儿科门诊运用PDCA循环降低静脉续加液体漏输率持续改进案例

5.4.3.1—降低静脉续加液体漏输率（儿科门诊）护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括用药错误、标本采集错误、院内压疮等及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。儿科门诊主要护理工作是输液，由于门诊输液患儿易哭闹、流动性大，家属照护困难，易擅自离开输液区，甚至输液毕自行拔针，或者中途更换家属，对护士交代的注意事项和输液瓶数容易忘记，加上护士工作忙，有时没有核对清楚就拔针，导致后续用药跟不上，出现液体漏输现象，液体漏输为Ⅲ级护理不良事件。根据2014全年儿科门诊液体漏输的现象，进行现状分析，运用PDCA等质量管理工具，采取有效措施解决问题，提高病人安全，实现质量持续改进。一、P-plan1、根据存在的问题，进行原因分析：对2014年1-10月儿科门诊护理质量管理中因各种原因导致的液体漏输问题进行统计分析。图（-1）根据根因分析法找出液体漏输的根本原因（PDCA前）打针护士没告知打针护士没告知人人护士嫌告知麻烦忘记告知护士嫌告知麻烦忘记告知不知晓输液瓶数中途更换家属护士没告知不知晓输液瓶数中途更换家属护士没告知护士标识不清患者护士标识不清患者责任心差工作忙没时间物家长自己拔针家长没听清楚、没记住责任心差工作忙没时间物家长自己拔针家长没听清楚、没记住护士拔针没核对开单标识错误护士拔针没核对开单标识错误责任心不够没核对输液卡模糊不易辨认医生责任心不够没核对输液卡模糊不易辨认医生药师电脑系统错误没有认真核对药师电脑系统错误没有认真核对没有相关提示牌没有相关提示牌工作忙没核对工作忙没核对患儿换就诊环境，输液毕其他人员拔针计算机系统不完善患儿换就诊环境，输液毕其他人员拔针计算机系统不完善环境设施其他环境设施其他表（-1）液体漏输的主要原因（PDCA前）问题主要原因不良例数累计百分率（%）拔针护士未核对633医生标识不清560患者不清楚482药师没核对188没有提示牌194输液卡模糊1100图（-2）改善前柏拉图（PDCA前）2、根据上图得出液体漏输的主要原因，提出解决问题的方法：液体漏输的主要原因：①拔针护士没核对②医生开单标识错误③患者不知晓输液总瓶数④药师发药前没核对。二、D-do1、针对问题一“拔针护士没核对”：制定相关制度以及增加巡视人员，保证护士核对无误后再拔针。具体实施：制定了拔针护士信息核对及考核制度、护士每日工作自问自查制度，提高护士工作自觉性。对于因拔针没核对清楚导致续加液体漏输的护士加大考核力度。此制度实施以后，护士拔针时认真核对的自觉性大幅提高。同时为保证护士有充足的时间进行核对，在输液高峰期（每日9：00～11：00）增加1～2名巡视护士，具体由护士长提前安排，每天在高峰期查看巡视护士人数是否满足临床需要。2、针对问题二“医生开单标识错误”：由主任、护士长跟门诊所有医生进行沟通，要求开单医生正确标识输液瓶数。具体实施：医生打完输液单后进行核对，避免输液瓶数标识错误的现象，要求医生认真核对，及时把输液单标识清楚。对于因病情变化需临时续加液体的时候，要求医生在开出的临时续加“1-1”输液单上标注“续加”字样，引起护士注意。3、针对问题三“患者不知晓输液总瓶数”：护理安全会讨论决定首先在输液单上用红色记号笔标明输液总瓶数，引起重视，其次制定并落实“五告知”制度。具体落实：由配药护士在输液单上用红色记号笔标明输液总瓶数，由打针护士告知患者红色记号的意义，引起患者注意；同时红色记号标识便于护士查看，方便护士工作。落实“五告知”制度：开单医生告知患者当天输液总瓶数，皮试护士做皮试时告知瓶数，药剂师排号前告知瓶数，输液护士在穿刺前后均告知输液总瓶数，巡视护士更换液体时再次告知输液总瓶数。从医生开单到护士巡视五个环节落实告知制度，加深患者的记忆。为加强该制度的落实，小组成员制定了各环节的规范用语，保证各项制度在各个环节得到全面的落实。4.针对问题四“药师没核对”：主任、护士长跟门诊药房所有药师进行沟通，要求药师认真核对并告知患者当天瓶数。具体实施：药师在给患儿排号发药前核对输液卡，并告知患儿输液瓶数。对医生标识有误的及时更改后发药给护士，对于临时续加液体“1-1”，跟家属交代清楚为当天续加药物，并让患者拿续加液体输液单找护士更改当天输液总瓶数后再发药，防止护士提前拔针。三、C-check通过计划设定，措施落实，对儿科门诊2014年10-2015年8月液体漏输的主要原因进行分析表（-2）改善后液体漏输发生的主要原因（PDCA后）问题主要原因不良例数累计百分率（%）患者不清楚342.85拔针护士未核对271.42学生没核对185.7标识不清1100图（-3）改善后柏拉图（PDCA后）四、A-action1、经过P、D阶段后，对改善前和改善后液体漏输的主要原因和液体漏输率进行对比，通过一系列措施和制度的制定、落实、监督等，漏输率明显下降见表（表-3）（图-4）表（-3）主要原因拔针护士未核对医生标识不清患者不清楚药师没核对没有提示牌输液卡模糊学生未核对漏输率改善前（百分比）0.330.280.220.550.550.1100.05改善后（百分比）0.280.110.430000.330.017图（-4）标准化：为巩固现有的成果，科室新增或完善了相关的管理制度及流程，主要有：1.拔针护士信息核对制度2.儿科门诊“五告知”制度3.护士每日工作“自问自查”制度4.儿科门诊输液宣教及考核制度5.输液查对标准作业指导书6.“无间隙”陪伴制度7.“分瓶标贴”的规范使用8.温馨提示牌的使用9.防续加液体漏输的规范用语10.标准化的核对流程（图10-1）总结：针对2014年1-10月儿科门诊护理质量管理中因各种原因导致的液体漏输问题进行统计分析，经过一系列措施和制度的制定（如：拔针护士信息核对及考核制度、护士每日工作自问自查制度、“五告知”制度等）、落实、监督，通过