聪明的照顾者-吞咽困难护理篇

聪明的照顾者之脑血管病患者吞咽困难护理篇随着人口的老龄化不断增加，目前我国是全世界人口老龄化发展速度最快的国家；脑血管病是老年患者的三大疾病之一，已经成为严重危害人类健康的常见病、多发病，死亡率高，给家庭带来沉重的负担。由于脑血管病病程长，恢复慢，大部分患者急性期在医院进行治疗后，仍留有不同程度的后遗症，例如肢体活动障碍，吞咽功能障碍，甚至不能经口进食等等，为了保证其营养的摄入和能量的供给，防止吸入性肺炎的发生，需要进行进食的照顾，最大程度的恢复患者的生活能力，以减少患者并发症的发生，提高患者的生存质量。根据我国目前的社会医疗保障现状，多数家庭还不能实现以医，养，护相结合的康复中心护理模式，绝大多数患者还是选择在家庭进行康复，由家属和照顾者承担着更大的压力和经历。吞咽功能障碍是脑血管病常见的并发症之一，也是大多数家庭护理最为棘手的护理难题。表现进食困难，呛咳，当患者出现呛咳，食物误入气管引起吸入性肺炎甚至窒息；由于进食困难，进食量和饮水量不足造成电解质紊乱，营养缺乏，皮肤压疮等症状发生。患者是否存在吞咽困难，能否经口进食？最简单，最方便的试验方法：洼田饮水实验：患者取坐位，喝下30毫升温开水，观察所需要的时间和是否出现呛咳。1分：一口吞下，时间不超过5秒，无呛咳和停顿（属于正常）2分：一口吞下但时间超过 5秒或分2次喝完，无呛咳和停顿（属于可疑吞咽困难，） ---- 可以正常进食，注意速度。3分：能一口吞下，但有呛咳（确定吞咽困难 ----- ）注意摄食的指导，量、速度、种类、体位。4分：分2次以上吞下，但有呛咳（确定吞咽困难） ---进行吞咽功能训练及摄食指导。5分：有呛咳，难以全部喝下（确定吞咽困难） --留置胃管洼田饮水实验还避免了不必要的留置胃管，或需要尽早留置胃管，有效预防了吸入性肺炎及意外的发生确定照顾对象存在吞咽困难 4分以上，需要进行吞咽方法训练颈部肌肉训练：前后左右放松颈部，肩部左右旋转、提肩，沉肩，减少颈部的紧张。口唇及面颊部运动：适用于口唇闭合不严，流涎，食物残留需要做面颊部运动，吹气，鼓腮，口唇发音BA,PA,NA口腔周围肌肉训练：适用于食物从口腔到咽部运送困难的患者，训练包括口唇闭锁、下颌开合、舌部运动如张闭口，伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭（上牙膛），每日 3次各5分钟。闭锁声门练习：训练患者大声发啊音，随即闭合声带，有效防止误吸。触觉刺激：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等以增加其敏感度。吸允训练：将手指洗净放在口中做吸吮（SHUN）动作，反复练习锻炼吸吮力量。咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激腭、舌根及咽后壁交替20次，然后反复做吞咽和空吞咽动作，每日三次，每次 10秒，直至皮肤微红。7味觉刺激：用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁， 刺激舌面部，以增加味觉敏感性及食欲。二摄食训练：培养进食习惯：老人进食时应保持安静，注意力集中，禁忌一边吃饭、一边讲话、一边看电视。养成定时定量，能坐不躺，能在餐桌则不在床上饮食的良好习惯。老人在强哭、强笑等情感不稳定时暂时停止喂食。