ICU基本护理技术规范

ICU基本护理技术及常用药物第一节氧气疗法1、临床症状：苍白，呼吸困难，血流动力学改变(低血压，心动过速，心率改变)，肢%(FiO20.24~0.44)；③适用于低浓度氧治疗的患者；④方便、舒适；⑤患者说话或以食。固定表现式：氧浓度于本身设置有关而与呼吸潮气量和速度无关：①能得到准确的(2)正确地建立整个氧气系统。(3)正确地使用氧气系统。(4)如有需要，加入加湿系统。(5)检查氧气疗法对患者的疗效。(6)检查氧气疗法对患者的并发症。第二节加湿及雾化疗法一、湿化和雾化的区别2、气雾剂由雾化器把大水滴击碎成微小水滴。五、加湿及雾化疗法的护理第三节呼吸道护理一、气道处理的工具(一)基本工具：1、头及颚部位(二)高级工具：1、气管内导管二、气管内吸痰(一)途径：1、气管内导管2、气管造口管(二)目的：1、保持气道通畅2、清除气道内分泌物(三)时机的选择：1、常规性和必要性2、病者评估①看、听、感觉；②胸部听诊；③观察气道压力；④生(四)正确实施：1、准备口罩，洗手，无菌手套3、把吸痰器开至中度，避免气道损伤4、选择适当号码的吸痰管6、施行气管内吸痰①无菌技术②吸痰时间~③一次性吸痰技术④化；加热湿化器；热湿交换器⑤观察患者有无并发症(出血)⑥观察分泌物颜色和量8、吸痰后的其他处理①吸引口腔②丢弃使用过得导管③将吸氧浓度调到初始状态④洗手⑤记录⑥继续观察注：按需要可采用密封式吸痰管三、气管内插管(一)镇静及肌肉松弛剂镇静起效快、持续时间短，药效可逆(二)插管前的准备4、气管导管：检查气囊，润滑。10、药物治疗(例如：镇静及肌肉松弛剂)。四、经皮性扩张式气管造口(一)气管造口的优点3、便于护理(吸痰和口腔护理)。(二)气管造口的并发症(三)禁忌症2、儿童：没有设备，缺乏经验。(四)程序注射利多卡因和肾上腺素；④切开皮肤(钝性分离)；⑤吸气时置入大孔径导管；⑥导丝快2、经皮性扩张式气管造口：优点①PDT费用是手术造口的一半；②程序简化，并发症4、气管造口的护理重点：气道护理标准①准确定位；②导管固定；③气囊压力监测；④气管切开管；气管扩张器；气管插管导管和插管设备；氧气、吸引用简易呼吸器。第四节无创通气一、简介：(一)有创通气(二)无创通气常规通气需要插入气体输送的路径(如气管插管或气管切开管)，如正无创通气无需气体输送的路径，一般只用面罩或鼻罩。(一)CAPA&BiPAP目的是保持肺泡开放以改善氧合。(高吸氧力；③((三)临床指征①患者在两个水平间呼吸；②)吸气正压：类似压力支持()帮助提)呼气正压：类似无创通气只适用于以下患者：①神智清楚；②身体和精神上能接受；③对治疗的依从性(四)应用指征(五)相对禁忌证无创通气不适用于以下情况：①需要大剂量镇静的患者；②有呕吐的倾向；③咳嗽和窒息反射较弱；④依从性差；⑤存在以下疾病：气胸、气脑、肺气肿、严重的鼻出血、急性的鼻窦炎、中耳炎。六护理重点、保证安全而有效的无创通气治疗①充分解释；②患者的卧位；③建立征象；②以下物品处于备用状态：简易呼吸器和面罩、负压吸引、插管用物、呼吸机。、观察致命性的并发症误吸；心肺的并发症；意识水平降低；呼吸衰竭。第五节机械通气(一)增进通气效果。(二)增进供氧效果。(三)减低“呼吸工”。二、影响气体交换的因素(一)吸入氧气的浓度。(二)肺泡通气。(三)通气灌流比值：分流、死腔通气。(四)气体扩散。(五)氧气输送。(六)氧气抽取至身体组织。三、适应症任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气的功能美酒需要接受机械通气。(一)中央控制衰竭。(二)外围肌肉神经衰竭。(三)胸廓受伤。(四)肺部病患。(五)心跳骤停后的支持。(六)大型手术后的支持。(七)长期全身麻醉后的支持。四、呼吸机的基本特点⑥能够提供准确的氧气浓度。 (二)设有良好的监测系统，如①警报系统：气道压力、容积；②潮气末CO浓度、肺部2顺应性、呼吸道阻力；③肺部压力—容积环。