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文档简介

建康医院病历管理制度1.背景与初衷建康医院一直致力于提高服务质量，保障患者权益。病历记录是医疗服务的重要组成部分，是医患交流的重要依据。因此，为了规范病历管理，加强医疗服务质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于建康医院所有部门及人员。3.病历记录的内容3.1病历记录应包括以下内容：患者基本信息；诊断和治疗计划；检验、检查结果；病历医师的诊疗意见；医疗护理及处方等。3.2病历记录的书写要求：病历记录应当真实、准确、完整、及时；中文书写应规范、工整、标点符号正确，必要时加注病历医师签字；医学术语、剂量单位应准确无误，符合标准；病历记录应根据患者情况进行分类排序，并标明时间、日期。3.3病历记录的保密要求：病历记录应按规定进行机密处理；病历记录不得随意借阅、复制，除非经过合法授权；病历记录不得随意转移或流失；涉及个人隐私的内容应当保护，不得泄露。4.病历记录的保存和归档4.1病历记录的保存根据国家医疗文件保存期限要求，医院应当对病历记录进行全面的保存；病历记录保存期限应当按国家有关规定执行；电子病历的存储应符合有关法律法规的规定。4.2病历记录的归档病历记录按患者姓名、病案号、科别、病程顺序进行归档，并应当定期进行整理；一般门诊病历保存二年，住院病历保存五年；患者已经死亡的，其病历记录应当保存二十年。5.病历查阅申请和查阅管理5.1病历查阅申请病历查阅应当提供合法、准确的申请；查阅病历除患者本人、法定代理人外，应当取得书面授权；病历查阅应当有妥善控制的查阅程序，确保病历记录不被随意查阅。5.2病历查阅管理医院应建立健全病历查阅制度；工作人员应当按照相关规定进行病历查阅，并确保病历不被损坏。6.病历记录的质量控制6.1病历记录的质量控制要求医师应当认真书写相关的内容；病历记录应当真实、准确、完整、及时；反复建档、乱码的情况应严禁发生。6.2病历记录的质量控制措施定期进行病历质量检查；发现问题及时进行整改或加强培训；对于病历记录质量级别规定相对低的医师应当进行参加相关培训的检查。7.维护病历记录的安全工作人员应当保管好各自使用的账户密码，由此导致的问题自行承担责任；病历记录不得随意泄露、复制、传递。8.法律责任对于遵守本制度的人员予以表扬；对于违反本制度的人员按照不同情节予以奖惩，情节较轻者给予口头警告，情节较重者给予记大过等相应处罚。9.改进和完善本制度最终解释权在建康医院。随着医疗服务和管理的不断完善，本制度的具体内容也可能随之进行修改和完善，最新版制度将通过内部公告的方式发布，并按照

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