病历质量控制与管理

病历质量控制与管理

病历质量控制与管理概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。而病案则是归档后的病历。纸质病历需放入病案室，电子病历则需由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院电子病历则需经上级医师审核确认后归档。病历质量是指病历内容满足病历书写要求的程度。病历质量控制的目的与原则病历质量控制的目的有四个方面：保障医疗安全、保留法律证据、满足教学、科研要求和病例积累。其原则包括依据相关法律法规和部门规章、符合医学伦理学原则、执行临床操作规范及诊疗常规、落实十三项核心规章制度和符合病历书写要求。病历质量控制的内容病历格式应包括标题、时限、签字和内容齐全。其特点则包括诊疗措施的合理性和及时性，如技术操作规范及诊疗常规、诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。时限要求包括入院记录在患者入院后24小时内完成、首次病程记录在患者入院后8小时内完成、出院记录在患者出院后24小时内完成、死亡记录在患者死亡后24小时内完成、手术记录由术者在术后24小时内完成、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、交班记录应当在交班前完成、接班记录应当于接班后24小时内完成、转出记录要求在转科前完成、转入记录在转入24小时内完成、死亡病例讨论记录在患者死亡后7日内完成。病程记录时间则根据患者病情变化而定，病危患者需随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录一次病程；病情稳定患者至少3天记录一次病程；出院前1天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见；术前1天需有病程记录。6.在手术前三天内，必须有术者与患者进行访视，并记录下来。7.在手术前和手术后，必须有麻醉医师与患者进行访视，并记录下来。8.手术后必须立即完成术后病程记录，并另起一页书写。9.术后前三天，每天至少要记录一次病程记录。10.术后三天内，必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。11.每次输血都必须记录输血记录，并记录输血疗效观察情况。12.有创诊疗操作后，必须立即完成操作记录。13.患者住院时间超过一个月，每月必须做一次阶段小结。14.住院超过30天的患者必须有“住院超过30天患者分析记录”。三、上级医师查房记录1.入院后48小时内，必须有主治医师进行查房记录。2.入院后72小时内，必须有科主任或副主任医师及以上职称医师进行查房记录。3.病情稳定的患者每周至少要有两次主治医师进行查房记录，每周至少要有一次科主任或副主任医师及以上职称医师进行查房记录。4.病重患者至少每两天要有一次主治医师或以上职称医师进行查房记录。5.病危患者每天至少要有一次主治医师或以上职称医师进行查房记录。四、病历书写要求及格式1.入院记录(1)入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。(2)实习医师及第一年住院医师书写的入院记录需为大病历，并使用“住院病历”标题。2.内容(1)患者一般情况；(2)主诉；(3)现病史（患者或家属确认签名）；(4)既往史；(5)个人史，婚育史，月经史，家族史；(6)体格检查；(7)专科情况；(8)辅助检查；(9)初步诊断；(10)医师签名。3.再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录，要求内容基本同入院记录。主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关本病的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4.24小时内入出院记录(1)指患者入院不足24小时办理出院时书写的记录，由住院医师或进修医师书写，要求患者出院24小时内完成。(2)入院不足24小时，夜间零点以前办理出院手续者，书写24小时入出院记录、首次病程记录。(3)入院不足24小时，夜间零点以后办理出院手续者，书写24小时入出院记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。24小时入出院记录应记录患者的基本信息、入院和出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名等。对于入院不足24小时而死亡的患者，需要书写24小时内入院死亡记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。24小时内入院死亡记录应包括患者的基本信息、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、体格检查、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断和医师签名等。交接班记录是指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录应包括入院日期、交班或接班日期、患者的基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划和医师签名等。转科记录是指患者住院期间需要转至其他科室治疗时，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转科记录应包括入院日期、转出或转入日期、转出或转入科室、患者的基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或诊疗计划、医师签名等。阶段小结是指患者住院时间较长时，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。阶段小结应包括入院日期、小结日期、患者的基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划、医师签名等。如果在一月内已有交接班记录或转科记录，可以代替阶段小结。抢救记录应记录患者在抢救过程中的情况，包括抢救时间、抢救人员、抢救措施、抢救效果等。在抢救过程中，住院医师需详细记录时间，具体到分钟，并以“抢救记录”为标题。如果因为抢救急危患者而未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明病情变化情况、抢救时间及措施、抢救后病情转归、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称、家属态度等。有创诊疗操作记录指的是在临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺等。这些记录应在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后医嘱及注意事项及是否向患者说明，操作医师签名，必要时需有上级指导医师签名。会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录包括会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间、会诊意见及会诊医师签名等。