新病历书写及注意事项

新病历书写及注意事项第1页，课件共146页，创作于2023年2月病历书写及评估依据《河北省住院病历书写质量评估标准》(住院病历质量评分分级标准，2013版，包括绩效分值)河北省卫生厅2013年4月印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定(2010.3.1执行)第2页，课件共146页，创作于2023年2月河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定卫生部在总结各地《病历书写基本规范（试行）》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起执行。为认真贯彻执行《病历书写基本规范》及相应法规，结合本院实际情况，做如下规定：一、病历书写（一）临床医务人员要严格按照《病历书写基本规范》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的要求书写病历，由于《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》是在《病历书写基本规范（试行）》的基础上制定的，所以对《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》与《病历书写基本规范》不一致的地方，应以《病历书写基本规范》为准。（二）执行三级医师查房制度时，如患者经治医师的专业技术职务在本科室为最高时，则具有同等专业技术职务的科主任（含副主任）为该医师的上级医师。（三）凡在手术室做的手术，不论采用何种麻醉方式或是否急诊手术，均须书写术前小结。（四）各种辅助检查报告单应与医嘱和病程记录相符合，若缺失，应在病程记录中说明原因。第3页，课件共146页，创作于2023年2月二、病历环节质量和终末质量督查管理（一）病历质量评估标准为《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省门诊病历书写质量评估标准》及本院的相关规定。（二）科室病历质控人员每日要对运行病历和出院病历进行认真检查，及时发现问题及时解决，如：未在规定时限内完成的记录、错误的记录、不规范的记录、有缺陷的内容等，①通知责任人员即刻完成或修改完善；②登记相关责任医师、相关病历的住院号、患者姓名、具体缺陷（未在规定时限内完成的记录以小时为单位登记超出规定时限的时间）。③发现的问题随时在科室质控会议上通报，对责任人员给予批评教育及相应的处罚，并监督改正。④病案管理科定期检查科室质控记录并追踪整改结果。⑤对不能正确对待病历检查、不改正错误或屡犯相同错误者，科室应及时向病案管理科报告。（三）上级医师和科主任要及时对下级医师书写的病历进行审签。（四）科室至少每周一次组织医务人员针对病历书写中出现的问题，进行讨论学习。在提高病历书写内涵质量方面，要根据本科室收住患者的病种特点，针对病历书写中的不足，讨论制定出较为规范严谨的记录内容、书写模式，供年轻医师诊疗疾病、书写病历时学习参考，以不断提高诊疗及病历书写水平。（五）病案管理科的工作人员在整理、装订收回的病历时要进行初检，发现病案记录短缺及信息缺陷及时通知相关人员进行完善，同时对发现的问题进行登记。（六）病案管理科的质控人员对收回的病历进行抽检，在不影响病历真实性的情况下，对查出的部分病历缺陷通知相关人员进行修改完善。每周一次将查出的问题向科室反馈。（七）病历一经复印，不得进行任何修改。（八）病案管理委员会每月一次的质检会议要对运行病历和出院病历进行抽检，以进一步对病历质量进行督查。（九）门诊病历的督查管理由门诊部负责。第4页，课件共146页，创作于2023年2月三、处罚1、乙级病历每份第一次扣罚300元，第二次扣罚500元；第三次扣罚800元；连续出现3次乙级病历者给予停止处方权3个月。2、丙级病历每份扣罚500元。连续2次出现丙级病历者加扣1000元并给予停止处方权3个月。3、每个病区当月病历甲级率低于90%，扣罚病区主任200元。4、科室中连续3次出现丙级病历时，加扣科室奖金2000元，扣罚科室负责人当月50%的岗位津贴，扣罚科室质控人员300元。5、因辅助检查报告单遗失、粘贴(或归档)错误导致的不合格病历，由相应的责任人员承担责任，按病历等级给予相应的处罚。6、被停止处方权的医师到病案管理科接受培训。四、以往规定与本规定条款不一致时，以本规定为准。