体位选择：照顾对象一般取坐位或半卧位，颈部前倾20度，严禁水平仰卧及侧卧进食，身体与床的夹角为30-60度以上，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，健侧在下的侧卧位，照顾者站在健侧喂食，容易产生咽反射，减少误吸。如一侧舌、咽障碍，头转向健侧，使食物位于健侧口腔，在转向患侧，减少咽部食物残留。照顾者喂食时不要将勺子抬得太高，也不要站着喂食，以免迫使照顾对象仰头，会造成吞咽困难而且容易误吸到气管。食物性状：根据吞咽困难的程度和病程的发展合理选择食物。一般选择柔软、密度和形状均一（泡饭和米粥、米糊的区别），粘度适中，不易松散，容易咀嚼，通过咽部食管容易变形的食物（香蕉，蛋羹，食物泥等），固体食物粉碎后喂食，可以加入藕粉，杏仁糊等粘稠剂，水变得粘稠后再让老人喝。液体虽然易于在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。而固体容易产生咽反射，但需要充分咀嚼JUJUE），不宜移动到咽部。训练中依次过渡为糊状、软食、普食，开始喂食蛋羹，米糊--普通饮食—水4摄食一口量：是指最适于吞咽的每次入口量，量过少难以诱发吞咽反射，量过多容易引起食物残留或误咽。一般从3-4ML开始，酌情加量，放在照顾者舌的后1/2的位置。指导其慢慢咀嚼，将食物逐渐移至舌根。5增进吞咽功能的措施：（1）空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食下一口。也可在每次进食吞咽后饮极少量的水1-2ML，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能除去残留食物的目的，称为交互吞咽。（2）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让照顾对象分别左右转，做侧方吞咽，可以除去隐窝部的残留食物。3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌骨变得狭小，残留食物被挤出，然后颈部在尽量前屈，点头同时做空吞咽动作，便可除去残留食物。6进食的护理：照顾者要根据老人的自理程度给予协助 。进食前为其摆好餐桌，坐稳。对轻度瘫痪的老人可用自制的餐具，如加大加粗勺把，以方便老人手握。有一些偏瘫患者由于抓握能力丧失或减退，协调能力差，经常很难完成自理的进食动作，失去耐心而拒绝进食，因此需要对一些餐具进行改良，例如将饭碗，碟子固定在桌上，改良带手指环的汤勺等，如果偏瘫肢体在 3-6个月仍未恢复，则需训练健侧手进行替代。7注意事项：餐后尽量保持坐位 30分钟，以防止食物反流而引起误吸甚至吸入性肺炎。水是六大营养素之一，多数患者因为害怕发生呛咳而减少饮水量，导致痰夜粘稠，排尿不畅。怎样知道饮水量是否足够？最简单的方法-看尿的颜色：水分足够尿的颜色澄清；轻度缺水尿色黄（晨起第一次尿颜色由于夜间进水量少，颜色偏黄正常）；较重缺水尿色成浑浊橘黄色。当吞咽障碍的老人由于进食不当，极易发生食物梗塞在气道—即为噎食。噎食是老年人发生猝死的常见原因之一，近年来常有报道，在美国每年约有4000多人因为噎食猝死，80%的人噎食发生在家中，抢救能否成功，关机在于抢救的时机和方法，如果抢救得当，50%的老人能脱离危险。食物阻塞气道的表现1部分气道阻塞的表现： 剧烈咳嗽伴有哮鸣音。食物完全堵塞气道的表现：病人一手放在咽喉部，不能言语，面色灰暗青紫，呼吸极度困难，濒死感，很快呼吸停止，意识丧失。