各种产科操作模板

人工破膜记录患者排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺巾，查宫口未开，宫颈消，Ｓ－3，于宫缩间期予血管钳夹破胎膜，见羊水清。术顺，患者无不适。胎心：１４5ｂｐｍ，无宫缩。患者无特殊不适主诉，继观患者产程进展。骨盆内测量：无盆壁内聚，耻骨弓不低，骶耻内径>11.5cm，坐骨棘间径>10cm，骶棘韧带容2指，尾骨活动可。 患者现偶感下腹胀痛。PV：先露头，S-2，宫口一指，胎膜已破，羊水清，FHR150bpm。即刻催产素引产术；继观产程变化。滴P记录患者于今日10：00起行催产素静滴，从30ml/h起静滴，30min后未见明显宫缩，调至60ml/h,30min后调至90ml/h,11：00出现规律宫缩,间隔4-5min，患者诉下腹规律腹痛，查宫口开2cm.结束滴P。OCT记录患者因“G2P1，孕39+6周，慢性高血压合并妊娠，经产妇”今日行OCT试验.查宫口容指,胎膜未破.于09:45起静滴缩宫素2.5U.至13:00宫缩规律,OCT阴性,停缩宫素,再次查宫口容指,胎膜未破,胎心音正常.观察半小时无特殊迁产休.普贝生放置记录患者取膀胱截石位，查宫口未开，胎膜未破，于后穹窿放置普贝生一枚，FHR150bpm，注意产程进展。平产记录患者于今日EP平产一活男婴，体重3500g，身长50cm，APGAR评分10-10分，羊水清，量中等，脐带长50cm，无绕颈，胎盘完整，出血量250ml。查体：生命体征平稳，心肺(-)，腹软，无压痛反跳痛，宫底平脐，血性恶露少量，无异味，会阴伤口无红肿；神经(-)，双下肢无浮肿。术后诊断：G1P1，孕41周，足月平产一活男婴,ROA处理：1.予平产后护理常规； 2.继观一般情况，生命体征，子宫复旧，恶露，会阴伤口等。平产记录患者于今日23：45足月平产一活女婴，重3495g，身长50cm，Apgar评分10-10，羊水清，胎盘胎膜娩出完整，出血150ml。术后予抗炎、促宫缩治疗。剖宫产记录今日因胎儿窘迫，在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。于2014-06-1923：40术中娩出一女婴，脐带绕颈一周，体重2965克，Apgar评分10分，胎盘正常，脐带正常，羊水量中等，清。探查子宫及双附件无异常。术毕血压110/66mmHg特殊情况：术中子宫下段收缩欠佳予欣母沛宫肌注射一支后好转，子宫前壁见小肌瘤1.5×1×1cm予挖除并送病理检查。术中诊断：G2P1，孕40周，足月难产一活女婴,胎儿窘迫，妊娠期糖尿病，子宫肌瘤。术后处理：予抗炎、促宫缩治疗，监测血糖。术后2小时主诉：现无不适主诉一般情况：BP120/75mmHg，HR80次/分，R19次/分。PE:腹部伤口无渗出，子宫底高度平脐，子宫质地硬，恶露量少，色暗红，按压宫底数次，导尿管留置，尿色正常，尿量200ml。特殊处理：抗炎及促宫缩治疗。利凡诺引产术：孕妇因胎儿畸形于今日14：20行羊膜腔内注射利凡诺引产术，术前查看孕妇一般情况好，偶有轻度咳嗽，无发热、腹痛、胸闷等不适，血压114/75mmHg，予常规消毒术野，取脐耻间右侧旁开2cm为穿刺点，有突破感后抽出2ml液体，PH试纸变色，穿刺一次成功，随后向宫腔缓慢注射100mg利凡诺，过程顺利，孕妇无特殊不适，术后返回病房嘱卧床休息。严密观察孕妇生命征及宫缩等情况。二羊膜腔穿刺记录嘱患者排空膀胱，取平卧位，Ｂ超定位，穿刺点位于脐右下２指旁开３指，常规消毒铺巾，予７号穿刺针垂直进针，感二次落空感，仅穿出０.