鼻及颅面骨外伤诊疗规范

鼻及颅面骨外伤诊疗规范在头颈部外伤中，以鼻和颅面外伤居多。轻者以鼻骨骨折为常见，但较严重外伤，常累及软组织和发生多处颅面骨骨折。颅底骨折常累及筛窦、蝶窦，有发生失明和严重出血的可能；颅面骨骨折系指累及颅底的颌面骨骨折。颌面骨骨折可有单发的颧骨骨折，也有同时伤及眼眶、鼻腔、鼻窦，引起鼻额筛眶复合体骨折，并有面部和口腔的软组织损伤，造成开放性骨折。当发生这种颅面复合外伤时，病情复杂，须仔细检查，应首先注意病人的一般状态和生命体征，注意维持呼吸道通畅和及时清创止血。然后再根据颅面骨外伤情况给予适当处理。第一节鼻骨骨折外鼻突出于面部中央，易遭受创击而发生鼻骨骨折（fractureofnasalbone）。鼻骨上部厚而窄，较坚固。下端宽而薄，又缺乏支撑，故多数骨折多累及鼻骨下部。严重者常伴有鼻中隔骨折、软骨脱位、面部明显畸形、眶壁骨折等。【临床表现】局部疼痛，软组织肿胀或皮下瘀血。可见鼻梁偏斜，骨折侧鼻背塌陷。肿胀明显可掩盖外鼻畸形。擤鼻后可出现伤侧下眼睑、颜面部皮下气肿。鼻中隔若受累可有血肿、易位等产生的鼻塞、下段鼻梁塌陷等症状。若鼻中隔血肿继发感染，则引起鼻中隔脓肿，导致软骨坏死，鞍鼻畸形。【检查】局部触痛，可触之鼻骨塌陷，有时可感知骨擦音。面部肿胀多发生于受伤3h后，若出现皮下气肿触之有捻发音。鼻腔可见粘膜肿胀，如有鼻中隔受累，可见中隔偏离中线，前缘突向一侧鼻腔。若有中隔血肿，中隔粘膜向一侧或两侧膨隆。【诊断】根据临床表现和检查即可作出诊断，X线鼻骨侧位片可作为诊断依据。疑有鼻中隔血肿可穿刺抽吸确诊。【治疗】应尽早治疗，并预防感染，以免日后遗留面部畸形。1．骨折复位应在伤后组织肿胀发生之前复位，不仅使复位准确，且有利于早期愈合。若肿胀明显，可暂缓进行，但不能超过10d，以免发生错位愈合，增加处理困难。先以1％麻黄素收缩鼻腔粘膜，行1％地卡因鼻粘膜表面麻醉。用复位器伸入鼻骨下塌处，置于鼻骨之下将其抬起，此时常可听到鼻骨复位时的“咔嚓”声。复位器伸入鼻腔且勿超过两侧内眦连线，以免损伤筛板。如有鼻中隔软骨脱位也应同步复位。将复位器的两叶伸入两侧鼻腔，置于中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔垂直向上移动，即可使脱位的中隔复位。复位后鼻腔须加填塞，以便起到支撑和止血的作用。填塞物如为一般凡士林纱条，在鼻腔滞留时间不可超过48h。2．鼻中隔血肿和脓肿的处理血肿内的血块很难吸收，须早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要够大，可做L形切口，彻底引流，术后鼻腔填塞，以防复发，并用足量抗生素。第二节鼻窦外伤前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生。后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时存在。鼻窦上临颅脑，旁及眼眶，严重的鼻窦骨折可有脑部、眼部症状及严重的鼻出血。一、额窦骨折额窦骨折（fractureoffrontalsinus）多发生在窦前壁。按骨折部位分为前壁骨折、前后壁复合骨折和底部骨折。皮肤未裂开者为单纯性骨折，皮肤裂开者为复杂性骨折。前壁线型骨折者，额窦前壁未变形，但有软组织肿胀，局部压痛。症状较轻，常被误诊为软组织挫伤。前壁凹陷性骨折可见前壁塌陷入窦腔内，眶上区肿胀，睑部瘀血、皮下气肿。因额窦前壁有骨髓，前壁骨折时有患骨髓炎的可能。前后壁复合骨折时，常有脑膜损伤，继发颅前窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏，引起颅内严重感染。故应及早借助X线平片、CT作出诊断，以便尽早处理，防止并发症的发生。底部骨折一般较少见，多合并有筛窦骨折。【治疗】单纯性线型骨折无须特殊治疗，仅以1％麻黄素滴鼻保持鼻额管通畅，给以抗生素即可。前壁骨折额部塌陷，可沿眉弓作切口，以剥离子进入额窦，挑起塌陷的骨片，使其复位。或将窦底凿开，弯止血钳伸入窦内复位。窦内不填塞，缝合切口。复杂性骨折，应行常规外科清创，除去异物或游离的碎骨片，清理窦内异物，血块和碎骨片，扩大鼻额管以利引流，并察看后壁有无骨折。