2010年2月25日第5页，课件共146页，创作于2023年2月一、概念第6页，课件共146页，创作于2023年2月病历：当病案未完成未交到病案科时，称为病历。病案：当病案收回到到病案科，按规定整理装订成册，称为病案。病案形成过程：病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。目前病案已不再仅指医疗记录，而指更为广义的健康记录——社会化的病案。第7页，课件共146页，创作于2023年2月1、病历的作用

是医师对患者引起疾病的原因、发生与发展情况、治疗转归以及既往健康状况，经过询问病史、体格检查、辅助检查所获资料进行分析、研究、归纳、整理、总结的重要资料；是临床诊断、治疗、科研、教学的客观记录；是为司法工作、保险理赔提供依据的法律文件，是为患者生命健康服务不可或缺的主要工具。第8页，课件共146页，创作于2023年2月病历书写质量直接影响正确的临床诊断与治疗，是临床工作的基本功，可以直接体现医师的医疗水平。书写病历是医师的责任第9页，课件共146页，创作于2023年2月病历内涵：1、记录疾病发生、发展、转归全过程，与疾病有关的所有患者信息，疾病的全部诊疗经过；2、体现医师的逻辑思维能力、学识业务水平、语言文字功底、道德思想水准；3、体现医院的整体医疗质量、学术水平及管理状况。第10页，课件共146页，创作于2023年2月因此，临床医师必须以高度的责任感、革命人道主义精神、实事求是的科学态度，严肃认真地进行询问、检查、书写。第11页，课件共146页，创作于2023年2月医师的职业素质具有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力以救死扶伤为己任；以人为本；技术精湛；时刻以职业道德约束自己法制观念—遵纪守法、依法行医自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的防范、应对能力第12页，课件共146页，创作于2023年2月2、病历的概念

是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历第13页，课件共146页，创作于2023年2月电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。第14页，课件共146页，创作于2023年2月3、病历书写

是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第15页，课件共146页，创作于2023年2月病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观—记录全面、系统、逻辑、专业、不添加个人感情、不主观臆断真实—不编造、不想象、不主观臆断准确—用词严谨、不含糊其辞、模棱两可及时—对患者负责、对自己负责、对医院负责、对社会负责完整—内容完整、每页不缺、每项必填、标记完备规范—纸张、格式、记录、用词、标点、诊断、治疗第16页，课件共146页，创作于2023年2月4.病历书写资质病历应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。第17页，课件共146页，创作于2023年2月实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。第18页，课件共146页，创作于2023年2月进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师(护师)及时签名确认。第19页，课件共146页，创作于2023年2月书写入院记录、首次病程记录的资质要求1.入院记录：本院注册的执业医师书写完成，也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。第20页，课件共146页，创作于2023年2月（1）初步诊断：做出初步诊断的经治医师(一般为接诊医师)，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步诊断”；是否需要上级医师审签依情况而定；（2）修正诊断：做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质，注明日期，修正医师签名；（3）补充诊断：做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。注明日期，补充医师签名；（4）出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，注明日期，医师签名。第21页，课件共146页，创作于2023年2月2.首次病程记录：是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。第22页，课件共146页，创作于2023年2月3.会诊人员资质及要求：⑴由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录，三级医院中会诊医师资质一般为总住院或主治医师及以上资质。⑵如需专科会诊、病情稳定的患者，(原则上)可到专科检查。⑶急诊会诊由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，填写制式会诊申请单。应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。⑷申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。第23页，课件共146页，创作于2023年2月书写基本要求5分评估标准1单项否决刮、涂、描等不正确的修改病历病历中摹仿或替他人签名因拷贝行为导致的原则性错误缺整页病历记录造成病案不完整第24页，课件共146页，创作于2023年2月5、病历书写要求规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，既要内容详尽，记录全面，又要系统概括，重点突出，主次分明，不可繁琐无序，含糊其辞，主观臆断。第25页，课件共146页，创作于2023年2月病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。第26页，课件共146页，创作于2023年2月涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。第27页，课件共146页，创作于2023年2月涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。第28页，课件共146页，创作于2023年2月

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第29页，课件共146页，创作于2023年2月住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。一页记录或一种记录不得使用两种及以上颜色的笔书写。第30页，课件共146页，创作于2023年2月关于修改病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：

