双手身前再交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带按要求打结。(3)穿好手术衣后，双手呈拱手状，双手活动范围只能在腰以上、双肩以下，双手不能抬举过肩。2．脱手术衣(1)由护士协助松解手术衣系带。(2)先脱下手套，然后脱去手术衣。(3)如术者须继续接台做手术时，则应先脱手术衣同手套一并脱出。(三)注意事项1．取拿手术衣后，应面对手术区，并与周围人员与物品保持一定距离，以免污染手术衣。2．手术衣污染应立即更换。(四)质量要求1．取手术衣方法正确。2．操作熟练、敏捷，穿衣无污染，无菌观念强。3．按要求打结。4．脱手术衣与脱手套顺序与方法正确。17.正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者位于其右侧2．自腹中部脐平面开始，沿脐平面向左侧叩诊直达左侧髂腰舰边缘3．扳指固定不动，嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处4．然后向右侧移动叩诊直达浊音区，叩诊扳指固定不动5．嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊听取音调之改变18.正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢稍屈曲，检查者用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤2．上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划3．中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划4．下腹壁反射t沿腹股沟方向从外向内划5．划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右19.正确答案:D20.正确答案:A21.正确答案:询问者应明白自己的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当医嘱时，应承认自己经验不足，一旦病人问及自己不懂的问题时，应承认并立即设法为病人寻找答案。22.正确答案:(一)适应证1．开放性伤口，伤后6～8h者；伤口污染较轻，不超过伤后12h者；头面部伤口，一般在伤后24～48h，争取清创后一期缝合。2．头、面和手部的火器伤，经清创后应进行缝合。其他部位的火器伤一般不做一期缝合。(二)术前准备1．了解病情并签好相关知情同意书。2．器械准备：无菌清创包、肥皂水、生理盐水、3％过氧化氢溶液、碘伏及苯扎溴铵溶液、无菌注射器、2%利多可因、绷带、宽胶布、止血带等。(三)手术步骤1．清洗去污(1)清洗皮肤：首先选择方便的操作体位，用无菌纱布覆盖伤口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干净伤口周围正常皮肤，剪去毛发。除去污垢油腻。(2)清洗伤口：用无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物，用碘酒、乙醇消毒皮肤。用无菌生理盐水冲洗伤口，伤口污染较重时，也可用3％过氧化氢溶液洗伤口，活动性出血用纱布或止血钳止血。为处理伤口深处。可适当的扩大伤口和切开筋膜。擦干创口及周围皮肤，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴铵消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾准备手术。2．清理伤口按常规洗手、穿手术衣、戴无菌手套。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织，取出异物。血管损伤时，找到溢血端结扎。较大动脉血管损伤应做血管吻合，肌腱、神经损伤时可予以缝接。一时无法修复时可用丝线断端固定于周围软组织。以免收缩，方便以后修复时寻找。3．缝合伤口更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。肢体深筋膜可以不缝合，达到减压目的。明显污染创口可部分缝合，并在伤口内放橡皮管等引流；污染较严重者，清创后填塞无菌敷料，不缝合，3～5d如无感染再做延期缝合。缝合完毕。敷料包扎。(四)术后处理1．酌情应用抗生素。2．关节处术后固定于功能位或其他适当位置，抬高患肢。3．术后3d换药，如有明显感染征象，部分拆线。4．注射破伤风毒素1500U。(五)注意事项1．认真进行清洗和消毒。2．除了尽量清除血凝块和异物，还要清除失活的组织。但在切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。3．伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。4．缝合时应注意组织层的对合，勿残留死腔。5．伤口内是否应用抗生素，应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。(六)质量要求1．熟悉适应证。2．术前正确准备所需物品及正确选择是否进行局部麻醉。3．对不同的伤口能正确地清洗。4．清理、缝合伤口正确。5．熟悉掌握术后处理。6．熟悉注意事项。23.正确答案:1．颈前淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者一手置于胸锁乳突肌表面及下颌角处触诊，同法检查另一侧2．颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者以一手置于斜方肌前缘触诊，同法检查另一侧3．锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以一手置于其锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处触诊，同法检查另一侧4．滑车上淋巴结：检查者左手托扶受检者左前臂使肘关节屈曲，以右手示、中及环指从上臂后方伸至内侧，在内上髁上方3～4cm处，肱二、三头肌之间的肌沟内自上而下触诊，同法检查另一侧5．检查者以示、中及环指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并做柔和、缓慢的滑动(指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动)及旋转动作24.正确答案:(一)准备工作1．换药前半小时内不可铺床、打扫，保持空气清洁。2．向病人解释，疼痛严重者应给予止痛药，安放合适体位。3．换药者应按无菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4．安排换药次序：先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口；传染性伤口应由专人换药。5．根据伤口需要准备无菌敷料和器械。(二)操作方法1．揭去伤口污染敷料用手揭去外层敷料，再用镊子轻轻揭去内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应用盐水浸湿后再揭去，避免损伤肉芽组织或引起创面出血。2．清理伤口应采用双手执镊操作法，右手镊子接触伤口，左手镊子用以夹取无菌物品。根据伤口情况清洗伤口，敷以药物，放置引流。3．包扎伤口加盖敷料后用胶布或绷带固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。(三)注意事项1．严格遵守无菌操作原则。