５ｍｌ血性粘稠液体，向内注入生理盐水２ｍｌ，回抽未见明显羊水，征求患者意见，患者要求停止继续穿刺操作，结果穿刺失败。术后血压１１０/７０ｍｍＨｇ，迁回产休。予以第二次息隐加米索药物引产。向家属交待。嘱患者排空膀胱，取平卧位，Ｂ超定位，穿刺点位于脐右下２指旁开３指，常规消毒铺巾，予７号穿刺针垂直进针，感二次落空感，穿出30ml清亮羊水，向内注入生理盐水20ｍｌ，患者无不适主诉，术后血压１１０/７０ｍｍＨｇ，FHR：146bpm，迁回产休。注意患者腹痛情况。利凡诺穿刺记录适才嘱患者排空膀胱，取平卧位，Ｂ超定位，穿刺点位于脐左下５指旁开３指，常规消毒铺巾，予７号穿刺针垂直进针，感二次落空感，穿出５ｍｌ纯清液体，向内注入生理盐水与利凡诺１００ｍｇ混合液１０ｍｌ，术中未出血，术毕。术后血压１１０/７０ｍｍＨｇ，迁回产休，继续抗炎对症支持治疗．患者排空膀胱取平卧位，B超定位后，消毒穿刺点周围皮肤，垂直皮肤进针，穿出清亮羊水40ml送检。手术顺利，超声探及胎心正常，病人安返病房。羊水送妇产科实验室行细胞培养染色体核型分析+FISH。嘱48h内保持穿刺点周围皮肤干爽、禁房事1周，术后口服抗生素及达芙通保胎治疗，若腹痛、阴道流液及时告知。三、产后出血患者于12：48自娩一活女婴，体重4020g，胎盘、胎膜自娩完整，胎盘面积24*26cm，重约900g，胎盘娩出时出血约400ml，查宫颈无裂伤、软产道无裂伤，产后子宫收缩差，即予按摩子宫、催产素20单位静滴、卡孕栓2粒舌下含服、欣母沛1支宫肌肌注等促宫缩处理，观察阴道仍有持续少量流血，计至13：20阴道流血共800ml，测P94次/分，R22次/分，BP130/75mmHg,予卡孕栓2粒塞肛促宫缩,开放静脉通道,急诊查血常规、出凝血及DIC全套，陈云燕主治医师查房:嘱留置导尿,心电监护,输RBC2单位+血浆400ml,持续按摩子宫,计至13:50阴道流血共1000ml，测P110次/分，R22次/分，BP135/72mmHg,观察子宫收缩好,阴道流血明显减少,与患者家属谈话,行深静脉穿刺置管术,必要时需行DSA术,继续密切注意患者生命体征、宫缩及阴道恶露情况。四、宫颈环扎患者于在腰麻下行宫颈缝扎术，术中诊断为G4P1，孕18+1周，双胎，不良孕产史，宫颈机能不全。术中见：宫颈长1cm，宫颈间断缝合5针，留置垫圈5个。腰麻下患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿，色清，碘伏充分消毒阴道及宫颈，用2-0尼龙线以中三角针沿宫颈逆时针逢扎一周，中间套以橡皮圈垫５只。术顺，术中出血约2ml，留置导尿，见尿色清。术毕安返。患者因宫颈机能不全，于今日在腰麻下行宫颈环扎术。术前FHR145次/分，术中取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道，宫颈拉钩充分暴露宫颈，后用双股2-0普罗林线分别于宫颈1-11、10-8、7-5、4-2点钟位置进针，环形缝扎宫颈，每进针点间用一橡皮垫圈固定保护。术程顺利，术中出血约2ml，孕妇无特殊不适，术后胎心率136次/分。术中诊断：G4P0，孕20+2周，晚期先兆流产，宫颈机能不全，胎盘低置状态，宫颈环扎术后术后处理：1.监测生命征及胎心率；2.抗菌素预防感染，硫酸镁抑制宫缩等保胎治疗。五、骨髓穿刺活检术记录患者今日局麻下行骨髓穿刺涂片和活检术，取左侧卧位，取髂后上脊为穿刺点，常规消毒铺巾，予2%利多卡因做局部浸润麻醉，取穿刺活检针进针，拔出针芯，接20ml针筒抽取骨髓液0.2ml，接上活检针头，再次取骨髓活组织一段，常规固定送检，再予消毒，固定纱布，过程顺利，出血少，安返病房。