第31页，课件共146页，创作于2023年2月第32页，课件共146页，创作于2023年2月上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。第33页，课件共146页，创作于2023年2月手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。第34页，课件共146页，创作于2023年2月我院目前使用即为“计算机打印病历”，“计算机书写病历”，要求在编辑过程中随时及时进行审阅、修改，不得上交有手工修改痕迹的打印记录，尤其是病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、以及其他除普通病程记录外各种打印记录。只有上级医师有权修改打印的病程记录。第35页，课件共146页，创作于2023年2月病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。第36页，课件共146页，创作于2023年2月电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。第37页，课件共146页，创作于2023年2月病历整体要求：完整、有序、整齐、干净、规范、统一。第38页，课件共146页，创作于2023年2月书写基本要求5分评估标准2扣分：整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁，1分/项病程记录中医师或上级医师未签字，1分/项有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间，3分手迹潦草，不能辨认，1分/项未按规定使用的墨水书写，1分/项病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致，1分/项非规范化、标准化记录（如：医学用语、中英文未按规定书写等），1分/项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)第39页，课件共146页，创作于2023年2月二、病案首页

（复印项目）第40页，课件共146页，创作于2023年2月卫生部颁发的全国统一病案首页，是对患者住院情况的高度概括，是病案全部信息的集中反映，因此，应严格按照要求填写，做到准确无误、有空必填。(有另外课件)第41页，课件共146页，创作于2023年2月1、注意事项第42页，课件共146页，创作于2023年2月出生日期、身份证号必填，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。第43页，课件共146页，创作于2023年2月

职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。第44页，课件共146页，创作于2023年2月

工作单位及地址指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组。有具体职业必须填写工作单位及地址第45页，课件共146页，创作于2023年2月现住址：指患者来院前近期的常住地址。第46页，课件共146页，创作于2023年2月

户口地址按户口所在地填写。农村要写到“XX乡XX村”；城镇要写到街道、小区、楼号、单元号、门牌号。第47页，课件共146页，创作于2023年2月联系人地址：具体的现住址、户口地址。农村要写到“XX乡XX村”；城镇要写到街道、小区、楼号、单元号、门牌号。或工作单位及地址。具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组。第48页，课件共146页，创作于2023年2月

损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。第49页，课件共146页，创作于2023年2月药物过敏—重要项目，仔细填写。药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。“皮试阳性”不等同于“药物过敏”，应灵活对待注意：与入院记录既往史中药物过敏史、护理体温单过敏药物相呼应第50页，课件共146页，创作于2023年2月相关概念青霉素皮试阴性：注射皮试液20分钟后，皮丘无改变，周围不红肿。皮试阴性并不完全排除过敏反应。青霉素皮试阳性：注射皮试液20分钟后，局部出现红肿，直径大于1cm或局部红晕或伴有小水泡者为阳性过敏反应：过敏性休克、皮肤过敏反应、器官的过敏反应头孢菌素类药物同青霉素链霉素：皮试阴性的病人，注射时也可发生过敏反应破伤风抗毒素：若皮试为阳性，可用脱敏法进行注射，但在注射前要做好过敏性休克的抢救准备第51页，课件共146页，创作于2023年2月死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者应当在“□”内按实际情况填写“1”或“2”；非死亡患者应当在“□”内填写“-”。第52页，课件共146页，创作于2023年2月首页由出院时所在科室填写，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。转科病历，转科前有操作的原科室要把首页中“操作名称”及相关项目填全。(具体可以相关科室自行协商)在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写。第53页，课件共146页，创作于2023年2月切口愈合等级，按以下要求填写：第54页，课件共146页，创作于2023年2月2、病案首页10分评估标准单项否决：出院诊断未填写手术信息未填写(指手术科室并做了手术的)第55页，课件共146页，创作于2023年2月扣分：无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)，5分入院/出院诊断错误，3分手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误(如穿刺等操作)，3分入院病情填写错误，1分/项血型未填写或填写错误，2分药物过敏、病理诊断未填写或填写错误，2分出院诊断顺序错误或填写不规范出单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码，1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）第56页，课件共146页，创作于2023年2月三、出院记录