如手已接触感染伤口的物品，不应再接触清洁物品，需要时由护士供给或洗手后再取。污染的敷料须立即放在弯盘内，不得随意乱丢。2．换药时应认真、仔细，注意清除伤口内的异物、死骨、坏死组织等，并核对引流物的数目是否正确。注意保护健康的肉芽组织和上皮。3．换药后应认真洗手，防止交叉感染。(四)质量要求1．打开换药包，取拿各种无菌物品和液体方法正确。2．严格执行双手执镊操作法。3．伤口处理正确。4．覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。5．换药操作过程正确、流畅。25.正确答案:1．受检者取高枕半卧位2．检查者右手掌紧贴肝区3．按压持续10s4．同时观察颈静脉26.正确答案:问诊的方法及技巧与获得信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果。尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询问其父母。27.正确答案:1．颈静脉充盈情况观察受检者颈静脉有无怒张。正常人平卧位去枕时颈静脉稍见充盈，但在坐位或半坐位(45°)时，颈静脉是塌陷的。如在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常现象。颈静脉怒张见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。2．颈动脉搏动观察受检者在安静状态下，有无颈动脉的明显搏动。正常人在安静状态下，颈动脉搏动一般不易看到，剧烈活动后，心搏出量增加时可见颈动脉有微弱搏动，如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血。颈动脉搏动触诊：检查者以右手拇指置甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧，颈动脉搏动处，触诊并比较两侧颈动脉搏动。注意不可两侧同时触诊。3．颈静脉搏动观察受检者有无颈静脉搏动。正常人不出现颈静脉搏动。因动脉和静脉都会发生搏动，而且部位相近，故应鉴别。颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全。28.正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位2．将一侧髋和膝关节各屈曲成直角3．再用右手抬高小腿4．同法检查另一侧29.正确答案:(1)听诊部位：①二尖瓣区。正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第5肋间处。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。②主动脉瓣区。有2个听诊区，即胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3、4肋间，后者通常称为主动脉瓣第2听诊区。③肺动脉瓣区。：位于胸骨左缘第2肋间。④三尖瓣区。在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。(2)听诊顺序：从二尖瓣区开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。各瓣膜听诊区听15s至1min，先用膜形体件，再用钟形体件听诊。(3)心率：一般听数1min内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数2～3min的心跳次数。正常成人心率为60～100／min。(4)心律：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。(5)心音：正常心音有4个，按其出现的先后顺序称为第1、第2、第3和第4心音。通常听到的是第1和第2心音；第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到；第4心音一般听不到。注意有无心音强度及性质改变、心音分裂、额外心音等。心音强度改变：两个心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左大量胸腔积液、肺气肿、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包积液及休克等。第1心音增强见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞。第1心音减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣区第2心音增强，见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉瓣区第2心音增强，见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病。主动脉瓣区第2心音减弱，见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第2心音减弱，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心音性质改变：钟摆律、胎心律可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情况下，偶见于儿童与青年。在病理情况下，常见于右束支传导阻滞。第2心音分裂可见于健康的儿童和青少年。在病理情况下，常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。(6)额外心音：肺动脉收缩早期喷射音，见于房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。主动脉收缩早期喷射音，见于主动脉扩张、高血压、主动脉缩窄等。收缩中、晚期喀喇音，见于特发性二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、房间隔缺损等。左心室舒张期奔马律，常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣关闭不全、大量左向右分流的先天性心脏病及心功能不全等。右心室奔马律较少见，常见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄或肺源性心脏病。收缩期前奔马律，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等。重叠型奔马律，见于左或右心功能不全伴有心动过速时，亦可见于风湿热伴有PR间期延长与心动过速的病人。在二尖瓣狭窄时，如听到二尖瓣开放拍击音，表示瓣膜尚有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一，当瓣膜有严重的钙化或纤维化以及合并有二尖瓣关闭不全时则该音消失。心包叩击音见于缩窄性心包炎。(7)杂音：心脏杂音是心音以外持续时间较长的夹杂声音，它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到1／6～2／6级柔和的吹风样收缩期杂音。二尖瓣区收缩期杂音可因器质性或相对性二尖瓣关闭不全所引起，亦可能是功能性的。主动脉瓣区收缩期杂音多为器质性，如主动脉瓣狭窄，亦可由于相对性主动脉瓣狭窄引起，如主动脉粥状硬化、高血压性心脏病。肺动脉瓣区收缩期杂音多为功能性的，亦可见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动脉口相对狭窄以及先天性肺动脉瓣狭窄。