妇女儿童医院医疗质量考核标准（分娩室）

妇女儿童医院医疗质量考核标准（分娩室）科室：得分：评审要点评审方法扣分方法分值扣分一、1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。2.对科室质量与安全每月进行一次检查，并召开会议，提出改进措施。3.有质量与安全管理小组工作职责4.每月进行一次质量与安全管理培训与教育。1.查看科内组织建设、年度工作计划及监测重点。2.查看科室质量检查与安全会议，有改进措施3.查看科内质控小组工作职责4.查看科室质量与安全管理培训与教育。1.发现非科主任为第一责任人，此项不得分2.科室无医疗质量组织此项不得分3.无年度工作计划及监测重点此项不得分。4.未召开科室质量与安全会议扣2分5.未进行科内质控检查扣2分6.无科室安全管理小组工作职责扣4分7.无质量与安全管理培训与教育扣2分10二、1.有本专业技术操作规程和诊疗指南。2.对本科医务人员进行培训，使本科医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展本科室工作。1.查看科内专业技术操作规程和诊疗指南2.查看科内培训记录1.科室无专业技术操作规程和诊疗指南此项不得分2.无科内培训记录扣5分10三、1.发生不良事件，当事人员主动报告，无隐瞒和漏报，有记录2.科室主任依专业特点开展防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例教育。查看不良事件记录查看培训记录相关资料不良事件漏报1例扣2分，扣完为止无培训记录资料扣5分10四、1.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录就诊者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。2.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。3.科内医护人员知晓危急值制度与流程，并正确执行。1.查看危急值登记、处理记录2.提问科内医务人员危急值制度知晓程度1.漏登1例危急值扣2分；2.处理不及时扣5分；3.病历内危急值记录不规范每例扣2分4.医务人员不知晓危急值制度每人扣1分10五、科室技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业。查看科内技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》非扣分项六、1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。逐项查看资料1.无分娩风险管理和预警的制度扣2分2.无产房的质量与安全管理制度扣2分3.无分娩相关的各种诊疗常规扣2分。4.无岗位职责扣2分，查到一例不知晓者扣1分5.无分娩防范措施扣2分6.产房人员不熟悉各项安全管理制度扣1分7.无新生儿复苏等处理流程及措施，每少一项扣2分20七、分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。1.查看分娩前母婴再评估制度2.查看病历无分娩前母婴再评估制度扣5分查看再评估记录，1份漏签者扣2分10八、1.有人工破膜及缩宫素引产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判定及处理。(3)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以内。(4)阴道助产率在2%～5%之间，会阴侧切率应低于30%。(5)新生儿窒息率应在5%以下。(6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。3.对科内人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。4.相关人员熟知本岗位的履职要求。查看相关制度及病历文书无人工破膜及缩宫素引产管理流程扣1分无阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定扣1分无阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定扣1分阴道分娩中转剖宫产率控制每上升1%，扣0.5分会阴侧切率高于30%，扣0.5分新生儿窒息率每上升1%，扣0.5无阴道分娩转剖宫产知情告知制度扣1分无本科人员风险管理培训记录扣2分10分九、1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。2.每次分娩，至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。查看相关制度及记录无分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度扣2分无新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程各扣1分无新上岗人员新生儿复苏培训记录扣2分，无考核合格记录扣2分4.分娩时，无熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场扣2分10十、1.有明确的质量安全指标2.每月分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。查看科内质量