(三)管道低阻力性设计。(四)湿化及雾化设备。(五)设有电力及气体后备支持功能。(六)简单、耐用、可靠、易于消毒、有维修服务。(一)每分钟通气量MV=V×()MV=BW(kg)×(二)潮气容积V=10ml/kgBWVQ新趋势：用较少的Vt~6~8ml/kgBW以减少肺部受伤。(三)呼吸速率(四)吸气呼气比例(五)氧气浓度氧气中毒。(六)气道压力MAP反映胸腔内压力，MAP增大会引致心脏回流及输出减少。(七)吸气压力限制(八)敏感度(九)湿化系统及温度调节温度过低→加速细菌生长。高→气道烫伤。六、通气策略(一)常规策略V=10ml/kgBW(二)特别策略急性呼吸窘迫症：肺部保护措施。常设定低以防止，限制→可选用，→用低Vt(~)，→评估iOPaO减慢呼吸速率(~10)延长呼吸期以彻底排除气体，避免产生内源性，避免采用。慢性气道阻塞病：采用低容积(~)、慢速率(~10)、长呼吸期的策略；可采用。七、并发症(一)心脏的影响(二)肺部的影响气道损伤；通气过度或不足。(三)肾的影响心并引致液体潴留现象。(四)脑的影响通气过量或不足，会引致脑血管收缩或扩张，并可能会影响颅内压。(五)胃肠道的影响产生焦虑性肠胃道溃疡。第六节呼吸机撤离一、定义撤机是指逐步脱离机械通气支持，使患者恢复自主呼吸的过程。撤机的三个阶段：撤机前阶段；撤机阶段；拔管。二、撤机前阶段撤机前阶段的准备(一)生理准备：包括呼吸状况评价；心血管状况评价；神经系统评价；肾脏和代谢状况评，最大吸气压＞cmHO。2②较新的撤机指标：呼吸功，氧消耗量，气道口闭合症，顺应性频率氧合压力指数，频率潮气量，吸气压最大吸气压，胸壁顺应性。循环评价：确定循环正常，例如：血压、脉搏、心电、外周灌注、尿量、血红蛋白、体吞肾脏和代谢评价：①水、电解质平衡：如电解质失衡可能导致肌肉无力；②酸碱平衡：如碱中毒可能影响血红蛋白向组织释放氧。可以增强免疫力和呼吸肌肌力；③低糖类饮食可以减少CO产量；④磷摄入不足可导致膈2肌无力、呼吸肌疲劳；⑤镁摄入不足可导致心律失常。(二)心里准备为了顺利撤机，患者需要进行充分心理准备。告知患者撤机的方法。向患者保证进行严密观察。如果出现呼吸窘迫，将立即增加通气支持一保持足够的氧合三、撤机阶段(一)撤机方法T管撤机MV撤机(二)研究发现：IMV撤机方式最不好，PS撤机方式最好。(一)目标象；如出现恶化予以恰当护理干预。(二)拔管时机吞咽反射。(三)拔管1.准备拔管所需器材：氧气，面罩，吸痰装置。2.确定患者：清醒，无镇静剂作用遗留，了解拔管程序。3.拔管程序：⑴解释；⑵器材准备；⑶在拔管前检查患者基本生命体征，氧合；⑷患者取；⑽密切监测患者基本生命体征和SpO2；⑾床旁保留插管器材以备再插管；⑿口腔清洗；⒀告知患者可能暂时声嘶和吞咽困难；⒁鼓励患者咳嗽。第七节通气护理一、维持安全及有效的通气治疗施行正压通气的基本原则是要确保其有效性和安全性。(一)护士要维持连续性及紧密性的监测，以确保患者能获得足够的供氧及通气。(二)为要确保体弱的患者在突发事故时(例如：意外性脱管)，能及早获得抢救，呼吸机的警报系统应保持开启。(三)任何时间都应有护士在患者床边进行监察，以防止任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。(四)床边应常备有手动式苏醒器、氧气装置及抽痰装置，以便急救时应用。二、维持足够的供氧和通气(一)、按医嘱调校呼吸机的通气设定，包括：①通气型式(Mode)，例：SIMV+PS；②通(二)、为减少患者胃胀及增进其肺部扩张，护士应为患者插入鼻胃管，引流出过多的胃液呼吸机的设定，以确保设定没有被意外地改动。(四)护士需时常观察患者对正压通气的反应，包括肤色、血气报告及X线肺片报告。(五)观察包括定时查看呼吸机的气道压力有否增高，正当气道压力一般低于35cmH2O或痉挛、压力性气胸及患者与呼吸机对抗等情况。