三尖瓣区收缩期杂音大多数是由右心室扩大所引起的相对性三尖瓣关闭不全，仅极少数为器质性。胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音见于室间隔缺损。二尖瓣区舒张期杂音，见于风湿性二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。主动脉瓣区舒张期杂音，主要由器质性主动脉瓣关闭不全所致。肺动脉瓣区舒张期杂音，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起。胸骨左缘第2肋间及其附近的连续性杂音，见于动脉导管未闭。(8)心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。结核性、风湿性及化脓性心包炎、心肌梗死、重症尿毒症等可出现心包摩擦音。30.正确答案:(一)适应证1．咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。2．下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。3．下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后因喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。(二)术前准备1．了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。2．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。3．手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。(三)操作步骤1．体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部浸润麻醉。窒息的病人可以不经麻醉直接进行手术。3．切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做4～5cm切口。4．分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。6．切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入，回抽为气体时注入数滴1％丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开2～4气管环。7．插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。8．创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端1～2针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置1～2个手指为宜。(四)注意事项1．对于非急危病人，应摆好合适的体位，便于术中操作。2．对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。3．分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。4．在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。(五)质量要求1．熟悉适应证。2．患者体位正确。3．消毒、局部麻醉操作正确、规范。4．切开操作方法正确。5．术后处理正确。6．熟悉注意事项。31.正确答案:问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。此外，问诊还是医患沟通的最重要时机。32.正确答案:1．受检者取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者位于其右饲2．先教会受检者做较深的腹式呼吸2～3次3．检查者左手托住受检者右腰部，拇指张开置于肋部4．在右锁骨中线上，右手掌与肋缘大致平行平放于受检者右侧腹壁上5．自髂前上棘连线水平右腹直肌外缘稍外处，自下而上逐渐向右季肋缘移动6．嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作7．吸气时触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁8。呼气时触诊的手在腹壁下陷前提前下压9．每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm10．在前正中线上，以上述方法从脐平面开始；自下而上向剑突下触诊33.正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者位于其右侧，左手叩诊扳指与肋阎平行2．先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，自下而上，叩至第2肋间、3，后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋间(一般为第4肋间)，由外向内，依次上移，叩至第2肋间4．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与体表接触5．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨前前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直6．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动7．叩击动作要灵活、短促、富有弹性8．叩击后右手中指应立即抬起9．同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～8次10．叩击力量均匀11．准确性34.正确答案:(一)腹部体表标志及分区1．体表标志前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有肋脊角等。2．腹部分区腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上面的水平线为两侧第10肋骨下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。九个区为右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右侧腹(右腰部)、中腹部(脐部)、左侧腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(耻骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)视诊1．腹部外形观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人平卧时腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。2．呼吸运动观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大量腹腔积液或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。