后壁凹陷性或粉碎性骨折者，应检查有无脑膜撕裂、脑脊液鼻漏，以便及时用筋膜或肌肉修补。须注意给以足量抗生素控制感染。二、筛窦骨折筛窦骨折(fractureofethmoidalsinus)常合并额窦、眼眶和鼻骨的损伤，即所谓鼻额筛眶复合体骨折(fractureofnaso-fronto-ethmoido-orbitalcomplex)（图1-6-2）。通常是由于鼻骨或额骨遭受暴力打击冲撞，鼻骨或额骨下缘骨折，骨折端嵌入筛窦，或是颅底骨折所致。有时可伤及视神经骨管造成该管骨折造成失明。筛窦上壁损伤可发生脑脊液鼻漏，内外壁破裂可损伤筛前动脉发生眶后血肿或严重出血。表现为鼻腔上部出血，鼻根及眼眶部肿胀，内眦距增宽或塌陷畸形，鼻额角变锐。视力障碍，患侧瞳孔散大，光反射消失，但间接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。【治疗】有严重鼻出血、鼻腔填塞无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。伤后立即出现视力严重减退者应尽早实施视神经管减压术。如有眶内血肿可采取鼻外筛窦凿开术或经鼻腔在鼻内镜下开放筛窦清除血肿。如有脑脊液鼻漏，经保守治疗不愈，以在鼻内镜下修补为宜。三、上颌窦骨折上颌窦骨折(fractureofmaxillarysinus)多由外界暴力直接撞击或火器、爆炸伤等引起，以前壁塌陷性骨折为常见，主要为上颌骨的额突和眶下孔部位。由于软组织肿胀瘀血面部畸形不甚明显，一俟肿胀减轻即显面部塌陷。上颌窦的顶壁为眶底，颌面部受强力撞击可发生眶底骨折而引起一系列眼部症状，包括眼球内陷、复视、视力减退及内眼外伤性改变（晶状体脱位、玻璃体出血等）。【治疗】伤后24h内可行早期骨折整复，按上颌窦柯-陆手术（Galdwell-Lucoperation）进路，清除窦内血肿、异物和骨碎片，抬起塌陷部分，窦内填塞碘仿纱条以作固定和引流，数天后经下鼻道窗口取出。如受伤超过24h，可待肿胀消失后整复。如伴有上牙槽骨骨折，复位后应行牙间固定。四、蝶窦骨折蝶窦骨折（fractureofsphenoidalsinus）单独发生者少见，因其位于颅底中央的蝶骨体内，故多合并颅底骨折、后组筛窦骨折和脑脊液鼻漏或耳漏。因视神经管内侧壁与蝶窦和筛窦最后筛房相邻，蝶窦外侧壁又有颈内动脉，蝶窦骨折时可并发视神经管骨折导致的视力减退和颈内动脉破裂，血液进入蝶窦导致的严重鼻出血。若在局部形成假性动脉瘤，该瘤破裂可再次或多次严重鼻出血。若外伤累及蝶鞍内的脑垂体后叶，可发生创伤性尿崩症。因此，蝶窦骨折的处理复杂，如病情危及患者生命，应请神经外科先行抢救。单独的蝶窦骨折如无并发症可不作处理。第三节视神经管骨折视神经管骨折(fractureofopticcanal)系在严重的颅脑外伤、颅底和筛窦骨折，尤在额部、眉弓部钝挫伤时，同时发生的视神经骨管损伤，造成视力严重减退或失明，占颅脑外伤的2％。视神经全长约40mm，其颅内段、管段和眶内段三部分中，管段易遭受损伤。该段距内眦约45～50mm，由蝶骨和部分筛骨围成视神经管。位于蝶骨小翼上下两个根基与蝶骨体相接处，上界为前颅窝底，内侧壁紧邻蝶窦和最后筛窦气房。当头额部受重撞时，视神经易受冲击，严重者使视神经被骨折碎骨片直接压迫或刺伤，导致外伤性视神经病，发生视神经受压水肿、嵌顿，轴索离断和神经断伤。本病应引起足够重视，若处理不及时，可使许多病人本可挽救的视力失去治疗机会。【临床表现】病人除有相应的头面部外伤症状外，多在受伤时视力立即丧失，少数可在伤后几小时减退或丧失。瞳孔无对光反射，但间接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。眼底正常，但视神经乳头在伤后不久即因萎缩而苍白，视野可有改变。常有伤侧鼻出血或脑脊液鼻漏。【诊断】根据外伤史和伤后视力严重减退或丧失，病人有Marcus-Gunn瞳孔征，即可诊断视神经管骨折。X线的视神经孔摄片多难以发现骨折，但鼻窦片有助于了解筛窦、蝶窦大小、形状，以供手术参考。高分辨力CT横切位骨窗薄层扫描及适当的扫描角度对诊断十分重要。【治疗】按急