常规会诊意见记录应在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。与手术相关的病案书写要求包括术前小结、三级及以上手术需术前讨论、手术前一天应有病程记录、签定手术知情同意书、手术安全核查、术后病程记录另起一页、术后连续三天应有病程记录，此三天内应有手术者或上级医师的查房记录。手术安全核查涉及手术医师、麻醉医师和手术护士。手术记录应用统一纸张书写，计算机打印的项目、格式要按医院规范要求。手术内容不能套用，要以手术为基础进行正确书写。手术记录要准确、详细、必要时绘图表示。手术记录由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者审阅及签名，不能代签名。（十六）术后病程记录术后病程记录应由参与手术的医师在患者手术后及时完成，记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术经过、术后处理措施和需要特别注意观察的事项等。在术后前三天，每天至少记录一次病程，标题分别为“术后第1天病程记录”、“术后第2天病程记录”、“术后第3天病程记录”。术后4天以后的病程记录则采用正常病程记录标题。（十七）知情同意书在进行有创性的检查、治疗或手术操作前，应用文字记录向患者或其直系家属（或受托人）说明患者的病情、诊断、手术指征、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及风险，必须在知情同意书上获得患者或其直系家属（或受托人）的签字后方可进行有创性的检查、治疗或手术操作。在实施麻醉前、使用自费项目前、输血或使用血制品前、介入、放、化疗等情况下也需要签署知情同意书。如果患者死亡、医患双方不能确定死因或对死因有异议时，医师应明确告知进行尸体解剖检验的必要性，并将告知内容及直系家属（或受托人）意见以书面形式记录在病案中，直系家属（或受托人）是否同意尸检均需签字。对于需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，如患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签字；如患者因病无法签字，应由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。对于因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。如患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。第一年住院医师、进修生不得单独与患方签署知情同意书。（十八）出院记录出院记录应由住院医师在患者出院后24小时内完成。记录应包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期及出院日期等一般项目，入院时情况包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查和入院诊断。详细记录患者住院期间的诊疗经过、药物、手术、辅助检查等。出院情况需要详细介绍疾病或手术恢复情况，是否还遗留症状、阳性体征和化验结果记录。出院医嘱应包括药物名称及用法，带药应与临时医嘱相符合。出院后注意事项、随诊日期等也需要记录。8.出院记录需要住院医师和主治医师双重签名。（十九）死亡记录死亡记录需要由住院医师书写，格式应与出院记录相同。记录应在患者死亡后24小时内完成，包括以下内容：1.入院日期、入院时情况，包括症状、体征、各项检查结果和入院诊断。2.详细记录住院期间病情演变和治疗过程，包括病情恶化的具体时间和抢救措施。记录死亡时间应具体到分钟。3.死亡原因。4.死亡诊断。5.手术科室应使用病历纸详细书写死亡记录，而不仅仅填写表格。6.死亡记录需要住院医师和主治医师双重签名。（二十）死亡讨论记录每个死亡病例都需要进行死亡讨论，要求在患者死亡一周内完成。讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持，由主管住院医师记录。讨论整理后需要上级医师审查，并归入病历。死亡讨论记录需要住院医师和主治医师或以上职称医师签名。（二十一）病程记录注意事项病程记录需要反映每一个医疗行为的根据。在医疗活动中，需要严格履行告知义务，并签署知情同意书。记录内容需要适度，例如死亡病例讨论。需要严格遵守各项记录的完成期限。各项记录应先注明标题、日期时间，再具体详细记录内容。对于医疗行为过程中的一些重要检查和治疗更改等内容，需要使用复式法记录，至少在病历中有两处记录和反映。病历记录应详细，因为大多数医疗纠纷发生在医疗行为后的一段时间，这时很难回忆当时情况，甚至人员都发生了变化，所以这时的司法鉴定主要依据病历内容。书写术前小结、知情同意书等文件时，应根据病人具体情况进行必要的补充。（二十二）危急值处理记录危急值是指与正常预期偏离较大的辅助检查结果。当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态。此时，如果临床医师能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗安全，并在病历中详细做好“危机值”处理记录。（二十三）输血病历的书写要求输血指征包括两种情况。第一种情况是在无特殊情况下，血色素＜100g/L或失血量＞600ml时，才可以申请输血治疗。第二种情况是因特殊情况需要输血时，请注明输血原因及目的。每次进行输血治疗时，都必须记录完整的输血病程。这些记录应包括患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。其他要求包括：临时输血治疗医嘱需与病程记录相符；手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致相符；主管医师应对输血效果进行评估描述；各种输血治疗记录齐全，包括输血治疗同意书、发血单、输血前九项检测报告单、输血前、后血常规检测报告单、输血病历记录等；医生待患者输血后，如发现输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。电子病历书写要求包括：电子病历记录内容、记录格式及质量管理要求同手写病历；电子病历中同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制；患者出院后，电子病历经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。病历质量控制的方法包括：落实四级质量控制，明确职责分工和质控内容及标准。存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历：病案首页医疗信息未填写；传染病漏报；缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；缺由主治医师或以上职称医师签名确认的诊疗方案（或手术方案等）；危重患者住院期间缺科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录；缺手术记录；死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录；开展的新手术（技术）与大型手术需有院领导、医务处、科主任或授权的上级医师的签名确认；缺有创检查（治疗）、手术等知情同意书或同意书缺医师