《库车县人民医院二级综合医院评审工作自评报告》

精品文章《库车县人民医院二级综合医院评审工作自评报告》二级综合医院评审工作自评报告xx库车县人民医院20库车县人民医院二级综合医院评审工作自评报告展规划和等级医院评审工作进展知（阿地卫传发【x】140情况及自评情况汇报如下：一、医院概况：库车县人民医院建院于1946年，占地面积30800平方米，医疗用房建筑面积为42321平方米，绿化面积1630平方米，固定资产16405等。医疗服务半径150公里，服务人群达130多万人，是阿克苏地区东部区域医疗中心我院床位编制50制649实编231人。截止xx年10月我院实际正式在编在岗人员492员419疗225理14中从事临床一线的护理人员161人，非临床33其它技术人员7人；后勤人员40人；管理人员1。我院现设科室43其中临床科室0其中特色专科有六：学精品文章科（icu；医技科室有9个（分别为：t、核磁、放射、b超、心电;员配置ct4磁4人、放射3b超5图5超2镜2验15药剂12人）目前正在筹备申请开展心脑血管介入技术。医院量为16万余、年住院2.5万余人次、年手术近4千人次（不含门诊手术病人。医院先后引进1.5t核磁旋ctc型臂x光字化x光机（dr动生化分析仪、全自动细菌分析仪、透析机、mgb腹腔镜系统、心腹两用彩色超声诊断仪等先的医疗设备。医院先后荣获自治区级“精神文明单位”和“卫生红旗单位、卫生厅、地区级文明医院称号，自治区“十佳医院，卫生部国际紧急救援中心网络医院全国卫生应急救治先单位等一系列称号医院荣获“xx年xx医护技能大赛全体亚军。为全面提高技术水平医院先后自治人院xx医科大学第一附属立了技术协作关系拥有卫生部县级标建设的远程中心，是x医科大床实习教学基建立“宁波——库车医生实习培训基地。二、开展二级综合医院评审思路、方法及自评情况：1、顶层设计、高位推动，强化组织领导，完善迎评工作机制我院自xx年6月开级综合医院工作以来，医党委、院委会高度重视，项工作列入x年度及后一期的一项重工作展精品文章开工作，分别是1、前期准备阶段，2、宣传动员阶段，3、学习掌握标准阶段，4、对照自查阶段，5、改进提高阶段，6、督查促进阶段，7、查漏补缺阶段，8、全面自评阶段，9、现场初评阶段，10、正式迎评阶段立由院长任迎评工作领导小组组长，院党总支书记任常务迎评工作小组常务副组长其他副院长任副组长的迎评工作领导小组导小组下设办公室办公室设行政楼7主任办办公室负责人，同时以红头文件形式从科室抽调4人到迎评办工作，与原来科室工作脱离，感等4个迎评检查工作小组保证了各项工作有序进展领导小组与成全同时按照工作进度与迎评工作方案及时召开迎评工作动员会、推进会、院精品文章评审的顺利开展提供了强有力障。2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建二级甲等医院的工作。——派出相关人员参加医院等准学习班以便吃透标准的要求、精于今后顺利开展评审工作。——立即制订医院等级评审实施方案进行全面发动全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工。——院迎评办按照评审标准七大部分进行任务分解下发到各科标准找差距，摆问题，盘清家底。——成立医院等级评审督导组深入科室进行检导掌握面上的动态。——立即召开等级评审动员大会广动全院干部立即行动起来以营造等级评审的氛围院长与科主任签订等级评审责任状，任务完不成、不达标，将按照规定处理。——编辑出版了库车县人民医《二级甲院评审员工应知应会手册，建立完善以医技核心制度为主要内容的医院规章制度，创新院长行政大查房工作机制。——成立医院等级评审督导组深入科室进行督查掌握面上动态及工程。——加强院科两级质控地毯式全面检括运行病历在内所精品文章有病历，如有丙级病历，将按绩效考核重罚。——加强医疗核心制度执行情况及各种登记记录本等台帐的督导检查，并在内涵方面给予必要。续改进作为衡量科的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达，按医院绩效考核扣分。——在自查自评边查边整改的同时三基理论考试技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的这对包括院领导的全院干部职工增强依法执业意识自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动——委托医务科和医评办公室制订专《医院等级评审奖惩办法以激励和鼓舞士气，鞭策后。——我们下发了科室等级评审录，要求各科室在收集、整理科室资料完时，对本科室的状况进行认真的清理和，发工作进度表下到各职能科室检查指导工作，对发现的问题提出整改意见目前各职能对照评审细则完成自查自纠上交自报告，对照《二级综合医院评审标准及实施细则c科室目前完成实施细则c级标准率达到78.%。——在此基础上再次组织全体员工进行二次用院长行政大查房工作机制按照二甲医评标准对各各项迎评及精品文章日常工作进行全，对检查出来的共性问题反馈意见在院oa网在1院迎案再次到科室检查合适工作的整改情况，并以信息及简报形式通过院oa网发布。达到持续进的目的要求。（3通过前期的各项的不断深化和展开医院者为中心的理念目前医院精神面貌和工作环境均有明显改善工作人员熟悉岗位职责和技术操作规范，卫生部十三个核心制度的知晓及执行率达到100%，我院开展的6个单病种质量及临床路径管理制度得到很好执行同时规范了库车县医院三级医师查房制度要求临床一线科室医护人员严肃律，要求科主任做到“背、查、问、讲”医、运行病例及病历书写制度得到强和规范平安医院建设优质护理服务检验危机值等均有不同程度进通过问卷调查，患者对院容院貌、医疗服务质量满意度达到95%。4况目前，我院组综合医院评小组按照a对照《二级综合医院评审评审【xx】现将自评结果详述如下：精品文章《二级综合医院评审评审xx】实施细则》的前六章共63节321条583款，其中核心条款33条卫生部要求a级标准达到或大于%我们现在达到a级标准的条款为11.58%；卫生部b级标准要求达到或大于60%，现在我们b级标准达到33.2%，卫生部c级标准要求达到或大于90%，现在我们c级标准达到2%核心条款卫生部要求达到c级标准1%我们现在达到89%b级标准要求达到%到24.4%a级标准要求达到20%，现在我们只达到12.12%。例如。按每床配备0.88名卫生技术人员计算，应配备4卫生技术人员。我院现有卫生技术人员49备4，备0士194人实际从事临的护理人员占卫生技术人员总数的38%（这条不达标我院重症临护室8张床位护士配备12人，手术室护士14人，手术台10张（标）三、下工作计划1收集各类迎评继续努力、查漏补缺，不断迎评工作资