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文档简介

第二季度医疗质量检查情况通报

医务科、护理部于五月二十八日下午组织了第二季度医疗质量检查，发现了临床各科室在医疗管理和日常医疗活动方面存在不少问题。为了及时整改不足，现将检查情况通报如下：一、成绩及亮点：在此次检查中，儿科住院部、麻醉科、药房等科室的医疗质量管理记录齐全、认真，符合管理规定基本要求。护理管理中的各类登记也齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等。病房管理方面，病区环境及床铺整洁干净。工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。二、存在的共性问题：1、科内质量控制不到位：全院大多数科室的质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论。对危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟练，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。5、病历书写存在的问题：⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。三、建议与要求：医务科、护理部要进一

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