运用PDCA循环分析护理不良事件

5.4.3.1-----运用PDCA循环分析护理不良事件（儿科一病区）为进一步提高护理系统安全水平，增强护理人员安全意识，及时发现潜在不安全因素，有效避免护理差错与纠纷，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，通过对不良事件的原因以及特点的分析从而来探讨如何降低不良事件的发生概率，提高患者的安全管理。一、主题选定（一）、护理不良事件总体情况（共6起）一季度：无不良事件发生二季度：药物外渗1起、输血器故障1起三季度：药物外渗1起、药物漏输1起、坠床1起第一季度第一季度第二季度第三季度发生时间1月2月3月4月5月6月7月8月9月发生事件特殊药物外渗、输血器故障坠床特殊药物外渗、药物漏输坠床发生起数000201201二、原因分析：（1）药物外渗：①护士对特殊药物的潜在风险没意识到。②儿科护士对液体外渗事件认为是儿科常见的事情，没在主观上引起重视。③化疗药物外渗处理不及时。④婴幼儿留置针穿刺固定需用无纺透气胶带加固，外渗后不易发现。⑤护士对INS静脉治疗指南标准不熟，用钢针输注化疗药物。⑥护士沟通解释不够。（2）坠床：①病区没定期对病床进行检查，儿科病房病床床头、床尾可拆卸。②责任护士未对易跌倒/坠床患儿进行宣教、评估。=3\*GB3③当班护士巡视不到位。=4\*GB3④病房管理质控护士并未及时对病房设施进行检查，未及时发现安全隐患。⑤后勤中心并未对科室床单位定期定时进行排查、检修。⑥家长监护失职。（3）漏输药物：①核心制度交接班制度、查对落实不规范及医嘱澄清制度落实不到位。②贴瓶签没分时段摆在治疗台上（没按规定摆药，贴瓶贴）。③2名值班护士工作之间没及时沟通。（4）输血器故障：①护士操作动作不够轻柔。②插输血器时不规范。③输血袋与输血器不配套。针对上图显示，坠床、特殊药物外渗为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：坠床P阶段——现状调查2015年1月至9月，儿科一病区共发生护理不良事件6起，其中坠床不良事件共2起，占不良事件的比率为33.33%，因此，将坠床列为2015年整改的重点部分之一。D阶段——拟定措施并实施1、护士方面①责任护士应定期检查病房物品质量问题，及时检查床档是否完好牢固、座椅是否完好等，杜绝不良事件的发生。