在两年前，我就成功救治了一名因为吃馒头发生噎食的患者，抢救时排出的是六块已经被挤压得很硬的馒头。当时患者很快意识丧失，异物排除后，面色和意识状态随着异物的排除一点点恢复。老年人为什么容发生噎食？咀嚼功能不良，大块食物尤其是肉类，不容易被嚼碎。老年痴呆患者，情绪激动，不听劝阻，吃饭急，快。老年人脑血管病发病率高，咽反射迟钝，易造成吞咽动作不协调而发生意外。老年人过度饮酒，失去自控能力吃饭时说话谈笑，注意力不集中发生噎食的处理：了解进食的食物和形状，如果是软性较稀薄的食物或位置较浅，就地平卧，尽量打开口腔，有食指和中指快速扣除口中的食物，越快越多越好。2 食物如果较硬，固体成型的食物， “海姆立克急救法”具体应对噎食的病人神志清楚，可采用站着或坐着，救护者站在受害者身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于受害人的肚脐和肋骨之间的部位；另一手成掌捂按在拳头之上，双手急速用力向内向上挤压 6-10次，反复实施，直至阻塞物吐出为止。受害者躺倒在地，意识丧失，使之仰卧，抢救者骑跨在病人髋部，两脚左右分开按照刚才的方法冲击脐上，增加腹腔压力，肺内气体被迫排除，使阻塞的食物冲出气道。如果无效，间隔几秒重复操作，造成人为的咳嗽，排除异物。海氏法还可以用来自救。如果发生食物阻塞气道是旁边无人，病人往往已经不能说话，病人必须迅速利用仅仅的两三分钟左右神志尚清楚食物时间自救。自己取坐位姿势，下巴抬起，使气道打开，用自己的拳头和另一只手掌猛击打，或用圆角或椅背快速挤压腹部。在这种情况下，任何钝角物件都可以用来挤压腹部，对胸腔上方猛力施压，也会使阻塞物排出，取得自救的效果。救助的同时，拨打急救电话，必要时继续进行抢救。老年人预防噎食，注意老人的进食速度和量。特别是暴饮暴食的加以控制速度和量，小口进食，量，不宜过大：将食物切成小块，口中的食物不宜过多，充分咀嚼，细嚼慢咽。注意种类：适宜种类：食物宜软，不宜馒头，餠，及坚硬的长条的食物。馒头餠可以泡在牛奶，汤里充分软化捣碎成半流质。吞咽困难的将食物打成糊状。不能吃大块的瘦肉，粘食，芋头，汤圆，地瓜。不宜说笑：口中含有食物时，避免大笑、讲话、行走。心情宜平和。适宜体位：叮嘱老人进食时要坐起或身体前倾容易使老人发生气管堵塞的食物果冻老人吞食果冻容易发生意外，不能轻忽大意!建议家长给老人吃果冻的时候，不要一整颗给，可以先弄碎后再给老人食用。麻花、糖果不好咬和不宜变形的食物，本来就容易噎住喉咙，不适合老人食用，如果真的要给老人食用，建议先切成丁状。鱿鱼丝纤维过长，咬感过硬的零食，包括鱿鱼丝、牛肉干都不适合给老人吃。花生酱、汤圆及粘性食物黏稠度过高，不适合老人吞食。坚果类体积太小，有时老人可能来不及咀嚼就吞食下肚，容易噎到。小巧水果小巧圆形但里面带核的水果并不适合给老人食用，如龙眼、葡萄、樱桃等，可剥开去核后再给老人食用。多纤维蔬菜纤维多且不易咬烂的蔬菜不适合整体给老人，如芹菜、豆芽，应该切碎后食用。大肉块大块的肉块老人无法咬烂，若强吞下很容易噎到，应该切成薄肉片或肉丁。长面长的面条老人不易吞食，若以吸食的方式食用也容易噎到，烹调时可先切成小段再烹煮。多刺的鱼建议选择鱼刺较少的鱼类烹煮，否则容易噎到并会刺伤老人食道与口腔。由于患者的吞咽功能需要很长的恢复期，对于吞咽障碍严重为了保证患者机体的营养需求，需要继续选择在家中鼻饲喂养，照顾者需要掌握留置胃管的护理。