XX省医院临床检验危急值报告制度模板

临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求标本采集的方式与途径标本处理、运送要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空查申请单不得与标本容器卷裹混放。6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。临床检验危急值报告制度1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检患者生命否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min、报告人、备注等项目，有关人员都应按此程序办理。4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。医疗技术管理制度1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核术能力设备与设施和确保病人安全的方案设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采立新开展的医疗技术档案，以备查。5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。门诊工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5.对高烧病员重病员60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7.门诊检验必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染内科应建立传染病诊室做好疫情报告。10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候施及服务项目收费标准公示栏。12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。主诊医师负责制度1.必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制病人选择医生用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师师的医疗小组进行讨论确认。3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责包括对病人的门诊人院检查诊断治疗、出院后复诊整个过程。4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、容须签字认可。5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标医疗质（医疗文书质量医疗缺陷服务质量出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。处芳制度1.医院及医师、药师都应严格执行《处芳管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处芳权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3.药剂科不得擅自修改处芳，如处芳有错误应通知医师更改后配发。凡处芳不合规定者药剂科有权拒绝调配。4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、和规章的规定。5.医师应根据病情诊断开具处芳，处芳一般不得超过殊情况可酌情适当延长。处芳当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处芳。6.处芳内容（1）前记：包括医院名称、费别、患者姓名、性别、年龄区和床位号临床诊断、神药品处芳还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（正文以Rp或（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（）急诊处芳应在右上角加盖“急”字图印。7.处芳一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹用拉丁文或中文书写。急诊处芳应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗预防保健需要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证理作用法用量禁忌、不良反应和注意事项等开具处芳《处芳管理办法》第十四条。9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g、毫克（mg、微克（μg、纳克g）为单位；容量以升（L、毫升（l单位（IU、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10.一般处芳保存一年，毒、麻处芳到期登记后由院长或副院长批准销毁。11.对违反规定，乱开处芳，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12.药剂师（药剂士）对每一张处芳均应审核，定期对处芳进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13.本制度所指的处芳含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处芳及下达医嘱中的药物治疗医嘱。查对制度1.临床科室1.1开医嘱、处芳或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号1.2执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室2.1接病员时要查对科别床号姓名性别诊断、拟施手术名称手术部位所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据2.6对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3.药房3.1配方时，查对处芳的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处芳内容是否相符；查对标签（药袋）与处芳内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3检验时项目化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4检验后，查对目的、结果。5.5发报告时，查对科别、病房。6.病理科6.1收集标本时查对单姓名性别号标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对单位。7.医学影像科7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏7.4发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8.1各种治疗时查对科病房姓名位种类、剂量、时间、皮肤。8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）10.1检查时查对科别床号姓名性别检查目的。10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3发报告时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交并注明时间。3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱的草率作风。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8.通过医院HIS系统下达制与具体执行时间记