(六)为确保患者在接受通气治疗期间能减少不适及焦虑，应给予适量的止痛剂(例：吗啡)及镇静剂(例：咪达唑仑)。必要时，应放入防咬垫或防咬器于患者口中。(七)人工气道闭塞可严重影响通气的效果，故护士应使用加湿器(例：热湿交换器、加热加湿器)，以防止因气道分泌过多而产生的气道阻塞。这个措施对患儿、吸入性灼伤患者、痰液多且浓的患者及需要长期通气患者尤为重要。若患者出现支气管痉挛，或需要雾化器输送支气管扩张药给患者扩张其气管。(八)清除气道分泌物，除施行物理治疗外，护士应经常替患者抽取痰液。抽取痰液时护士应：使用无菌技术；提供氧气，以减少并发症；抽痰时最好加上防泄气EEP(九)定时为患者转换体位十分重要，它不单可以防止压疮的发生，更加可以增进肺内气体的分布，及减低肺内痰液的潴留。(十)在通气期间，如果患者出现缺氧或通气困难时，护士应立即使用手动式苏醒器(泵气囊)去替患者做手动式通气，然后找出问题发生的原因及做出适当的处理。三、提供人工气管有关的护理(一)施行正压通气主要是依赖人工气管(ETT)以传送气体进出患者的肺部。护士要确保这些人工气管能够安全固定在正确的位置，及确保人工气管畅通无阻。(二)人工气管的种类：经口气管内导管、经鼻气管内导管、气管造口管。(三)人工气管的位置及固定方法2.用听筒检查患者肺部以确定两边肺的入气量正常及相同。X线肺片以确定导管的位置。手固定患者口中或鼻中德ETT，以防止脱管。(四)人工导管气囊(ETTcuff)压力2.其中一种方法是用最低容积阻塞法，以最小的气体容积去避免过度的气囊充气。3.每天至少应检查气囊压力一次。(五)气道湿化减少于呼吸机有关的感染的机会。2.加热加湿器：患者如需要较长得通气期，才使用加湿作用较有效的HWH。HWH要加热至37℃才可达致最佳的加湿效果。温度太低回增加热水煲内细菌繁殖的机会；而温度太高则有可能会烫伤患者的气道。(六)应用无菌技术，减少患者肺部感染的机会3.加防泄气接头以防止肺部萎缩。4.避免用过大的吸力。5.每次吸痰时，应观察痰液的颜色及质量。以帮助患者维持足够的氧气机通气。(七)观察与人工气管有关的并发症四、维持足够的心脏输出及组织灌流(一)间歇正压通气能够令胸腔内的压力增大，导致心脏受压，心脏的回流、输出以至组织(二)护士应该定时观察患者的血压、脉搏、心电活动、尿量及外周组织灌流(例：温度、微血管再灌注)，以及早发现心血管系统所受的影响。五、维持正常的肠胃道完整及提供足够营养(一)应时常监察及预防患者因焦虑引起的肠胃溃疡。(二)预防及处理因正压通气带来的焦虑性肠胃溃疡。(三)插入鼻胃管以引流过多的胃酸及减少胃胀。(四)尽早施行鼻胃管喂饲。(五)应用histamineⅡ阻滞剂(例：可雷尼替丁，)。(六)应用胃膜保护剂(例：)。(八)营养补给可经鼻胃管施行。(九)评估患者对该种营养补给产生的反应(例：体重是否有增加、腹泻、血糖高等等)。(十)如不能采用鼻胃管喂饲，应给予。六、预防感染(一)洗手(二)无菌气管内吸痰(三)减少不必要拆卸呼吸机管道。频繁拆除或更换呼吸机管道会增加呼吸机管道内细菌散播到病房环境的机会(例：每更换管道一次。有研究显示，每更换管道一次比起每更换管道一次在感染率上并无分别，且更能节省人力资源)。(四)加湿。(五)人工气道的更换时间没有统一标准。(六)监察感染的出现，包括心搏率、呼吸率、体温、白细胞数量等)。(一)心血管并发症心输出量减少、心律失常。(二)肺部并发症(三)肾脏并发症(四)脑部并发症肾灌流减少引发液体潴留。通气过量或不足引发颅内压改变。(五)消化道并发症焦虑性肠胃溃疡、肝灌流减少引发的肝功能衰竭。(一)眼部护理(二)口腔护理过多的唾液。(三)皮肤护理(四)排泄护理定时为患者滴眼部润滑剂及把患者眼睛闭上，以防止眼睛受损。容易引起口部溃疡及口腔分泌过多，故应时常帮患者清洁口腔及清除维持患者皮肤清洁及定时为患者转换体位，以减少压疮的机会。；患者如有腹泻，原因是对流质食物过度反应，或抗生素的副作用。 (五)四肢护理长期卧床的患者四肢因缺乏活动，容易造成