外科体液代谢失衡课件

第三章第二节钾代谢失调病人的护理第三节钙镁代谢失调病人的护理第四节酸碱平衡失调病人的护理

学习目标掌握低钾血症病人的实验室检查和护理措施掌握高钾血症病人的实验室检查和护理措施掌握代谢性酸中毒的护理措施熟悉低钾血症和高钾血症病人的健康史、身体状况、护理诊断熟悉酸碱平衡调节机制熟悉代谢性碱中毒病人的护理评估和护理措施了解呼吸性酸中毒和碱中毒的病因、临床表现和护理诊断了解钙与镁代谢失调病人的护理〔一〕钾的体内分布和代谢特点1.98%存在于细胞内2.正常血清钾浓度3.5～5.5mmol/L3.人体钾主要来源于食物，80％从肾脏排泄4.多吃多排，少吃少排，不吃也排正常钾代谢第二节钾代谢紊乱病人的护理

钾代谢紊乱低钾血症血清钾浓度<3.5mmol/L高钾血症血清钾浓度>5.5mmol/L钾摄入缺乏钾排出过多钾分布异常见于昏迷、消化道梗阻、术后禁食等经消化道、经肾、经皮肤失钾〔呕吐、腹泻、利尿剂的使用等〕碱中毒、糖原合成加强时、胰岛素、药物低钾血症---健康史神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，四肢肌躯干及呼吸肌胃肠道病症：腹胀、恶心和呕吐等心脏功能异常的病症主要为传导阻滞和节律异常表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。※心电图变化：T波低平甚至倒置、出现u波、S-T段压低。

低钾血症---身体状况中枢神经抑制病症因脑细胞代谢功能障碍---可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。泌尿系统病症因尿浓缩功能障碍---可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力---可出现尿潴留。低钾血症---身体状况低钾血症---护理措施※控制病因预防并发症补钾最平安的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。注：食物补钾〔奶类，>1300mg/100g豆类，>1000mg/100g〕如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原那么：“补钾四不宜〞※1.不宜过早---见尿补钾一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾低钾血症---护理措施※2.不宜过浓---<0.3%补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。3.不宜过快---60滴/分钟一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。低钾血症---护理措施※4.不宜过多--总量限制补钾量应限制在每天80—100mmol〔以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3—6克/天〕对一般性缺钾病人〔临床病症较轻，血钾常在3—3.5mmol/L〕，每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者〔血钾多在3mmol/L以下〕，每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。

血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾血症---实验室检查※低钾血症---护理诊断活动无耐力〔乏力〕与骨骼肌无力有关有受伤的危险与骨骼肌无力有关心输出量减少与心率不整有关气体交换受损与呼吸肌无力有关便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关知识缺乏缺乏低钾血症的有关知识〔二〕高钾血症高钾血症的常见原因1、入量多〔口服、静点、输库存血等〕2、肾排差〔肾衰、保钾利尿等〕3、细胞内钾移出〔如溶血、酸中毒等〕临床表现：一般无特异病症，也可四肢无力，神志冷淡，微循环障碍等。主要表现：心率缓慢，心律不齐--停搏心电：T波高尖,QT，PR延长，QRS变宽血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。

高钾血症---实验室检查※禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，防止进食含钾量高的食物转钾〔使钾离子暂时转入细胞内〕1、促糖原合成2、促蛋白质合成3、碱化细胞外夜高钾血症---护理措施※排钾应用阳离子交换树脂口服或保存灌肠口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米〔速尿〕腹膜透析或血液透析抗心律失常：10%葡萄糖酸钙剂综上所述，纠正高钾血症的主要原那么为禁钾、转钾、排钾和抗钾。高钾血症---治疗高钾血症---护理诊断心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关疲乏与高血钾所致的软弱无力和意识消退有关焦虑与神经肌肉应激性增加有关知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解潜在并发症：心室纤颤第三节酸碱代谢失衡病人的护理

血pH值保持在7.35～7.45之间有赖于机体一系列调节机制：1.缓冲系统

NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2OOH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O2.肺的调节主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度当血[H2CO3]，PaCO2〔H2CO3→CO2↑＋H2O〕，刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]；当血PaCO2，呼吸减慢减弱，使血[H2CO3]。呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达顶峰。3.肾的调节肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达顶峰。4．组织细胞内外H+转移

酸中毒时细胞外[H+]增高，大量H+入胞内被缓冲----继发高钾血症。碱中毒时胞内H+外移----继发低钾血症。细胞缓冲能力虽较强，但一般需2～４小时后才发挥作用。上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力那么可发生酸碱平衡失调。血pH<7.35为酸中毒；血pH>7.45为碱中毒。酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒反映酸碱平衡的三大根本要素:pH(酸碱度)HCO3-(代谢因素)PaCO2〔呼吸〕代谢性酸中毒---健康史特点：H+；[HCO3-]病因：1、酸生多：缺氧等致体内有机酸生成过多/治疗2、碱失多：

腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。3、肾功不全排氢少呼吸代偿的表现呼吸深而快〔Kussmaul呼吸〕呼出的气体带有酮味〔烂苹果气味〕中枢神经系统病症酸中毒抑制脑细胞代谢活动---主要表现为抑制病症，可有表情冷淡、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。代谢性酸中毒---身体状况神经肌肉系统病症伴有高钾---可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，缓和性麻痹。心血管系统病症酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[H+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。代谢性酸中毒---身体状况去除病因/纠酸观察病情：水、电解质、酸碱失衡，血气分析消除或控制危险因素及时补液：常有脱水表现，纠正脱水→缓解酸中毒使用碱性溶液：病情较重或血浆HCO3-<13mmol/L，常用5%NaHCO35%NaHCO3〔ml〕=[HCO3-正常值〔mmol/L〕-HCO3-测得值〔mmol/L〕]×体重〔kg〕×1／3代谢性酸中毒---护理措施※1、心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关2、意识障碍与酸中毒抑制脑代谢活动有关3、思维过程改变与中枢神经受抑制有关4、体液缺乏与呕吐、腹泻有关5、活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关6、有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关7、皮肤完整性受损与酸中毒导致皮肤枯燥、潮红有关8、知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识缺乏有关9、潜在并发症：高钾血症代谢性酸中毒---护理诊断代谢性碱中毒代谢性碱中毒H+

；HCO3-病因：1、酸性胃液丧失过多：

严重呕吐、长期胃肠减压2、碱性物质摄入过多：

长期碱性药物、大量库存血

3、低钾血症：4、排钠利尿剂：

呋塞米、依他尼酸呼吸系统病症抑制呼吸中枢---呼吸浅而慢中枢神经系统病症脑细胞代谢障碍---主要表现为焦虑、冲动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。代谢性碱中毒---身体状况神经肌肉系统病症常伴低钙血症---出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现心血管系统病症伴有低钾血症---出现心跳加快，血压正常或下降。代谢性碱中毒---身体状况血液检查---血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PaCO2高于40mmHg。尿液检查尿PH值高于7.0。代谢性碱中毒---诊断检查治疗原发病轻度----补液补钾重度----〔HCO3-＞45-50mmol/L〕补盐酸1000ml盐或糖加1mol的HCI150ml缓慢滴入，每4-6小时监测血气及电解质代谢性碱中毒---护理措施代谢性碱中毒---护理诊断呼吸型态改变与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关意识障碍与代谢性碱中毒有关活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关有误吸的危险与呕吐有关知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识潜在并发症：低钾血症病因：呼吸道梗阻：异物吸入、喉头水肿肺部本身疾病：肺炎、肺水肿呼吸中枢抑制：镇静、麻醉、颅内疾病胸部活动受限：胸腔积液呼吸性酸中毒临床表现：缺氧和二氧化碳潴留辅助检查：血气分析：pH下降，

PaCO2>

6.0kPa

治疗：改善通气呼吸性酸中毒病因：癔病、精神过度紧张、发热、疼痛等临床表现：呼吸浅快和短促、叹息样不规那么呼吸治疗要点：增加吸入气中CO2浓度。呼吸性碱中毒案例分析患者男性，48岁，因急性粘连性肠梗阻入院3天。入院后禁食，胃肠减压，每天静脉滴注5%葡萄糖盐水1000ml，10%葡萄糖2000ml，每天尿量为1500ml.体格检查：患者表情冷淡，软弱无力，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。实验室：钠145mmol/L,钾3.0mmol/L，HCO3-28mmol/L,尿呈酸性。案例分析请问：1、本患者发生何种代谢紊乱？2、请分析发生的原因。3、提出目前患者主要的护理诊断。4、处理原那么如何？应该注意哪些问题？1〕低钾血症2〕禁食3天，静脉补液没有补钾，钾摄入缺乏肠梗阻导致大量消化液积聚肠腔、胃肠减压抽出消化液，造成钾的大量丧失每天尿量1500ML每天输注大量葡萄糖，糖原合成，钾转入细胞3〕活动无耐力/营养失调/潜在碱中毒危险4〕尽快解除梗阻，静脉补钾。补钾四不宜。谢谢钾的正常代谢血清钾浓度3.5~5.5mmol/L(血管)〔消化道〕〔皮肤〕〔肾〕粪〔10%左右〕尿〔占80%以上〕钾分布异常---表现〔3〕体内转移①大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移钾分布异常---表现②碱中毒时钾向细胞内