(复印项目)第57页，课件共146页，创作于2023年2月

意义住院期间诊疗情况的高度概括和总结第58页，课件共146页，创作于2023年2月1、注意事项第59页，课件共146页，创作于2023年2月第60页，课件共146页，创作于2023年2月第61页，课件共146页，创作于2023年2月每一项诊断须在诊疗经过中逐一阐述，包括诊断依据、经过、治疗第62页，课件共146页，创作于2023年2月第63页，课件共146页，创作于2023年2月第64页，课件共146页，创作于2023年2月第65页，课件共146页，创作于2023年2月主诉查体(全面概括,重点突出)有价值的辅助检查资料有意义的既往史入院情况第66页，课件共146页，创作于2023年2月患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，不一定是初步诊断。入院诊断第67页，课件共146页，创作于2023年2月诊疗经过诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要的手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程；治疗原则；重要的治疗措施；转归；对经过住院也未能确诊的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。第68页，课件共146页，创作于2023年2月出院诊断出院诊断要和病案首页的出院诊断、入院记录的出院诊断名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依次列出打“?”号。第69页，课件共146页，创作于2023年2月出院时的一般情况(与入院时一般情况、主诉，住院期间一般情况、主诉对照)出院时的查体情况(与入院时查体情况、住院期间查体情况对照)对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果(治疗后改变或未改变的结果、新的阳性结果)出院情况第70页，课件共146页，创作于2023年2月出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间。出院医嘱第71页，课件共146页，创作于2023年2月2、出院记录10分评估标准单项否决：缺出院（死亡）记录产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印第72页，课件共146页，创作于2023年2月扣分：主要诊疗过程记录内容不全，3分缺治疗效果及病情转归、随诊内容，3分出院记录中的诊断与首页的主要诊断，3分缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚，3分死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符，5分死亡记录内容有缺陷，1/项空项/漏项，1分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）第73页，课件共146页，创作于2023年2月四、住院通知单

(可能复印项目)第74页，课件共146页，创作于2023年2月注意事项用蓝黑墨水、炭素墨水填写，主要项目(姓名、性别、年龄)填写完整、准确，其他项目依情况填写，禁止涂改，如需修改，依修改要求修改。第75页，课件共146页，创作于2023年2月五、入院记录

(复印项目)第76页，课件共146页，创作于2023年2月1、注意事项第77页，课件共146页，创作于2023年2月记录完整注意入院时间、记录时间，符合逻辑不可盲目抄录住院通知单出生地、现住址须详细记录，农村具体到“村”；城镇具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。评估标准：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误，0.5分/项

一般项目第78页，课件共146页，创作于2023年2月主诉指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间或医疗保健需求；主诉：症状+部位+时间根据主诉能产生第一诊断。评估标准：主诉叙述不完整，不能导出第一诊断，3分第79页，课件共146页，创作于2023年2月主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。评估标准：主诉不够简明扼要，未突出重点，1分第80页，课件共146页，创作于2023年2月主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。第81页，课件共146页，创作于2023年2月主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹痛5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。第82页，课件共146页，创作于2023年2月现病史从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，时间顺序，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。评估标准：现病史与主诉不相符，1分现病史中发病诱因、起病时间描述不清，1分现病史中主要疾病的发展变化描述不清，1分发病后诊治情况记述不清，1分症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清，1分

第83页，课件共146页，创作于2023年2月患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。表明为客观“引用”，有可能是不正确的、不准确的、不确切的，而非记录者本人的主观结论，可以不承担后果第84页，课件共146页，创作于2023年2月全面、简练、有序第85页，课件共146页，创作于2023年2月“患者自发病以来…”包括患者的精神状态、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化(循序记录)，例如肝硬化患者发病以来有无发热、意识变化、黄疸、腹痛、腹泻、呕吐、便血等。有顺序有目的地进行系统询问，能估计并发症，并产生鉴别诊断。内容要符合实际情况。