六、清宫术患者排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺巾，探宫深1３cm，大号刮匙搔刮宫腔至毛糙，刮出宫腔内容物约４0g，催产素20U宫颈注射，术顺，患者无胸闷、心悸、头晕等不适，出血约20ml，术中测BP1１0/８0mmHg，继观.患者于今日11：20经阴道分娩一活男婴，体重860g，身长36cm，APGAR评分4-7-8分，羊水III°，量少，脐带长50cm，无绕颈，胎盘称重330g，胎盘剥离面毛糙，胎膜完整，胎盘见10×5cm大小压迹，宫腔暗红色积血块320g（称重），产时出血量约100ml，阴道I°裂伤，可吸收线缝合，交待病情后同意行清宫术，彩超监测下大号刮匙轻柔刮除宫腔蜕膜类物质约20g，净感明显，彩超示宫腔内无异常回声，手术顺利术中出血约20ml。新生儿转儿中心抢救。查体：生命体征平稳，心肺(-)，腹软，无压痛反跳痛，宫底平脐，血性恶露少量，无异味，会阴伤口无红肿；神经(-)，双下肢无浮肿。产后诊断：1、G4P1，孕25+6周，晚期流产一活男婴2.胎盘早剥处理：1.予平产后护理常规； 2.继观一般情况，生命体征，子宫复旧，恶露，会阴伤口等产房清宫术患者11：03分阴道分娩，15分钟胎盘未自娩予以人工剥离胎盘，检查胎盘不完整予清宫术。大号刮匙搔刮宫腔至毛糙，刮出少量胎盘组织，出血80ml，子宫收缩欠佳，催产素20U，欣母沛1支宫颈注射，术顺，患者无胸闷、心悸、头晕等不适，术后予抗菌素治疗，两天后复查B超。七、普贝生引产记录患者今孕40周，无腹痛，无阴道流液，无见红，一般情况好。查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，足月妊娠腹。未触及宫缩，骨盆内测量未及明显异常，宫颈容受50%，先露-2，质中，偏后，因系妊娠期糖尿病，孕40周，有引产指征，但宫颈评至4分，宫颈不成熟，胎心监护有反应型，羊水指数147mm，无引产禁忌，故告知引产方案后，患者知情选择普贝生引产并签字，故迁至产房予普贝生引产，予阴道后穹窿横行放置普贝生1枚，嘱适当卧床，并严密观察宫缩及有无胸闷等不适。EP切口清创缝合术后记录在腰硬麻醉下行会阴EP切口清创缝合术，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，清除切口表面坏死组织，创面见新鲜肉芽组织，阴道填塞纱布两块，双氧水、生理盐水反复冲洗切口，更换无菌手套，再次碘伏消毒会阴切口及阴道，予1-0薇乔线自切口基底部间断缝合，予减张缝合线间断缝合会阴切口，并放置橡皮引流条一根，取出阴道填塞纱布两块，肛门指检无异常，常规包扎，术顺、术中出血10ml。术后安返病房，给予抗感染等处理。1.患者女，28岁。2.患者因“G1P0，孕39+4周，腹痛7小时”入院。3.现病史：患者平素月经规则，初潮13岁，MC5/30天，经量中等，无痛经。生育史：0-0-0-0。LMP：2016.12.13，自诉早孕期B超核实孕周相符，EDC：2017.09.19。自诉孕早期无发热、服药、放射线接触史。孕期在一妇婴产科建卡，孕18+周自觉胎动至今，孕期定期产检至今。自诉孕期查唐氏低风险，糖筛查、大排畸无异常。自诉初中体检发现“心律失常”，无不适，未服药。2017.5.10动态心电图示24小时17265次房早；2017.8.22动态心电图示24小时24776次房早，患者无心慌胸闷，转来本院门诊，予“心律平+辅酶Q10”口服；孕期无头昏、眼花、胸闷、多饮、多食、多尿现象，体重随孕周增长。今孕39+