持续肾脏替代治疗

持续肾脏替代治疗第1页，课件共43页，创作于2023年2月定义：CRRT:是指任何一种在旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT=Continuous连续性Renal肾功能

Replacement替代Therapy治疗第2页，课件共43页，创作于2023年2月Nomenclature（CRRT常用的治疗模式）CAVH连续性动静脉血液滤过CVVH连续性静脉静脉血液滤过AVSCUF动静脉缓慢连续性超滤VVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤CAVHD连续性动静脉血液透析CVVHD连续性静脉静脉血液透析CAVHDF连续性动静脉血液透析滤过CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过CHFD连续性高通量透析HVHF高容量血液滤过第3页，课件共43页，创作于2023年2月CBP的命名上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容

第4页，课件共43页，创作于2023年2月CBP的命名2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO）

，分子吸附循环系统（MARS），连续血浆分离吸附（CPFA）但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础第5页，课件共43页，创作于2023年2月CBP的作用机制弥散对流吸附500Da5000Da50000Da第6页，课件共43页，创作于2023年2月弥散Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第7页，课件共43页，创作于2023年2月对流Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中第8页，课件共43页，创作于2023年2月吸附Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗第9页，课件共43页，创作于2023年2月血液滤器结构第10页，课件共43页，创作于2023年2月血液滤过：

是血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。第11页，课件共43页，创作于2023年2月置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！！第12页，课件共43页，创作于2023年2月CBP的特点血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持第13页，课件共43页，创作于2023年2月CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第14页，课件共43页，创作于2023年2月CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第15页，课件共43页，创作于2023年2月CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第16页，课件共43页，创作于2023年2月CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换第17页，课件共43页，创作于2023年2月CBP的适应症肾脏疾病非肾脏疾病第18页，课件共43页，创作于2023年2月非肾脏疾病SIRS(全身炎症反应综合征)MODS(多器官功能障碍综合症)ARDS(急性呼吸窘迫综合征)挤压综合征乳酸酸中毒SAP(重症急性胰腺炎)慢性心力衰竭肝功能不全中毒风湿免疫性疾病第19页，课件共43页，创作于2023年2月肾脏疾病急性肾衰慢性肾衰维持性血液透析少尿患者需要大量补液慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱第20页，课件共43页，创作于2023年2月注意事项CBP作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达到有效血药浓度。CBP治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少。第21页，课件共43页，创作于2023年2月CBP的血管通路

CBP血管通路主要有三类

中心静脉置管

动静脉直接穿刺

动静脉外瘘（或内瘘）

中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路第22页，课件共43页，创作于2023年2月CBP时血流量

血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200m1/min左右。血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量。第23页，课件共43页，创作于2023年2月前稀释法优缺点优点1可确保滤液流量2可清除红细胞或蛋白结合溶质3抗凝剂使用量小缺点：1清除效率不佳；2需要滤液量多；3需要补液量大；第24页，课件共43页，创作于2023年2月后稀释法优缺点优点：1清除效率高2滤液量少也可达到清除要求3补液量少也可满足临床要求缺点：1血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制；2不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。

第25页，课件共43页，创作于2023年2月CBP压力监测PAPBEPVPDPFDTMP第26页，课件共43页，创作于2023年2月PA动脉压为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足，负值增大一般动静脉瘘时，会出现正值通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题第27页，课件共43页，创作于2023年2月PBE滤器前压为体外循环压力最高处血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关压力值升高可能血流量增加滤器凝血或者空心纤维堵塞回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂超过报警界限，需要人为处理，降低压力

第28页，课件共43页，创作于2023年2月PV静脉压为血液流回体内的压力通常为正值主要反应静脉入口通畅与否出现负值血流量过小滤器位置高于心脏水平很多患者中心经脉压很低基本通过增加血流量可以改善第29页，课件共43页，创作于2023年2月PD废液压分为两个部分一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值二是超滤液泵产生，负值出现大的负值滤器凝血严重超滤率过大

第30页，课件共43页，创作于2023年2月PFD滤器压力降PBE－PV为计算值压力高低与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加，PFD增加血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血情况

第31页，课件共43页，创作于2023年2月TMP跨膜压计算值，[（PBE＋PV）/2]-PD主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压＋超滤液泵的抽吸作用TMP过大滤器凝血超滤率过大，超过了滤器的性能第32页，课件共43页，创作于2023年2月技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失第33页，课件共43页，创作于2023年2月临床并发症

血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量出血：血液通路建立与拔除；抗凝。第34页，课件共43页，创作于2023年2月抗凝剂选择1、普通肝素2、低分子肝素3、局部肝素抗凝4、局部枸櫞酸抗凝5、前列腺素第35页，课件共43页，创作于2023年2月护理方面病人应住单间，专人护理持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定的情况。确保体液及电解质平衡：确保血液管路系统通畅：维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人出入量。维持穿刺导管的完整性：预防病人体温过低：给予病人及其家属心理上支持；及早处理潜在的并发症：第36页，课件共43页，创作于2023年2月1、CRRT机开机后进行自检2、自检后，安装管路、滤器及各监测传感器3、预冲血液滤过器、管路（0.9%NS2000ml+肝素钠100mg），排净滤器及管路中空气，滤器中空纤维膜充分肝素化4、根据治疗需要，设定血流量、置换液量、除水量、肝素量、透析液量等数值5、配置置换液6、进行药物调整（前置换、后置换）7、建立血管通路8、引血9、监测CRRT机操作程序第37页，课件共43页，创作于2023年2月第38页，课件共43页，创作于2023年2月血泵补液泵静脉壶滤器动脉端静脉端排液泵动脉壶静脉压模式与参数设定动脉压滤前压空气捕捉器第39页，课件共43页，创作于2023年2月第40页，课件共43页，创作于2023年2月第41页，课件共43页，创作于2023年2月

常规肝素化抗凝法

适用于无出血倾向的患者，CBP开始前以肝素盐水(12500IU／2L),预冲滤器及管路，闭路循环15～30分钟；治疗开始前给予首剂肝素0.3～0.5mg／kg1次推注；维持给药肝素500～2000IU／h(4～16mg／h)，使ACT较基础值延长80％左右。第42页，课件共43页，创作于2023年2月1.尽量选用前稀释对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释,这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例2.不要敲滤器防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉壶凝血堵塞。3.静脉壶的液面调到约80%

减少血液和空气的接触。4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2