3．腹壁皮肤观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。充血性或出血性皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性坏死性胰腺炎。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。4．腹壁静脉观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉梗阻时，脐以上亦是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。5．蠕动波观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠型。6．上腹部搏动观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤病人。(三)听诊1．肠鸣音听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min为止。正常人肠鸣音每分钟4～5次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续3～5min才听到一次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。(1)肠鸣音亢进：见子急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续存在，则肠鸣音减弱。(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。2．血管杂音将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意左右上腹部、中腹部脐周围及其左右上方、下腹部，听诊有无血管杂音。正常人腹部无血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。病理性血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。静脉性杂音为连续的“嗡鸣“声，无收缩期与舒张期性质，常出现在脐周或上腹部。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣“声，压迫脾时，此音加强。3．搔弹音在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹腔积液。(1)肝下缘的测定：检查者将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在的腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中线，由下向上轻轻搔划腹壁，当搔至某一点时，听诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。(2)微量腹腔积液的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹腔积液积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹腔积液边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹腔积液。(四)叩诊1．腹部叩诊从左下腹开始，逆时钟方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹(4个象限)。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。2．肝脏及胆囊叩诊(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部清音区(一般为第2、3肋间)开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为9～11cm。(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区，胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。(4)肝浊音区范围异常：肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等，肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。(5)叩击痛临床意义：肝脏叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。3．胃泡鼓音区(Traube鼓音区)在左前胸下部肋缘以上，叩诊呈鼓音(一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线)，呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第9～11肋骨；下界为左季肋缘。正常人胃泡鼓音区应该存在(饱餐后缩小或消失)，其大小因胃内含气量的多少而异。此区明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶大、中重度脾大等。4．脾叩诊脾叩诊常用以发现未突出于季肋缘下的脾大，或进一步核实脾触诊结果；也用于当受检者不能满意地配合触诊时。(1)由左侧腋中线第8肋间开始向下叩，由清音转为浊音时，即为脾上界，由浊音转为鼓音时，为脾下界。(2)再由上下界间的浊音区沿肋间向前和向后叩，向前出现鼓音时，即为胃泡鼓音区毗邻的脾前缘；向后出现清音时，即为脾后缘。(3)正常脾浊音区的前界为左腋中线(或稍前，但不超过腋前线)，后界为腋后线，上界为第9肋骨，下界为第11肋骨，横宽4～7cm。脾浊音区扩大见于脾大，脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。5．肾叩诊受检者取坐位或侧卧位。检查者左手掌平放于受检者的肾区(即肋脊点)，右手握拳，用轻到中度强度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛。以同样方法检查另一侧。正常人肾区无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。6．膀胱叩诊一般从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转为浊音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。7．腹腔积液的叩诊(1)移动性浊音的叩诊：①先从脐部开始，沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指固定(不离开皮肤)，嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。②然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。(2)如果腹腔积液量少，用以上检查方法不能查出时，可让受检者取肘膝位，使脐部处于最低位，叩诊脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹腔积液的可能；也可嘱受检者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩之则呈鼓音。