②病房管理质控护士、安全管理质控护士要多下病房及时检查病房物品质量，及时排查安全隐患。③各班护士，特别是管床护士及时对家长做好安全宣教，担当起看护好患儿的重要角色，协助保护患儿安全。=4\*GB3④告知家长患儿不要在床上玩耍，同时休息前及时检查床档并拉起床档保护患儿。=5\*GB3⑤特殊用药、特殊疾病要重点评估，重点管理。2、后勤方面①科室与后勤中心沟通，请后勤中心定期对科室病房物品进行质量检查，及时修复有问题的物品，排除安全隐患。②发生坠床事件后，立即按不良事件上报程序先报病区护士长、由护士长再上报护理部。3、制度流程职责方面的改进按不良事件上报流程规范上报4、护士工作方法的改进①工作中思路开阔，要加强责任心，始终保持慎独精神。=2\*GB3②尤其科室安全管理要引起护士高度重视，提高警惕，做到面面俱到，防止任何失误。②召开全科护士会议讨论，以此为教训。C阶段——效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对坠床高危患儿防范措施的落实情况；2、护士长考核护士对患儿家长坠床风险评估与告知情况；3、护士长检查患儿家长及陪护人员对坠床预防措施及应急预案的掌握情况。A阶段——处置通过对策实施之后，截至目前为止，暂无坠床不良事件发生，且坠床风险管理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证坠床不良事件发生率为0。科内制定坠床宣教流程，为护士提供工作指引。所有住院患儿严格进行坠床高危评分，评估率每月达到100%。二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。附：病人发生跌倒/坠床时的应急预案与流程应急预案：1、病人不慎跌倒/坠床，立即奔赴现场，同时通知医生和护士长。2、对病人的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸、判断病人意识等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4、评估意识状态及判断有无皮肤擦伤、骨折等。（1）受伤较轻者，协助病人卧床休息，安慰病人，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。（2）皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，用无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大、伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素。（3）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤者，根据受伤的部位和伤情采取正确的方法搬动病人，将病人抬至病床；请医生对病人进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其他治疗。（4）头部受伤者，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将病人轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，通知医生，迅速采取相应的急救措施。5、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。6、准确、及时书写护理记录，认真交班。7、向病人了解当时跌倒/坠床的情景，帮助其分析跌倒/坠床的原因，做好安全指导，提高病人的自我保护意识，避免再次跌倒/坠床。8、按照护理不良事件上报流程上报护理部。9、科室负责人及时组织讨论，查找原因，采取针对性整改措施，减少病人跌倒/坠床等意外事件的发生。流程：特殊药物外渗P阶段——现状调查2015年1月至9月，儿科一病区共发生护理不良事件6起，其中坠床不良事件共2起，占不良事件的比率为33.33%，因此，将坠床列为2015年整改的重点部分之一。D阶段——拟定措施并实施护士方面①组织学习：将静脉治疗的风险管理发QQ群自学，护士长抽查考核。②护士要有高度责任感和爱心，事情发生后加强沟通、解释并及时道歉。③培养护士的自信心，提高困难穿刺的技术和技巧。2、制度流程职责方面的改进①制作高危药品使用告知书，使用前进行告知并签字存放病历中。②对于钙剂尽量不采用静滴，必须静滴的患儿需使用留置针并在穿刺成功后确认在静脉内后优先静滴，并加强巡视。=3\*GB3③按不良事件上报流程规范上报，不得隐瞒3、护士工作方法的改进①工作中加强责任心、使命感，对所管病人要做到心中有数、特殊用药病人要重点管理，尤其上化疗药时要引起护士高度重视，提高警惕，做到面面俱到，防止任何失误。=2\*GB3②对于留置针加固方法进行改进，在妥善固定基础尽量少用无纺透气胶带。=3\*GB3③召开全科护士会议讨论，以此为教训。C阶段——效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查对患儿特殊药物输液外渗防范措施的落实情况；2、护士长考核护士对特殊药物药性、外渗不良反应、使用流程是否知晓；A阶段——处置1、通过对策实施之后，截至目前为止，暂无特殊药物外渗不良事件发生，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证特殊药物外渗不良事件发生率为0。科内制定特殊药物输注流程，为护士提供工作指引。二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。附：有效减少病人输液外渗制度1、建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。2、规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。3、床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度。血管活性药物等特殊药物时加强巡视观察，严格交接。4、相关制度《病区静脉用药配置与使用管理制度》《输液质量与安全管理制度》病人发生化疗药液外渗时的应急预案与流程应急预案：1、立即停止化疗药液注入，可保留针头接注射器，回抽于皮下的药液，然后拔除针头。2、发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。3、在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂：用2%利多卡因+地塞米松+生理盐水，沿渗漏部位做局部环形封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可起到止痛作用。封闭液的量可根据需要配制。4、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷（输注奥沙利铂者禁忌冷敷），冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。5、外渗局部肿胀严重的可用50％硫酸镁湿敷数日，适当抬高患肢，避免患处局部受压。6、外渗24h后，可行红外线、超短波等理疗等；局部无破溃者可使用喜疗妥、如意金黄散涂抹外敷，促进静脉修复，减轻疼痛。7、加强交班、密切观察局部变化，并做好记录。8、上报护理部，填写护理不良事件报告表。流程：四、现状把握：根据原因分析，科室制定项目检查表，并对发生的6例护理安全不良事件进行相关调整项目查检表检查项目检查内容检查结果备注人护士风险意识差，安全宣教落实不到位6护士主观意识淡漠2护士宣教不到位3护士巡视不及时2护士处理不及时，对INS标准不熟悉2交接班不仔细3家属或患儿家长缺乏安全意识2监护不到位1患儿年龄小6物床档空隙大2婴幼儿穿刺难度大1年轻护士没经验2环夜间光线暗1法培训不到位4高危药品使用管理制度2没按流程处理外渗1料输血器与血袋不配套1小婴儿加用胶布固定1

找出主要原因：（1）儿童具有自身的特点，自理能力依赖，陪护应尽到职责（2）风险评估落实不到位，宣教落实效果差（3）交接班不到位，发生护理安全不良事件无护理记录和补救（4）培训力度不够、年轻护士学习自觉性不够1、P——对策拟定：（1）改进目标：规范发生不良事件患者的护理管理，改进护理工作流程，降低护理安全不良事件发生率。（2）改进计划：针对分析所得的主要原因制定改进措施，如下：=1\*GB3①加强宣教，主动巡视对安全隐患及时告知、提醒家长加强看护②落实风险评估管理并抽查措施落实③分层、科内理论及管理制度等培训按时落实，考核④“无缝隙”管理2、D——实施（1）培训与考核护理安全不良事件相关制度，每季度举行“护理不良事件安全警示会”，提升全体护士护理安全管理能力。（2）全员掌握护理安全不良事件发生的应急预案（3）处理护理安全不良事件后要有记录，严格交接班，有交接班记录（4）发挥“二线”班的作用，对发生护理安全不良事件的病人重点督导检查（5）发生护理安全不良事件及时上报，做好跟踪随访3、C——检查护士长在“五查房”和质控检查的过程中，了解、督导病区护理安全不良事件预防措施的落实和落实，并继续关注护理安全不良事件上报情况，完善病区原因分析、改进措施。实施以上措施的