如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。外伤患者宜写为“患者自受伤以来…。”产科孕妇宜写为“自怀孕以来…。”第86页，课件共146页，创作于2023年2月既往史按时间先后书写，注意前后呼应，避免矛盾记录，。系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌及代谢、肌肉与骨骼、神经诸系统禁止笼统记录“系统回顾无特殊”评估标准：缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)，3分/项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷，1分既往史记录不完整，1分第87页，课件共146页，创作于2023年2月个人史与入院记录首行患者基本情况相呼应三种情况：生于原籍(或具体省市县)(非宣化籍)，久居当地，于x年x月来宣化定居至今/探亲/途经宣化生于原籍(非宣化籍)，于x年x月/N年前来宣化定居至今生于宣化)(宣化籍)，久居本地第88页，课件共146页，创作于2023年2月个人史询问女性患者月经史及生育史，必问项目，尽量采集，注意询问有无病理生育史，男医师询问时如询问患者本人应有其他医护人员或患者其他家属在场，正式、严肃、技巧，提示其重要性。评估标准：个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷，1分个人史记录不完整(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)，1分第89页，课件共146页，创作于2023年2月家族史

与诊断、治疗相关。①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。②家族中有无传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。③“父母体健，非近亲结婚，无性病史”为儿科家族史专用评估标准：家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷，1分家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭，1分

第90页，课件共146页，创作于2023年2月体格检查应与首程完全一致、与护理基本一致脉率与心率相呼应注意A2、P2记录的合理性注意阳性体征的记录、粘贴专科检查与疾病相符合不遗漏辅助检查记录(支持诊断)第91页，课件共146页，创作于2023年2月入院诊断入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。初步诊断不一定等于入院诊断出院诊断不一定等于入院诊断第92页，课件共146页，创作于2023年2月入院诊断上级医师作出的初步诊断上级医师认可的初步诊断主治医师在患者入院48小时之内作出的修正诊断主任(副主任医师)在患者入院72小时之内作出的修正诊断患者入院三日内(72小时之内)通过科内或全院会诊确立的诊断----三日确诊率第93页，课件共146页，创作于2023年2月病案首页及出院记录的“出院诊断”等于最后诊断，病案首页、出院记录、入院记录的“入院诊断”不一定完全等于“出院诊断”。力求入院主要诊断与出院诊断的前三个之一相符合。第94页，课件共146页，创作于2023年2月2、入院记录20分评估标准

单项否决：缺入院记录或入院记录未在24小时内完成缺现病史或主诉缺体格检查第95页，课件共146页，创作于2023年2月扣分(详见2013版《河北省住院病历质量评估标准》)共28项分别扣0.5、1、2、3、5分不等产科入院记录简表，仅有一处诊断，仅有一处医师签字，要求有主治医及以上医师审签，以确认该诊断。第96页，课件共146页，创作于2023年2月六、病程记录

(非常规复印项目)第97页，课件共146页，创作于2023年2月基本要求1、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录。2、病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3、及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记。4、各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。5、患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。第98页，课件共146页，创作于2023年2月首次病程记录

指患者入院后由经治医师或值班医师(本院注册的执业医师)书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断(拟诊讨论)、诊疗计划、病情评估

第99页，课件共146页，创作于2023年2月首次病程记录评估标准单否项缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成首次病程记录由非本院执业医师完成第100页，课件共146页，创作于2023年2月首次病程记录评估标准扣分项首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一，5分首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷，2分/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清，3分

第101页，课件共146页，创作于2023年2月

病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。第102页，课件共146页，创作于2023年2月

初步诊断：患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断，应列出3种以上疾病第103页，课件共146页，创作于2023年2月

诊断依据：是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，即病例特点中，总结充分支持疾病诊断的有力证据，并汇总。要达到语言精练，特点鲜明。

第104页，课件共146页，创作于2023年2月

鉴别诊断：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。第105页，课件共146页，创作于2023年2月

诊断明确的疾病：鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为×××肿瘤，故此诊断明确”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。。包括：诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病，第106页，课件共146页，创作于2023年2月例：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。第107页，课件共146页，创作于2023年2月

鉴别诊断的必要性：即使确诊自信度达到100%，也要留有0.01%的余地，防止漏诊、误诊，引起意想不到的后果第108页，课件共146页，创作于2023年2月

拟诊讨论：对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。第109页，课件共146页，创作于2023年2月

诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。第110页，课件共146页，创作于2023年2月

诊疗计划包括即刻需要进行的诊疗措施，内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。第111页，课件共146页，创作于2023年2月其他记录第112页，课件共146页，创作于2023年2月上级医师查房：资料(第20页)日常病程记录：资料(第21~22页)疑难病例讨论记录：资料(第23页)交接班记录：资料(第23页)转科记录：资料(第23页)阶段小结：资料(第23页)抢救记录：资料(第23页)有创诊疗操作记录：资料(第23~24页)会诊记录：资料(第24~25页)第113页，课件共146页，创作于2023年2月术前小结：资料(第25页)术前讨论记录：资料(第25~26页)麻醉访视记录：资料(第26页)麻醉记录：资料(第26页)手术记录：资料(第26~27页手术安全核查记录、手术风险评估制度：资料(第27~28页)手术清点记录(护理内容)(略)术后首次病程记录：资料(第28页出院记录：资料(第28~29页死亡记录：资料(第29页)死亡病例讨论记录：资料(第26页)病重(病危)护理记录：资料(第29页)第114页，课件共146页，创作于2023年2月手术记录

第115页，课件共146页，创作于2023年2月术后24小时内完成一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写但应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。第116页，课件共146页，创作于2023年2月如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字的时间；(尽量不做更改)临时更换术者，应通知家属，并取得家属的谅解，最好有书面通知及家属签字；(尽量不做更改)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。(术中放疗的部位、剂量、持续时间等——本院暂无)术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。手术记录的术者应为1人，特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。(一般情况分别书写)注意事项第117页，课件共146页，创作于2023年2月术后当日病程记录

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。记录患者有别于术前情况的病程记录，应当做首次病程来写内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中诊断、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。第118页，课件共146页，创作于2023年2月术后连续3天病程记录不包括术后首次病程记录术者或上级医师查房进修医师或实习医师书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者切口、病情变化情况、手术者术后查看病人情况、化验检查结果、输血、用药改变等。第119页，课件共146页，创作于2023年2月术后转ICU的患者“术后连续3天病程记录”理论上应遵循以上要求实际上有两个责任医师，理论上应该有两套病程记录，侧重不同第120页，课件共146页，创作于2023年2月出院前一天的病程记录

第121页，课件共146页，创作于2023年2月

意义患者出院时情况的高度概括和总结。第122页，课件共146页，创作于2023年2月记录时间昨日无病程记录，今日出院----今日记录今日输完液后明日出院----今日记录第123页，课件共146页，创作于2023年2月

内容下达出院医嘱人员姓名、职称，必须是上级医师(主治医及以上资格)。患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。对患者出院后应注意事项和复诊要求的记录，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。第124页，课件共146页，创作于2023年2月病情评估入院前3天、危重患者病情发生变化、术前、术后、及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。每位患者都要求进行评估，评估人员资质为主治医师及主治以上资质人员（完成首程的医师多为住院医师和值班医师，首程中可进行相关病情评估，但入院后的上级医师查房记录中应对病情评估结果进行确认）。出院前应有病情评估的内容。第125页，课件共146页，创作于2023年2月病情评估内容：①评估患者精神状态、营养等一般情况；②患者的诊断包括并发症等内容是否正确、病情轻重、缓急评估；③患者的诊疗计划是否正确、经济安全等内容。第126页，课件共146页，创作于2023年2月非手术科室病情评估即：住院患者入院三天之内，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写。原则上要满足病情变化需求。第127页，课件共146页，创作于2023年2月手术科室病情评估凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可无手术前病情评估，但手术后三天内必须要有病情评估。第128页，课件共146页，创作于2023年2月病情评估采取经治医师以病程记录的形式书写。不建议采取单页打印形式，也不需要患方签字。如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书。第129页，课件共146页，创作于2023年2月其它要求患者入院24小时内转科，由首诊科室(转出科)完成“入院记录”、“首次病程记录”、“转出记录(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间)”，接收科室写转入(接收)记录。因有时间限制(如记录完成时间,会诊到场时间等)，故各种记录“记录时间”应具体到分钟。连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。第130页，课件