(五)触诊受检者取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张。检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝、脾时还可取左或右侧卧位；检查肾时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：①先浅后深，即先进行浅部触诊(右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度)，检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、增大的脏器等，后进行深部触诊(右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至少2cm深度，同时前后滑动)了解深部病变，如包块等及脏器情况；②先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病痛部位；③如无明确病痛部位时，一般先从左下腹开始逆时针方向，由下而上、先左后右进行浅部触诊全腹(4个象限)，然后以同样顺序深部触诊全腹(4个象限)。1．腹壁紧张度用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张，正常人腹壁柔软。弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹腔积液等，腹壁的紧张度亦有所增高。2．压痛及反跳痛①压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。②反跳痛：出现压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时注意询问或观察受检者表情。正常人腹部无压痛、反跳痛。出现压痛的部位，常即为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。3．腹部包块多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。4．液波震颤(1)检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁。(2)另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。(3)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己(或另一人)将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波震颤。正常人无液波震颤。腹腔内有大量腹腔积液(3000～4000ml)时，可有液波震颤。5．振水音(1)检查者将听诊器体件放于受检者上腹部或将耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指在受检者上腹部做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。(2)也可用两手左右摇晃受检者上腹部，将耳凑近听取。(3)正常人若进食较多的液体后可出现振水音。但如在空腹或饭后6～8h仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。6．肝触诊(1)先教会受检者腹式呼吸2～3次。(2)左手掌自受检者右腰部的后方(相当于第11、12肋骨与其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋缘。(3)在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁，此时随着吸气下移的肝下缘就可碰到右手手指。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。(4)在前正中线上，以上述方法从脐平面开始，自下而上向剑突下触诊肝左叶。(5)触及肝时应注意其大小、质地(质软、质韧和质硬)、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝一般触不到，少数正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。肝下缘的记录方法：在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下(腹上角顶端为起点)的距离，常以厘米表示。(6)急性肝炎时，肝可轻度增大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有充实感及压痛。慢性肝炎时，肝大较急性肝炎明显，质较韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，但肝颈静脉回流征阳性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝明显增大，质硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。7．肝颈静脉回流征受检者取半卧位(头垫一枕；如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°～45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部)。(1)用右手掌按压受检者右上腹约10s。(2)观察受检者颈静脉怒张程度。如有颈静脉明显扩张或颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性，见于右心功能不全或渗出性及缩窄性心包炎病人。正常人颈静脉不扩张，或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平。8．胆囊触诊(1)胆囊触诊手法与肝相同，置右手在受检者右锁骨中线上(大约相当于腹直肌外缘)肋缘下或肝下界之下，触诊胆囊。正常人胆囊不能触及。胆囊增大的常见原因为总胆管阻塞，如炎症、结石或胰头癌等所致。(2)胆囊触痛检查法(Murphy征)：①检查者以左手掌平放于受检者的右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，左手其余四指与肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按压腹壁，然后瞩受检者做深吸气。③观察受检者有无因痛而突然屏气或痛苦表情。在吸气过程中因胆囊碰及按压的左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为Mur-phy征阳性。又称为胆囊触痛征阳性，见于急性胆囊炎。只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，只能称胆囊压痛。正常人。Murphy征阴性。9．脾触诊(1)检查者左手自受检者前方绕过，手掌置于受检者左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，与左侧肋弓垂直，自脐平面向上逐渐移向肋弓。(3)右手手指末端稍微弯曲轻轻压向腹部深处，并随受检者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏地进行触诊。右手被动抬起，但不离开腹壁。