鼻饲的操作方法。1操作者应严格按鼻饲饮食配置原则执行， 认真洗手用物应严格清洁，消毒，保持不被污染。鼻饲前要检查胃管是否在胃内，第一，可以将胃管的末端放入盛水的杯内，如无气泡，证明在胃内，第二，可用注食器抽取胃液，第三，可将听诊器放于胃部，同时注入10ml气体，听有无气过水声，证明鼻饲管在胃内方可注入食物。鼻饲时一般可采取用20MI-80ML注食器缓慢注入均匀速度注入。每4小时一次，每次200-250ml或遵医嘱（包括冲管的水量）。鼻饲液温度为37-40℃，注后应温水20ml冲洗鼻饲管，防止饲管阻塞。每两次注食之间要给予适量水分和果汁等，一旦发生呛咳误吸应立即停止鼻饲。病人的体位是预防食物反流误吸的关键，因此要将患者抬高30-40度或根据并请给予半卧位，鼻饲后保持半卧位 30分钟，防止食物反流。5每天检查鼻饲管的固定情况， 对烦躁不安的病人应适当给予约束，以免自行将胃管拔出。口腔护理保持病人口腔清洁湿润尤为重要，每日早晚要给予口腔护理，生理盐水擦拭，以减轻患者口腔黏膜的干燥，减轻咽喉部不适。鼻饲管要根据材质定期更换，硅胶管应该每月更换，聚氨酯胃管可使用42天，普通材质每周更换。尽量使用保留时间长的胃管，可以减轻患者不适，减轻患者痛苦，保证安全。8置管鼻腔每日早晚用盐水棉杆清洁两次，必要时涂少许 1%薄荷油或红霉素软膏，防止鼻粘膜干燥充血水肿，鼻部周围要用湿毛巾擦拭干净，经常检查周围皮肤，防止胶布松动，皮肤过敏或破溃。鼻饲管外端口应用小帽盖好，用无菌纱布包好，且每天要更换纱布，防止胃管端口污染，并且用小夹固定好防止胃管拖出。预防并发症1误吸是导致吸入性肺炎发生的重要原因。 患者由于咳嗽反射弱，胃排空延缓，贲门括约肌作用下降，体位调节能力丧失，因此咽喉部分泌物及胃内容物容易反流入呼吸道，造成吸入性肺炎发生。鼻饲时一定要抬高床头30-40℃或根据病情取半卧位，而且注意灌注速度和量，鼻饲后维持体位30分钟，一旦发生误吸要立即停止鼻饲，使患者头偏向一侧，吸尽口腔和咽喉内的残留食物，给予拍背。防止吸入性肺炎的发生。腹泻是鼻饲患者最常见的并发症，通常发生于鼻饲开始及使用高浓度饮食初期，或因食物被污染造成病人胃肠功能紊乱，因此配置鼻饲液，一定要采取逐步适应的方法，每日现配，放于4°冰箱内保存，食物容器每日煮沸消毒防止被污染。要认真观察患者的大便性质，颜色及次数，一旦发生腹泻，立即就诊，留标本送检，做好患者肛周皮肤护理，保持清洁干燥，防止皮肤破溃及褥疮发生。3预防便秘。由于病人卧床肠蠕动减弱，加之鼻饲液中缺少粗纤维，容易出现便秘，因此要适当调整配置液，根据便秘的情况增加富含纤维的蔬菜或水果，必要时给予缓泻药物或腹部按摩增进肠蠕动。预防恶心呕吐。恶心呕吐常因注入时速度过快或量大而引起，也可能因胃内有残留食物导致胃内容量增加，致使胃内压力发生变化，引起病人恶心，呕吐，因此刚开始鼻饲时速度要慢，量宜小，以后逐渐加量，鼻饲液浓度也要由低逐渐增高，温度在37-40°之间，尽量减少对胃的刺激。每次输注前要抽吸，以了解胃内是否有残留食物，当量较多大于150ML时，要延长注食间隔。防止胃管脱出或堵塞。脱出多因病人躁动时自行拔出或翻身时不慎脱出，妥善固定，每次注食后要用温水20ml冲洗饲管，且用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上造成阻塞，鼻饲药品必须研磨成粉状，且分次融水注入，防止粉末沉降造成管道堵塞。消化道出血大面积脑梗死患者容易出现应