VAP的非抗生素预防

械通气48h后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎，是一种特殊类型的医院获得性肺炎，是医院获得性感染的主要死亡原因。医院获得性肺炎病死率很高，约24%~7%。2位者约5，5到3。炎者近0获了者。使者U来z炎发住第10~32Leu等报道呼吸机相关性肺炎延患住院时间9.2天同时Fagon等发现发生呼吸机相关性肺患者ICU的平均住院时间为21天明显长于对照组15天）。在创伤合并呼吸机相关性肺炎患的临床研究中也得到了类似的结论。积极预防医院获得性肺炎是缩短住院时间、降低住院费用的重要手段。预防医院获得性肺炎的措施很多，在此着重介绍非抗生素防治策略。一、一般防治措施1、洗手、穿隔离衣、带手套在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵患的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。病原微生物可以寄居在呼吸机内、呼吸机管路的冷凝水收集器中。医护人员对呼吸机及其管路进行操作时，可能会使其成为播种定居病原微生物潜在的污染源。因此医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。一些研究表明与无抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明显降低ICU医院获得性感染的发病率。基于洗手的有效性、简便易行和较低花费等优点，推荐常规使用。与洗手类似，患接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。虽然在呼吸机相关性肺炎防治中不常规推荐患接触时穿隔离衣、带手套，但患携如MRSA与者接。2口下细用术患者呼发菌单危患者应。二、与胃肠道有关的防治措施1、应激性溃疡的预防健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃>4时侵入物治疗的者尤到。机气患者是人用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。但H2受体阻制剂提高胃液PH的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可能引发肺炎。西咪替丁已被临床研究证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。硫糖铝保护胃粘膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液PH，与抗酸剂和H2受体阻制剂相比能够明显减少医院获得性肺炎的发生。2、鼻胃管研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。患胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。3、营养支持营养不良削弱了机体的防御反应，是导致肺炎的重要因素。为危重患提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。肠内营养可以促进危患胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。对于存在感染等并发症患肠内营养明显优于肠外营养。值得关注的是，肠内营养患若始终处于平卧位会明显增加医院获得性肺炎的发病率。Montecalvo于U的重者尤关，IU的重患者应大。机。与患者体的治疗措施1、位即气患者半一临床研究指出头部抬高（>30。）也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生f个2h内致患者死险者降吸机病病。论患者是否营养置5。2、床变者的者在U前5、CU。略1、理压。o于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。维持适宜的气囊内压简单易行，推荐临床常规使用。开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。最近的研究还显示密闭式吸痰管并不需要每日更换，因此可进一步降低住院费用。经鼻插管时间过长会导致医院获得性鼻窦炎患误吸医源性鼻窦炎产生的分泌物容易引起肺炎，而且经鼻插管的弯曲度大，不利于气道分泌物的引流。因此，应坚持经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管时间应小于48h。患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开，是预防呼吸机相关性肺炎经济有效的方法。一项对照研究显示再次气管插管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。当给患者做脱机实验时，应仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，从而避免或减少再次插管的机率，是经济有效的方法。2、声门下吸引普通的气管插管气囊压力减低时，气囊上、声门下聚集的分泌物流入下呼吸道导致呼吸机相关性肺炎。有研究证实持续声门下吸引可以降低呼吸机相关性肺炎的发病率，是经济有效的方法。五、与机械通气有关的防治措施1、热湿交换器尽管15年前就已经证实呼吸机管路是细菌定居和播散的重要场所却没有找到很好的解决办法频繁更换呼吸机管路也未见改善。热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的积聚，从而减少呼吸机相数者。道疗。2、静迷患者气者到患者清断者的少U住。3、略最近的几项验试直接究无创通气医院得性炎发率的影响。Nourdine等重患者人d肺肿者的COPD患发生医院获得性肺炎的风险性降低、抗生素用量减少ICU住院时间缩短病死率降低Nava等的一系列研究均表明无论是COPD急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷患，无创通气均可降低医院获得