(4)每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。(5)轻度脾大而仰卧位不易触及时，可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行触诊，方法同上。(6)触及脾时须注意大小、形态、质地、表面情况、有无压痛等。正常人肋下不能触及脾。脾大分为轻度、中度、高度，深吸气时脾在左锁骨中线，肋下不超过2cm者为轻度大；自2cm至脐水平线为中度大；超过脐水平线以下则为高度大。(7)脾大的测量法：中度以上的脾大一般需测量3条线，以厘米表示其大小。①“1“线又称甲乙线，测量左锁、骨中线与左肋弓交叉点至脾脏下缘间的距离；②“2“线又名甲丙线，测量左锁骨中线与左肋弓交炙点到最远脾尖之间的距离；③“3“线又名丁戊线，表示脾右缘到前正中线间的距离。若脾向右大，超灶前正中线，测量脾右缘到前正中线间的最大距离，以“+“表示；若肿大未超过前正中线，则测量脾右缘至前正中线间最短距离，用“一“表示。轻度脾大仅测量“1“线。(8)脾轻度大见于早期肝硬化、伤寒、斑疹伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症等，一般质地柔软；中度大见于晚期肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、系统性红斑狼疮和恶性淋巴瘤等，质地一般较硬；高度大，脾表面平滑者，见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，脾表面不平滑，有结节者常见于淋巴肉瘤。表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死。10．肾触诊(1)触诊左肾时，检查者左手自受检者前方绕过，托住其左侧后腰部，右手在左锁骨中线上脐水平开始，逐渐向上移动进行触诊。随受检者的腹式呼吸运动将微弯的右手指末端逐渐压向腹腔深部，直抵后腹壁，同时左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊即可触及肾。(2)触诊右肾时，左手掌托住受检者右侧后腰部，右手以上述方法进行触诊。(3)若卧位未触到肾可立位(倚床而立)或坐位检查，手法与卧位触诊相同。(4)正常人一般不能触及肾，但体瘦者有时可触及右肾下极。触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、移动度等。肾大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。(5)泌尿系统疾病压痛点检查：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。检查者可采用深压触诊法，分别进行检查①季肋点(左、右)在第10肋前端。检查者将右手示指、中指指端置于左季肋点逐渐深压以检查有无压痛，然后以同样方法检查右侧季肋点。②上输尿管点(左、右)在脐水平线腹直肌外缘。检查方法同上。③中输尿管点(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外缘相当于输尿管第二狭窄处。检查方法同上。④肋脊点(左、右)在第12肋骨与脊柱的夹角顶点。受检者取坐位，检查者以双手拇指分别置于左、右肋脊点用力按压检查有无压痛。⑤肋腰点(左、右)在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。检查方法同④。(6)正常时上述部位无压痛。肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等，在肋脊点和肋腰点常有压痛。输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上输尿管点或中输尿管点出现压痛。35.正确答案:(1)鼻外形：观察受检者鼻部皮肤颜色和外形，有无斑点或斑块，鼻外形有无鞍鼻或蛙状鼻、酒渣鼻等。(2)鼻翼扇动：观察受检者有无吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于高度呼吸困难的病人。(3)鼻通气状态：①以右手拇指压闭受检者右侧鼻翼嘱其吸气。检查左侧鼻道通气状态。正常通气良好。②然后用右手示指压闭受检者左侧鼻翼嘱其吸气，检查右侧鼻通气状态。(4)鼻前庭：①嘱受检者头稍向后仰，检查者将左手拇指置于受检者鼻尖，其他手指置于额部，用拇指上推鼻尖。②右手持手电筒照射鼻前庭，观察鼻中隔是否居中，有无穿孔；鼻黏膜有无充血、分泌物；有无疖子、毛囊炎等。(5)鼻窦：①上颌窦检查。双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别于左右颧部向后按压。检查有无压痛。②额窦。双手置于受检者头部，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内侧，用力向后向上按压，检查有无压痛。③筛窦。双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内眦之间向内后方按压，检查有无压痛。鼻窦炎时可表现头痛、鼻塞、流脓涕和鼻窦压痛。36.正确答案:1．受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋2．检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。3．然后以叩诊锤叩击该拇指4．同法检查另一侧37.正确答案:A38.正确答案:A,B,C,D,E39.正确答案:1．受检者取坐位，检查者位于其背后2．检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧对称部位3．嘱受检者用同样的强度重复发长音“衣“4．由上到下，至少检查4个部位(即肩胛上区、肩胛间区×2、肩胛下区)5．每个部位注意双手交叉一次，左右对比40.正确答案:听诊部位的准确性1．二尖瓣区听诊心率时注意看表2．肺动脉瓣区3．主动脉瓣区4．主动脉第2听诊区5．三尖瓣区听诊顺序：二尖瓣区一肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉第2听诊区→三尖瓣区41.正确答案:(一)准备工作1．用物准备治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝药)，如须腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。2．患者准备嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹腔积液量少者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)脐与髂前上棘连线中、外1／3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。(2)脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处(避开腹自线)，此处无重要器官且易愈合。(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。2．常规消毒皮肤。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3．用局麻药由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4．穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹腔积液于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹腔积液于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。5．术后处理：拔出穿刺针。用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹腔积液外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后须加用腹带。如针孔有腹腔积液渗出，可涂以火棉胶封闭。(三)注意事项1．过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。2．若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。3．放腹腔积液时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。5．放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。(四)质量要求1．术前嘱患者排尿，患者体位正确。2．消毒、无菌操作正确、规范。3．穿刺部位选择正确。4．局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。5．熟悉放腹腔积液注意事项。42.正确答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。附：问诊的评分标准43.正确答案:1．过去健康状况及患过的疾病。2．传染病史及传染病接触史。3．外伤及手术史。4．预防接种史。5．过敏史。44.正确答案:1．受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘，检查者位于其背后2．叩肩胛上区及肩胛下区时叩诊扳指与肋间平行3．叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行4．由上而下，从外向内，从左到右，按对称部位进行双侧对比叩诊5．自肩胛间区上部开始，左右两侧叩诊至少6个部位(即肩胛上区2个点，左右各1，肩胛间区4个点，左表各2个)6．肩胛下区叩诊3个肋间，每个肋间至少应叩诊1个部位7．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与体表接触8．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直9．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动10．叩击动作要灵活、短促、富有弹性11．叩击后右手中指应立即抬起12．叩击力量均匀45.正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直2．检查者以拇指及宗指捏住髌骨上缘3．用力向远端方向推动数次，然后保持一定推力4．同法检查另一侧46.正确答案:A,B,C,D,E47.正确答案:(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。(2)锁骨中线(左、右)：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。(3)腋前线(左、右)：通过腋窝前皱襞的垂直线。(4)腋后线(左、右)：通过腋窝后皱襞的垂直线。(5)腋中线(左、右)：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。(6)肩胛线(左、右)：通过肩胛下角所做的垂直线。(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。48.正确答案:观察受检者颈部外形，两侧是否对称，有无包块。正常颈部直立两侧对称。49.正确答案:1．受检者取仰卧位2．检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁3．另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部4．为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己或另一人将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部50.正确答案:有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点。但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。结合其他问诊的技能，如：归纳总结，将有助于减少重复提问。51.正确答案:(一)准备工作1．用物准备清洁盘、腰椎穿刺包、无菌试管若干、乙醇灯、火柴，注射用药(按需准备)。2．患者准备嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处(相当于第3～4腰椎棘突间隙)作为穿刺点，也可在上一或下一个腰椎棘突间隙进行。2．常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向摧进。穿过黄韧带及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。4．立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或40～50滴／min。若做Queckenstedt试验，了解蛛网膜下隙有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下隙通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下隙完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。5．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。6．收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。7．术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。(三)注意事项1．疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。2．患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。3．穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。4．无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。5．腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。6．椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。(四)质量要求1．患者体位正确。2．穿刺部位选择正确。3．消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。4．穿刺操作正确、规范。5．术毕处理及指导患者术后体位正确。6．熟悉腰椎