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行政上诉委托书委托人基本信息委托人姓名：（填写真实姓名）身份证号码：（填写真实身份证号码）联系方式：（填写联系方式）委托律师基本信息委托律师姓名：（填写律师真实姓名）执业证号：（填写律师执业证号）联系方式：（填写律师联系方式）上诉事项本委托人对下列行政行为（或决定、处罚）不服，依法上诉，请贵机关依法受理：行政行为（或决定、处罚）内容：行政机关名称：作出行政行为（或决定、处罚）的日期：作出行政行为（或决定、处罚）的文号：上诉的理由和事实（在此填写本委托人认为行政行为（或决定、处罚）存在的瑕疵、违法性等方面的情况，并提供证据材料。）委托事项范围及权限本人授权委托律师代为处理上述行政上诉案件，并依法代表本人签署诉状、进行庭审活动。委托代理人的权利和义务代理人有权收取本人托付的委托代理费，需要在收到上诉结果后向本人提供反馈和发票等相关材料。代理人应当根据本人的委托，维护本人的权益，完成全部委托事项，不得擅自变更委托或者超越代理权限行事。代理人应当认真履行职责，不得泄露客户的隐私，并对客户之间的资料保密。委托代理人的收费标准对于本次委托，委托代理人将按照以下收费标准受理回执。委托代理人代理本人处理一件行政上诉案件的费用为（填写具体金额）元。如客观情况超过本标准，代理人在事先告知委托人后可向委托人收取适当费用。大幅调整律师费用时应及时与委托方协商，协商不成的，应按委托方书面通知中所包含的收费标准执行。委托代理人的联系方式委托代理人姓名：律所名

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